LAPORAN SGD

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN ACQUARED

IMMUNODEFISIENCY SYNDROM (AIDS)

Disusun Oleh:

1. Ayu Rachmawati N. ( G2A011013 ) 6. Faisal Immanudin (G2A011020)

2. Betaria Sholeha ( G2A011014 ) 7. Fendi sulistyo (G2A011021)

3. Eka listiana ( G2A011015 ) 8. Fetty indriani (G2A011022)

4. Equeentaha Noor S. ( G2A011017 ) 9. Hanif kurnia S (G2A011023)

5. Faizal Ghofarudin ( G2A011019 ) 10. Herda Ari C (G2A011024)

PROGRAM STUDY S1 KEPERAWATAN

ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2012 – 2013

KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat rahmat

dan hidayah-Nyalah sehingga “ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

AIDS”, kami dapat terselesaikan.

Kami mengucapkan terima kasih kepada kedua orang tua kami yang telah

mendoakan kami dan dosen pembimbing yang telah membimbing kami dalam

penyelesaian asuhan keperawatan kami ini.Tak lupa juga kami ucapkan terima

kasih kepada teman teman kami yang telah memberikan waktu,fikiran,dan

partisipasinya dalam pembuatan asuhan keperawatan ini.

Kami sadar,makalah kami jauh dari kesenpurnaan karena kami hanyalah manusia

biasa yang tak luput dari kesalahan maka dari itu kami meminta kritik dan saran

dari para pembaca,guna kesempurnaan makalah kami selanjutnya

PEMBAHASAN

A. DEFINISI

Virus HIV

HIV adalah singkatan dari Human Immunodeficiency Virus yang dapat

menyebabkan AIDS dengan cara menyerang sel darah putih yang bernama sel

CD4 sehingga dapat merusak sistem kekebalan tubuh manusia yang pada akhirnya

tidak dapat bertahan dari gangguan penyakit walaupun yang sangat ringan

sekalipun.

Penyakit AIDS

AIDS adalah singkatan dari Acquired Immune Deficiency Syndrome yang

merupakan dampak atau efek dari perkembang biakan virus hiv dalam tubuh

makhluk hidup. Virus HIV membutuhkan waktu untuk menyebabkan sindrom

AIDS yang mematikan dan sangat berbahaya. Penyakit AIDS disebabkan oleh

melemah atau menghilangnya sistem kekebalan tubuh yang tadinya dimiliki

karena sel CD4 pada sel darah putih yang banyak dirusak oleh Virus HIV.

B. Pengaruh  HIV terhadap  sistem imun ( disfungsi imun )

HIV terutama menginfeksi limfosit CD4 atau T helper (Th), sehingga dari

waktu ke waktu jumlahnya akan menurun, demikian juga fungsinya akan semakin

menurun. Th mempunyai peranan sentral dalam mengatur sistem imunitas tubuh.

Bila teraktivasi oleh antigen, Th akan merangsang baik  respon imun seluler

maupun  respon imun humoral, sehingga seluruh sistem imun akan terpengaruh.

Namun yang terutama sekali mengalami kerusakan adalah sistem imun seluler.

Jadi akibat HIV akan terjadi gangguan jumlah maupun fungsi Th yang

menyebabkan hampir keseluruhan respon imunitas tubuh tidak berlangsung

normal.

 

 1. Abnormalitas pada Imunitas seluler

Untuk mengatasi organisme intra seluler seperti  parasit, jamur  dan

bakteri intraseluler yang paling diperlukan adalah respon imunitas seluler yang

disebut Cell Mediated Immunity (CMI). Fungsi ini dilakukan oleh sel makrofag

dan CTLs (cytotoxic T Lymphocyte atau TC), yang teraktivasi oleh sitokin yang

dilepaskan oleh limfosit CD4. Demikian juga sel NK (Natural Killer),  yang

berfungsi membunuh sel yang terinfeksi virus atau sel ganas secara direk non

spesifik, disamping  secara spesifik membunuh sel yang di bungkus oleh antibody

melalui mekanismeantibody dependent cell mediated cytotoxicity (ADCC). 8,22-

24  Mekanisme ini tidak berjalan seperti biasa akibat HIV. 

Sel Th : Jumlah dan fungsinya akan menurun. Pada umumnya penyakit

indikator AIDS tidak terjadi sebelum jumlah CD4 mencapai 200/uL bahkan

sebagian besar setelah CD4 mencapai 100/uL.

