Sheila SOL

download Sheila SOL

of 14

Transcript of Sheila SOL

  • 7/25/2019 Sheila SOL

    1/14

    SOL-Tuberkuloma Sheila Jessica 406147023

    Laporan Kasus

    Kepaniteraan klinik lmu !en"akit Sara#

    $umah Sakit %mum S&a'ana Ku'us

    I. IDENTITAS PASIEN

    (ama ) Tn* +,

    %mur ) 2 tahun

    Jenis kelamin ) pria

    Status ) belum menikah

    !eker.aan ) buruh

    ,lamat ) !asuran Ki'ul $T 2 $/ 3

    ,ama ) slam

    (o*+ ) 72031iantar oleh ) Keluara

    ira&at 'i ruan ) empaka 2

    Tanal masuk ) 1-1-2016

    DAFTAR MASALAH

    (o +asalah akti# Tanal +asalah pasi#

    1

    2

    3

    ephalia

    5emiparesis 'etra

    isatria

    20-1-2016

    II. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

    ,lloanamnesa autoanamnesa 'ilakukan pa'a tanal 20-1-2016 pukul 06*30

    /8

    1. Keluhan utama ) Sakit kepala

    2* $i&a"at pen"akit sekaran )

    - Lokasi ) sakit pa'a baian 'ahi hina belakan kepala

    -Onset ) se.aktia hari lalu ps meneluh sakit kepala9 semakin

    lama semakin bertambah berat

    - Kualitas ) ps membutuhkan bantuan oran lain 'alam

    melaksanakan ,Ln"a*

    - Kuantitas ) sakit kepala 'irasakan terus menerus se.ak 3 hari lalu

    "an bertambah berat

    - :aktor "an memperberat ) akti;itas

    Kepaniteraan Klinik lmu Sara#

    :akultas Ke'okteran %ni;ersitas Tarumanaara$umah Sakit %mum aerah Ku'us

    !erio'e 1 Januari 2016- 20 :ebruari 2016

  • 7/25/2019 Sheila SOL

    2/14

    SOL-Tuberkuloma Sheila Jessica 406147023

    - :aktor "an memperinan ) istirahat

    - Kronoloi )

    !asien mulai merasakan sakit kepala se.ak 3 hari lalu sebelum masuk

    rumah sakit*

    2 hari sebelum 'iba&a ke $S9 pasien meneluhkan sakit kepala

    semakin berat9 kemu'ian pasien 'atan ke -?

    - $i&a"at + >-?

    - $i&a"at Stroke >-?

    - $i&a"at ,sma >-?

    - $i&a"at ,leri >-?

    - $i&a"at Tuberkulosis >-?

    -$i&a"at pen"akit .antun >-?

    4. $i&a"at pen"akit keluara )

    - $i&a"at keluara 'enan pen"akit seperti ini >-?

    - $i&a"at + >-?

    - $i&a"at 5ipertensi >@?

    - $i&a"at Stroke >@?

    - $i&a"at tuberculosis >-?

    - $i&a"at ,sma>-?

    - $i&a"at ,leri >-?

    - $i&a"at pen"akit .antun >-?

    -

    * $i&a"at sosial ekonomi )- pasien a'alah seoran buruh* 8ia"a penobatan 'itanun 8!JS*

    Kesan ekonomi kuran*

    O8JAKT:

    a* Status Present)

    Kesa'aran ) compos mentis

    Tekanan arah ) 1200 mm5

    Kepaniteraan Klinik lmu Sara#

    :akultas Ke'okteran %ni;ersitas Tarumanaara$umah Sakit %mum aerah Ku'us

    !erio'e 1 Januari 2016- 20 :ebruari 2016

  • 7/25/2019 Sheila SOL

    3/14

    SOL-Tuberkuloma Sheila Jessica 406147023

    (a'i ) 6 menit

    $$ ) 20menit

    Suhu ) 369

    a? Kepala ) 8entuk ) +esocephal

    ("eri tekan -

    +ata ) on.unti;a anemis ) -

    Sklera kterik ) -

    !upil isokor

    Leher ) Sikap ) normal

    !ererakan ) normal

    Kaku ku'uk ) -

    ("eri Tekan ) -

    b? Thora )nspeksi ) simetris9 otot bantu perna#asan >@?

    !alpasi ) strem #remitus kanan B kiri

    !erkusi ) pekak pa'a basis paru,uskultasi ) suara 'asar ;esikuler9 suara

    tambahan >-?

    c? ,b'omen )nspeksi ) simetris9 ambaran usus >-?