Makrofag : Fungsi fagositosis dan kemotaksisnya menurun, termasuk juga

kemampuannya menghancurkan organisme intra seluler, misalnya kandida

albikans dan toksoplasma gondii.

Sel Tc : Kemampuan sel T sitotoksik  untuk menghancurkan sel yang

terinfeksi virus menurun, terutama pada infeksi stadium lanjut, sehingga terjadi

reaktivasi virus yang tadinya laten, seperti herpes zoster dan retinitis sitomegalo.

Demikian juga sering terjadi differensiasi sel  ke arah keganasan atau malignansi.

Sel NK : Kemampuan sel NK untuk menghancurkan secara langsung antigen

asing dan sel yang terinfeksi virus  juga menurun. Belum diketahui dengan jelas

apa penyebabnya, diperkirakan kemungkinan karena kurangnya IL-2 atau efek

langsung HIV.

 

2. Abnormalitas pada imunitas humoral

Imunitas humoral adalah imunitas dengan pembentukan antibodi  oleh  sel

plasma yang berasal dari limfosit B, sebagai akibat sitokin yang dilepaskan oleh

limfosit CD4 yang teraktivasi. Sitokin IL-2, BCGF (B cell growth factors) dan

BCDF (B cell differentiation factors) akan merangsang limfosit B tumbuh dan

berdifferensiasi menjadi sel Plasma. Dengan adanya antibody diharapkan  akan

meningkatkan daya fagositosis dan daya bunuh sel makrofag dan neutrofil melalui

proses opsonisasi .21-23

HIV menyebabkan terjadi stimulasi limfosit B secara poliklonal dan  non-

spesifik, sehingga terjadi hipergammaglobulinaemia terutama IgA dan IgG.

Disamping memproduksi  lebih banyak immunoglobulin,  limfosit B pada odha

(orang dengan infeksi HIV/AIDS) tidak  memberi respon yang tepat.1-3,8, Terjadi

perubahan dari pembentukan antibodi IgM  ke antibodi IgA dan IgG.  Infeksi

bakteri dan parasit intrasel menjadi masalah berat karena respons yang tidak tepat,

misalnya reaktivasi Toxoplasma gondii atau CMV tidak direspons dengan

pembentukan immunoglobulin M (IgM).  Respons antibodi pasca vaksinasi

dengan antigen protein atau polisaccharide sangat lemah, misalnya vaksinasi

Hepatitis B, Influenza, pneumokokus, dll. Fungsi neutrofil  juga  terganggu,

karena itu sering terjadi infeksi oleh stafilokokus aureus yang menyebabkan

infeksi kulit dan pneumonia. Apalagi pemakaian obat antiretrovirus (ARV) seperti

zidovudine atau anti virus sitomegalo yaitu ganciclovir dapat menimbulkan

terjadinya neutropenia.

Banyak yang belum diketahui tentang antibodi terhadap HIV. Apakah 

antibodi bisa mencegah meluasnya infeksi HIV didalam tubuh, atau paling tidak

berperan untuk menetralkan HIV. Produksi antibodi terutama neutralizing

antibodi  kasus AIDS stadium lanjut (dimana limfosit CD4 <  200/uL) bila

dibandingkan dengan orang tanpa HIV, ternyata sangat  berbeda. Sedangkan pada

stadium sebelumnya  dimana sel Th masih diatas 200-500/ uL, produksi anitibodi

tidak begitu berbeda.  Antibodi spesifik terutama  neutralizing antibody baru

mulai muncul pada minggu kedua atau ketiga, bahkan bisa mundur beberapa

bulan setelah infeksi.

B. ETIOLOGI

1.Human immunodefisiensi virus (HIV).

2.Virus RNA.

3.RNAREVERSE TRANS-DNA

Penyebab adalah golongan virus retro yang disebut human immunodeficiency

virus (HIV)

C. FASE-FASE INFEKSI

Orang yang terinfeksi HIV tidak selalu menunjukkan tanda-tanda jatuh sakit dan

sering kali menunjukkan tanda-tanda dengan penyakit lain. Tetapi HIV/AIDS

punya fase/tahap dengan tanda-tanda yang spesifik.

Fase I (tahap infeksi akut)

Virus masuk ke dalam tubuh, timbul gajala ringan seperti flu. Penderita nampak

sehat namun telah mampu menularkan virus ke orang lain.

Fase II ( tahap asimptomatik = tanpa gejala )

Terbentuk antibody dalam waktu 6 minggu–1tahun (rata-rata 2-3 bulan). Hasil tes

telah menunjukkan hasil positif.

Fase III (tahap PGL / Persistent Generalized Limphadenopathy)

Terjadi dalam waktu 1-5 tahun dan terjadi pembesaran kelenjar getah bening.

Fase IV/AIDS

Muncul gejala konstitusional menahun, seperti lesu, demam, diare, penurunan

berat badan, berkeringat pada malam hari. infeksi mulut, kelainan saraf (bingung,

koma, bingung), infeksi (paru, selaput otak, usus), kanker (kulit. Jaringan ikat).

D. MANIFESTASI KLINIS

a. Manifestasi klinis AIDS menyebar luas dan pada dasarnya mengenai setiap

sistem organ.

b. Pneumonia disebabkan oleh protozoa pneumocystis carini (paling sering

ditemukan pada AIDS) sangat jarang mempengaruhi orang sehat. Gejala: sesak

nafas, batuk-batuk, nyeri dada, demam - tidak teratasi dapat gagal nafas

(hipoksemia berat, sianosis, takipnea dan perubahan status mental).

c. Gagal nafas dapat terjadi 2 – 3 hari

d. TBC menyebabkan Nafsu makan menurun, mual, muntah

e. Diare merupakan masalah pada klien AIDS → 50% - 90%

f. Kandidiasis oral - infeksi jamur

g. Bercak putih dalam rongga mulut → tidak diobati dapat ke esophagus dan

lambung.

h. Wasthing syndrome →penurunan BB/ kaheksia (malnutrisi akibat penyakit

kronis, diare, anoreksia, amlabsorbsi gastrointestinal)

i. Kanker : klien AIDS insiden lebih tinggi →mungkin adanya stimulasi HIV

terhadap sel-2 kanker yang sedang tumbuh atau berkaitan dengan defesiensi

kekebalan → mengubah sel yang rentang menjadi sel maligna.

j. Sarcoma kaposis →kelainan maligna berhubungan dengan HIV (paling sering

ditemukan) →penyakit yang melibatkan endotel pembuluh darah dan linfe.

Secara khas ditemukan sebagai lesi pada kulit sebagian tungkai terutama pada

pria. Ini berjalan lambat dan sudah diobati. Lokasi dan ukuran lesi dapat

menyebabkan statis aliranvena, limfedema serta rasa nyeri. Lesi ulserasi akan

merusak intergritas kulit dan meningkatkan ketidak nyamanan serta kerentanan

terhadap infeksi.

k. Diperkirakan 80 % klien AIDS mengalami kalianan neurologis →gangguan

pada saraf pusat, perifer dan otonom. Respon umum pd sistem saraf pusat

mencakup inflamasi, atropi, demielinisasi, degenerasi dan nekrosis.

l. Herpes zoster → pembentukan vesikel yang nyeri pada kulit.

m.Dermatitis seboroik→ ruam yang difus, bersisik yang mengenai kulit kepala

dan wajah.

n. Pada wanita: kandidiasis vagina → dapat merupakan tanda pertama yang

menunjukkan HIV pada wanita.