    ,uskultasi ) 8isin usus >@?

    !erkusi ) timpani

    !alpasi ) n"eri tekan ab'omen >-?

    b* Status Psikikus)

    ara berpikir ) baik9 realistis

    Tinkah laku ) normoakti#

    ,#ek ) eut"hmi >.o"#ulness9mental peace?

    natan ) baik

    c. Status neurolois !

    ,* Kepala ) 8entuk ) +esocephal

    ("eri tekan )-

    Simetris ) @

    !ulsasi ) -

    8* Leher

    Sikap ) teak

    !ererakan ) normal

    Kaku ku'uk ) -

    Kepaniteraan Klinik lmu Sara#

    :akultas Ke'okteran %ni;ersitas Tarumanaara$umah Sakit %mum aerah Ku'us

    !erio'e 1 Januari 2016- 20 :ebruari 2016

  • 7/25/2019 Sheila SOL

    4/14

    SOL-Tuberkuloma Sheila Jessica 406147023

    * (er;us ranialis

    1* (er;us >Ol#aktorius? ) ti'ak 'ilakukan

    2* Nervus II (Opticus) :

    KANAN KIRI

    Ta.am penlihatan (ormal (ormal

    Lapan penlihatan (ormal (ormal

    +elihat &arna (ormal (ormal

    :un'uskopi Ti'ak 'ilakukan Ti'ak 'ilakukan

    3* (er;us >Okulomotorius?

    KANAN KIRI

    !ererakan bulbus (ormal (ormal

    Strabismus - -

    (istamus - -

    Akso#talmus - -

    !tosis " -

    !upil ) 'iameter 3mm 3mm

    !upil ) bentuk 8ulat9 tepi rata 8ulat9 tepi rata$e#leks terha'ap sinar @ @

    $e#leks kon;erensi @ @

    +elihat kembar - -

    4* (er;us C >Troklearis?

    KANAN KIRI

    !ererakan mata (ormal (ormal

    Sikap bulbus i tenah i tenah

    +elihat kembar - -

    Kepaniteraan Klinik lmu Sara#

    :akultas Ke'okteran %ni;ersitas Tarumanaara$umah Sakit %mum aerah Ku'us

    !erio'e 1 Januari 2016- 20 :ebruari 2016

  • 7/25/2019 Sheila SOL

    5/14

    SOL-Tuberkuloma Sheila Jessica 406147023

    * Nervus V (Trigeminus)

    KANAN KIRI

    +embuka mulut @ @

    +enu"ah @ @

    +eniit @ @

    $e#lek kornea @ @

    Sensibilitas muka @ @

    6* (er;us C >,b'ucens?

    KANAN KIRI

    !ererakan bola mata (ormal (ormal

    Sikap bulbus itenah itenah

    +elihat kembar - -

    7* (er;us C >:acialis?

    KANAN KIRI

    +enerutkan 'ahi apat9 simetris

    +enutup mata @ @

    +en"erinai apat9 simetris9 ti'ak ter'apat lateralisasi su'ut bibir

    8ersiulmencucu @ #

    !enecapan li'ah 23 (ormal (ormal

    +enutup mulut apat9 simetris9 ti'ak ter'apat lateralisasi su'ut bibir

    Sensibilitas @ @

    * Nervus VIII (Vestibulokoklearis)

    KANAN KIRI

    etik arlo.i Ti'ak 'ilakukan Ti'ak 'ilakukan

    Suara berbisik Ti'ak 'ilakukan Ti'ak 'ilakukan

    Tes /ebber Ti'ak 'ilakukan Ti'ak 'ilakukan

    Tes $inne Ti'ak 'ilakukan Ti'ak 'ilakukan

    Kepaniteraan Klinik lmu Sara#

    :akultas Ke'okteran %ni;ersitas Tarumanaara$umah Sakit %mum aerah Ku'us

    !erio'e 1 Januari 2016- 20 :ebruari 2016

  • 7/25/2019 Sheila SOL

    6/14

    SOL-Tuberkuloma Sheila Jessica 406147023

    * (er;us D >

  • 7/25/2019 Sheila SOL

    7/14

    SOL-Tuberkuloma Sheila Jessica 406147023

    8entuk kolumna ;ertebralis ) normal

    Sensibilitas ) Taktil ) sin >@?'e>@?

    ("eri ) sin >@?'e>@?

    Termis ) sin >@?'e>@?

    iskriminasi) ti'ak 'ilakukan

    $e#leks )

    KANAN KIRI

    $e#leks kulit perut atas @ @

    $e#leks kulit perut tenah @ @

    $e#leks kulit perut ba&ah @ @

    a. Anota erak atasotorik :

    KANAN KIRI

    !ererakan (ormal (ormal

    Kekuatan 4

    Tonus (ormotonus (ormotonus

    Tro#i Autro#i Autro#i

    !ensibilitas :

    KANAN KIRI

    Taktil >@? >@?

    ("eri >@? >@?

    Termis >@? >@?

    iskriminasi Ti'ak 'ilakukan Ti'ak 'ilakukan

    Kepaniteraan Klinik lmu Sara#

    :akultas Ke'okteran %ni;ersitas Tarumanaara$umah Sakit %mum aerah Ku'us

    !erio'e 1 Januari 2016- 20 :ebruari 2016

  • 7/25/2019 Sheila SOL

    8/14

    SOL-Tuberkuloma Sheila Jessica 406147023

    Kanan Kiri

    Re&leks &isiolois)

    " 8isep" Trisep" $a'ius" %lna

    Re&leks 'atolois !

    " 5o##man trommer

    >@?

    >@?

    >@?

    >@?

    >-?

    >@?

    >@?

    >@?

    >@?

    >-?

    ,nota erak ba&ah

    Kanan Kiri

    +otorik )

    " !ererakan" Kekuatan" Tonus" Tro#i

    (ormal

    4

    (ormotonus

    Autro#i

    (ormal

    (ormotonus

    Autro#i

    Sensibilitas )

    " Taktil" ("eri" Thermi

    " iskriminasi

    >@?

    >@?

    >@?

    >@?

    >@?

    >@?

    >@?

    >@?$e#lek #isiolois )

    " !atella" ,chilles

    $e#lek patolois )

    " 8abinski" ha''ock" Openheim" Schae#er

    "

  • 7/25/2019 Sheila SOL

    9/14

    SOL-Tuberkuloma Sheila Jessica 406147023

    is'ia'okokinesis Sama kuat

    ,taia Ti'ak a'a

    $ebon' !henomen Ti'ak a'a

    ismetria Ti'ak a'a

    :* 1 Januari 2016?

    !emeriksaan 5asil Satuan (ilai ru.ukan

    5emolobin 1693 'l 14*0-1*0

    Aritrosit 96 Jtul 4*-*5ematocrit 49 G 40-2

    Trombosit 220 10H3ul 10-400

    Leukosit 79 10H3ul 4*0-12*0

    (etro#il 193 G 0-70

    Lim#osit 309 G 2-40

    +onosit 1392 G 2-

    Aosinophil 490 G 2-4

    Kepaniteraan Klinik lmu Sara#

    :akultas Ke'okteran %ni;ersitas Tarumanaara$umah Sakit %mum aerah Ku'us

    !erio'e 1 Januari 2016- 20 :ebruari 2016

  • 7/25/2019 Sheila SOL

    10/14

    SOL-Tuberkuloma Sheila Jessica 406147023

    8asophil 094 G 0-1

    +5 293 p 27*0-31*0

    +5 396 'l 33*0-37*0

    +C 294 :l 7*0-*0

    $/ 1294 G 10*0-1*0+!C 1097 :l 6*-11*0

    !/ 1391 :l 10*0-1*0

    K+, KL(K

    %reum 19 m'l 1-44

    reatinin 192 m'l 0*6-1*3

    Kolesterol 162 m'l IB 200

    5L kolesterol 36 m'l 27-67

    LL kolesterol 106 m'l I10

    Triliseri'a 100 m'l I160

    ,sam urat 97 ul 39- 792

    ALAKT$OLT

    alsium 196 mmolL 2*02-2*60

    Kalium 39 mmolL 3*6-*

    (atrium 142 mmolL 13-1

    Klori'a 102 mmolL 7-10

    a. T-scan ) - t scan kepala polos aial

    Kepaniteraan Klinik lmu Sara#

    :akultas Ke'okteran %ni;ersitas Tarumanaara$umah Sakit %mum aerah Ku'us

    !erio'e 1 Januari 2016- 20 :ebruari 2016

  • 7/25/2019 Sheila SOL

    11/14

    SOL-Tuberkuloma Sheila Jessica 406147023

    " Tak tampak 'e;iasi mi'line" Sulcus 'an "rus normal

    " Sistem ;entrikel lateralis9 3 'an 4 normal" Tampak lesi hipo'ens 'enan e'ema peri#okal 'i 'aerah #rontal kiri" erebellum normal