E. PENATALAKSANAAN

a) Belum ada penyembuhan bagi AIDS, sehingga pencegahan infeksi HIV perlu

dilakukan. Pencegahan berarti tdk kontak dgn cairan tubuh yang tercemar

HIV.

b) Pengobatan pd infeksi umum

c) Penatalaksanaan diare

d) Penatalaksanaan nutrisi yang adekuat

e) Penanganan keganasan

f) Terapi antiretrovirus

g) Terapi alternative : terapi spiritual, terapi nutrisi, terapi obat tradisional, terapi

tenaga fisik dan akupungtur, yoga, terapi massage, terapi sentuhan. .

h) Penatalaksanaan untuk mencegah terpajannya Human Immunodeficiency

Virus (HIV), bisa dilakukan dengan :

i) Melakukan abstinensi seks / melakukan hubungan kelamin dengan pasangan

yang tidak terinfeksi.

j) Memeriksa adanya virus paling lambat 6 bulan setelah hubungan seks terakhir

yang tidak terlindungi.

k) Menggunakan pelindung jika berhubungan dengan orang yang tidak jelas

status Human Immunodeficiency Virus (HIV) nya.

l) Tidak bertukar jarum suntik,jarum tato, dan sebagainya.

m) Mencegah infeksi kejanin / bayi baru lahir.

Apabila terinfeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV), maka terapinya yaitu :

Pengendalian Infeksi Opurtunistik.

Bertujuan menghilangkan,mengendalikan, dan pemulihan infeksi

opurtunistik,nasokomial, atau sepsis. Tidakan pengendalian infeksi yang aman

untuk mencegah kontaminasi bakteri dan komplikasi penyebab sepsis harus

dipertahankan bagi pasien dilingkungan perawatan kritis.

Terapi AZT (Azidotimidin)

Disetujui FDA (1987) untuk penggunaan obat antiviral AZT yang efektif

terhadap AIDS, obat ini menghambat replikasi antiviral Human

Immunodeficiency Virus (HIV) dengan menghambat enzim pembalik traskriptase.

AZT tersedia untuk pasien AIDS yang jumlah sel T4 nya <>3 . Sekarang, AZT

tersedia untuk pasien dengan Human Immunodeficiency Virus (HIV) positif

asimptomatik dan sel T4 > 500 mm3

Terapi Antiviral Baru

Beberapa antiviral baru yang meningkatkan aktivitas system imun dengan

menghambat replikasi virus / memutuskan rantai reproduksi virus pada prosesnya.

Obat-obat ini adalah – Didanosine

a. Ribavirin

b. Diedoxycytidine

c. Recombinant CD 4 dapat larut

Vaksin dan Rekonstruksi Virus

Upaya rekonstruksi imun dan vaksin dengan agen tersebut seperti

interferon, maka perawat unit khusus perawatan kritis dapat menggunakan

keahlian dibidang proses keperawatan dan penelitian untuk menunjang

pemahaman dan keberhasilan terapi AIDS.

Pendidikan untuk menghindari alcohol dan obat terlarang, makan-

makanan sehat,hindari stress,gizi yang kurang,alcohol dan obat-obatan yang

mengganggu fungsi imun.

Menghindari infeksi lain, karena infeksi itu dapat mengaktifkan sel T dan

mempercepat reflikasi Human Immunodeficiency Virus (HIV).

F. TES DIAGNOSTIK

Pemeriksaa yang diakukan diantaranya :

1. Tes laboratorium

2. Tes ELISA ( Enzym Linked Immunosorbent Assay ) untuk

mengidentifikasi antibody yang secara spesifik ditujukan pada virus HIV.

3. Tes Wastern Blot Assay untuk memastikan seropositivitas sepert yang

teridentifikasi lewat prosedur ELISA

4. Tes IFA ( Indirect immunofluorescence Assay ) untuk memastikan

seropositivitas tes yang menggantikan tes Wastern Blot

5. Tes RIPA ( Radio Immuno Precipitation Assay ) lebih mendeteksi protein

HIV ketimbang antibody

G. TINDAKAN KEWASPADAAN / UNIVERSAL PRECAUTION

1. Perhatikan benda-benda tajam yang berpotensi menularkan penyakit dan

menangani benda tersebut dengan sangat hati-hati untuk mencegah cidera

yang tidak disengaja

2. Tempatkan spuit dan jarum disposable, skapel dan benda tajam lainnya

yang sudah tidak terpakai dalam wadah anti tembus yang diletakkan

didekat tempat benda tadi digunakan. jarum suntik yang sudah dipakai

harus ditutup kembali, dibengokkan, dipatahkan dan dilepas dari spuit

yang dipakai

3. Kenakan alat pelindung untuk mencegah agar tidak terkena darah, cairan

lain yang termasuk dalam aplikasi tindakan penjagaan yang universal.

Tipe alat pelindung harus sesuai dengan prosedur yang akan dilakukan dan

tipe pajanan yang diantisipasi

4. Basuh dengan segera dan seksama kedua belah tangan serta permukaan

kulit lainnya yang terkontaminasi darah, cairan tubuh yang mengandung

darah dan cairan lain yang termasuk dalam aplikasi tindakan penjagaan

yang universal

5. Sedapat mungkin meminimalkan kebutuhan untuk melakukan resusitasi

mulut ke mulut dengan cara menyediakan alat resusitasi yang dilengkapi

bagian mulut, kantong ( bag ) resusitasi atau alat ventilasi lainnya sehingga

bisa segera digunakan ditempat dimana kebutuhab resusitasi dapat

diramalkan

6. Pada saat hamil, laksanakan dan pertahankan tindakan penjagaan yang

cermat dan benar. Petugas kesehatan yang hamil tidak terbukti berisiko

lebih besar untuk terjangkit HIV dibandingkan wanita yang tidak hamil.

Namun demikian, jika seseorang petugas kesehatan yang hamil tertular

infeksi HIV, maka bayi yang dikandungnya akan menghadapi risiko yang

meningkat untuk terkena infeksi tersebut sebagai akibat dari penularan

perinatal

7. Dilingkungan rumah, buang dan siramlah darah serta cairan tubuh

kedalam kloet

8. Bungkus barang-barang yang terkontaminasi yang tidak dapat dibuang

kedalam kloset dengan menggunakan kantong plastik dan kemudian

masukkan kantong tersebut kedalam kantong kedua sebelum dibuang

ditempat sampah menurut peraturan daerah setempat bagi pembuangan

limbah padat

9. Bersihkan setiap ceceran darah atau cairan tubuh lainnya dengan sabun

dan air atau dengan larutan detergen, larutan sodium, hipoklorit yang baru

dalam konsentrasi pengencer 1: 10 merupakan desinfektan yang efektif.

Orang yang membersihkan ceceran tersebut harus menggunakan sarung

tangan pelindung

H. ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN

1) Aktifitas /istirahat :

Mudah lelah, berkurangnya tolerangsi terhdp aktifitas, kelelahan yang

progresif

Kelemahan otot, menurunnya massa otot, respon fisiologi terhdp aktifitas

2) Sirkulasi

Proses penyembuhan lika yang lambat, perdarahan lama bila cedera

takikardia, perubahan tekanan darah postural, volume nadi periver menurun,

pengisian kapiler memanjang

3) Integritas ego

Faktor stress yang berhubungan dgn kehilangan: dukungan keluarga,

hubungan dgn org lain, pengahsilan dan gaya hidup tertentu

Menguatirkan penampilan: alopesia, lesi , cacat, menurunnya berat badan

Merasa tdk berdaya, putus asa, rsa bersalah, kehilangan control diri, dan

depresi

Mengingkari, cemas, depresi, takut, menarik diri, marah, menangis, kontak

mata kurang

4) Eliminasi.

Diare, nyeri pinggul, rasa terbakar saat berkemih

Feces encer disertai mucus atau darah

Nyeri tekan abdominal, lesi pada rectal, perubahan dalam jumlah warna urin.

5) Makanan/cairan :

Tidak ada nafsu makan, mual, muntah

Penurunan BB yang cepat

Bising usus yang hiperaktif

Turgor kulit jelek, lesi pada rongga mulut, adanya selaput putih/perubahan

warna mucosa mulut

Adanya gigi yang tanggal. Edema

6) Hygiene

Tidak dapat menyelesaikan ADL, memepeliahtkan penampilan yang tdk rapi.

7) Neurosensorik

Pusing,sakit kepala.

Perubahan status mental, kerusakan mental, kerusakan sensasi

Kelemahanotot, tremor, penurunan visus.

Bebal,kesemutan pada ekstrimitas.

Gayaberjalan ataksia.

8) Nyeri/kenyamanan

Nyeri umum/local, sakit, rasaterbakar pada kaki.

Sakit kepala, nyeri dada pleuritis.

Pembengkakan pada sendi, nyeri kelenjar, nyeri tekan, penurunan ROM,

pincang.

9) Pernapasan

Terjadi ISPA, napas pendek yang progresif, batuk produktif/non,

sesak pada dada, takipnou, bunyi napas tambahan, sputum kuning.

10) Keamanan

Riwayat jatuh, terbakar, pingsan, lauka lambat proses penyembuhan

Demam berulang

11) Seksualitas

Riwayat perilaku seksual resiko tinggi, penurunan libido, penggunaan kondom

yang tdk konsisten, lesi pd genitalia, keputihan.

12) Interaksi social

Isolasi, kesepian,, perubahan interaksi keluarga, aktifitas yang tdk terorganisir

2. PEMERIKSAAN FISIK INFEKSI HIV

Pemeriksaan fisik HIV oleh dokter dilakukan untuk mengetahui kondisi kesehatan

anda saat ini meliputi :

a. Suhu

Demam umum pada orang yang terinfeksi HIV, bahkan bila tidak ada

gejala lain. Demam kadang – kadang bisa menjadi anda dari jenis penyakit

infeksi terntu atau kanker yang lebih umum pada orang yang memiliki

system kekebalan tubuh lemah.

b. Berat Badan

Pemeriksaan berat badan dilakukan pada setiap kunujngan kehilangan

10% atau lebih dari berat badan dapat di mungkinkan akibat dari sindrom

wasting, yang merupaka salah satu tanda dari AIDS

c. Mata

Cytomegalovirus (CMV) retinitis adalah komplikasi umum AIDS. Hal ini terjadi

lebih sering pada orang yang memiliki CD4 jumlah kurang dari 100 sel per

mikroliter (MCL). Termasuk gejala floaters, penglihatan kabur, atau

kehilangan penglihatan. Jika terdapat gejala retinitis CMV, diharuskan

memeriksakan diri ke dokter mata sesegera mungkin. Beberapa dokter

menyarankan kunjungan dokter mata setiap 3 sampai 6 bulan jika jumlah

CD4 anda kurang dari 100 sel per mikroliter (MCL).

d. Perut

Pemeriksaan abdomen mungkin menunjukkan hati yang membesar 

(hepatomegali) atau pembesaran limpa (splenomegali). Kondisi ini dapat

disebabkan oleh infeksi baru atau mungkin menunjukkan kanker.

Dokter akan melakukan pemeriksaan perut pada kunjungan setiap atau jika Anda

mengalami gejala-gejala seperti nyeri di kanan atas atau bagian kiri atas

perut Anda.

e. Ginekologi terinfeksi.

Perempuan yang HIV-memiliki lebihservikskelainan sel daripadawanita

yang tidak memiliki HIV. Perubahan ini sel dapat dideteksi dengantes Pap.

Anda harus memiliki dua tes Pap selama tahun pertama setelahanda telah

didiagnosa dengan HIV. Jika kedua pemeriksaan Pap Smear hasilnya

normal, Anda harus melakukan tes Pap sekali setahun.

Andamungkin harus memiliki tes Pap lebih sering jika Anda pernah

memilikihasil tes abnormal.Pemeriksaan fisik secara menyeluruh akan

memberikan informasi tentangkeadaan kesehatan Anda saat ini. Pada

Pemeriksaan selanjutnya dokter akanmenggunakan informasi ini untuk melihat

apakah status kesehatan Andaberubah.

3. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko terjadinya infeksi b/d depresi system imun, aktifitasyang tidak

terorganisir

2. Defisit volume cairan tubuh b/d diare berat, status hipermetabolik.

3. Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d hambatan asupan makanan (muntah/mual),

gangguan intestinal, hipermetabolik.

4. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan ekspansi paru, melemahnya otot

pernafasan.

4. INTERVENSI

Dx 1: Resiko terjadinya infeksi b/d depresi system imun, aktifitasyang tidak

terorganisir

Tujuan :

Klien akan menunjukkan tanpa adanya tanda-tanda infeksi (tidak ada demam,

sekresi tidak purulent)

Tindakan :

1. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien

Rasionl : Resiko cros infeksi dpt melalui prosedur yang dilakukan

2. Ciptakan lingkungan yang bersih dan ventilasi yang cukup

Rasional : Lingkungan yang kotor akan mneingkatkan pertumbuhan kuman

pathogen

3. Informasikan perlunya tindakan isolasi

Rasional : Penurunan daya tahan tubuh memudahkan berkembangbiaknya kuman

pathogen. Tindakan isolasi sebagai upaya menjauhkan dari kontak langsung dgn

kuman pathogen

4. Kaji tanda-tanda vital termasuk suhu badan.

Rasional : Peningkatan suhu badan menunjukkan adanya infeksi sekunder.

5. Bersihkan kuku setiap hari

Rasional : Luka akibat garukan memudahkan timbul infeksi luka

6. Perhatikan adanya tanda-tanda adanya inflamasi

Rasional : Panas kemerahan pembengkakan merupakan tanda adanya infeksi

7. Awasi penggunaan jarum suntik dan mata pisau secara ketat dengan

menggunakan wadah tersendiri.

Rasional : Tindakan prosuder dapat menyebabkan perlukaan pada permukaan

kulit.

Dx 2 : Defisit volume cairan tubuh b/d diare berat, status hipermetabolik.

Tujuan : Klien akan mempertahankan tingkat hidrasi yang adekuat

Tindakan :

1. Pantau tanda-tanda vital termasuk CVP bila terpasang.

Rasional : denyut nadi/HR meningkat, suhu tubuh menurun, TD menurun

menunjukkan adanya dehidrasi.

2. Catat peningkatan suhu dan lamanya, berikan kmpres hangat, pertahankan

pakaian tetap kering, kenyamanan suhu lingkungan.

Rasional : Suhu badan meningkat menunjukkan adanya hipermetabolisme.

3. Kaji turgor kulit, membrane mukosa dan rasa haus.

Rasional : Indikator tanda-tanda dehidrasi.

4. Timbang BB setiap hari

Rasional : penurunan BB menunjukkan pengurangan volume cairan tubuh.

5. Catat pemasukan cairan mll oral sedikitnya 2500 ml/hr.

Rasional : Mempertahankan keseimbangan, mengurangi rasa haus dan

melembabkan membrane mucosa.

6. Berikan makanan yang mudah dicerna dan tidak merangsang

Rasional : Peningkatan peristaltic menyebabkan penyerapan cairan pada dinding

usus akan kurang.

Dx 3. Nutrisi kurang dari kebutuhan b/d hambatan asupan makanan

(muntah/mual), gangguan intestinal, hipermetabolik.

Tujuan: klien akan menunjukkan peningkatan BB ideal.

Tindakan:

1. Kaji kemampuan mengunyah, merasakan dan menelan.

Rasional : Lesi pada mulut, esophagus dpt menyebabkan disfagia

2. Auskultasi bising usus

Rasional : Hipermetabolisme saluran gastrointestinal akan menurunkan tingkat

penyerapan usus.

3. Timbang BB setiap hari

Rasional : BB sebagai indicator kebutuhan nutrisi yang adekuat

Dx. 4. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan ekspansi paru, melemahnya otot

pernafasan.

Tujuan: klien akan mmempertahankan pola nafas yang efektif

Tindakan:

1. auskultasi bunyi nafas tambahan

rasional : bunyi nafas tambahan menunjukkan adanya infeksi jalan nafas /

peningkatan sekresi.

2. catat kemungkinan adanya sianosis, perubahan frekwensi nafas dan

penggunaan otot asesoris.

DAFTAR PUSTAKA

Bruner, Suddarth.2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Volume 3.

Jakarta : EGC

Corwin J Elizabeth. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Edisi 3. Jakarta : EGC