    Kesan ) Susp massa 'i #rontal kiri 'enan e'em peri#okal > tuberkuloma?

    t scan kepala 'enan kontras

    Kepaniteraan Klinik lmu Sara#

    :akultas Ke'okteran %ni;ersitas Tarumanaara$umah Sakit %mum aerah Ku'us

    !erio'e 1 Januari 2016- 20 :ebruari 2016

  • 7/25/2019 Sheila SOL

    12/14

    SOL-Tuberkuloma Sheila Jessica 406147023

    " Tampak lesi hipo'ens 'enan e'ema peri#okal 'i 'aerah #rontal kiri" !ost kontras tak tampak enhancement n"ata pa'a lesi

    " Tak tampak 'e;iasi mi'line" Sulcus 'an "rus normal" Sistem ;entrikel lateralis 9 3 'an 4 normal" !ons 'an cerebellum normal" Kesan ) susp Tuberkuloma #rontal kiri

    ) in#ark

    :oto ro thoraks

    Kesan ) cor 'an pulmo normal

    Kepaniteraan Klinik lmu Sara#

    :akultas Ke'okteran %ni;ersitas Tarumanaara$umah Sakit %mum aerah Ku'us

    !erio'e 1 Januari 2016- 20 :ebruari 2016

  • 7/25/2019 Sheila SOL

    13/14

    SOL-Tuberkuloma Sheila Jessica 406147023

    (I. RIN)KASAN

    ,namnesis ) autoanamnesis 'an aloanamnesis 'ilakukan pa'a tanal 20 Januari 2016

    pukul 06*30 /8

    " Keluhan utama ) sakit kepala" Kronoloi )

    !asien mulai merasakan sakit kepala se.ak 3 hari lalu sebelum masuk rumah sakit* 2

    hari sebelum 'iba&a ke $S9 pasien meneluhkan sakit kepala semakin berat9*

    Keluhan 'isertai kelemahan pa'a tanan 'an kaki kanan = 2 minu sebelum masuk

    rumah sakit9 namun pasien masih 'apat ber.alan* 8icara pelo .ua 'ikeluhkan oleh pasien*

    8atuk ber'ahak 'irasakan oleh pasien = 1 minu* !asien menaku mempun"ai ri&a"at

    .atuh 'ari truk pa'a tahun 2010* $i&a"at minum alcohol = 1 bulan 'an ri&a"at merokok

    'isankal* !enurunan kesa'aran9 penurunan berat ba'an9 mual 'an muntah 9 'emam 9 'anke.an 'isankal*

    " !emeriksaan #isik )o Kesa'aran ) compos mentis

    o Tan'a ;ital

    Tekanan arah ) 1200 mmh

    (a'i ) 6 menit

    $$ ) 20menit

    Suhu ) 3690

    SpO2 ) G(er;us D >lossophar"neus ? ) isartria

    Kekuatan otot ke'ua tanan 4

    Kekuatan otot ke'ua kaki 4

    " !emeriksaan penun.an )T scan polos aial ) Susp massa 'i #rontal kiri 'enan e'em peri#okal > tuberkuloma?

    T scan contras ) suspect Tuberkuloma #rontal kiri

    (II. ASSESMENT

    2* ianosa klinis )o ephalia

    o 5emiparesis 'etra

    ianosa topis ) lobus #rontalis kiri

    ianosa etioloi ) tuberkuloma >SOL?

    (III. PLANNIN)

    Tu*erkulo+a ,S-L

    Kepaniteraan Klinik lmu Sara#

    :akultas Ke'okteran %ni;ersitas Tarumanaara$umah Sakit %mum aerah Ku'us

    !erio'e 1 Januari 2016- 20 :ebruari 2016

  • 7/25/2019 Sheila SOL

    14/14

    SOL-Tuberkuloma Sheila Jessica 406147023

    +e'ikamentosa )

    n#us $L 20 tpm

    o iticolin 2 1000 m

    o lopi'orel 7 m 0-0-1

    o

    ,spilet 0 m 11o eametason 4 2 ampul

    (on +e'ikamentosa )

    " Konsul ke be'ah sara#+onitorin ) kea'aan umum9 tan'a ;ital9 serta perbaikan e.ala 'an tan'a

    A'ukasi ) men.elaskan pen"akit "an 'i'erita kepa'a pasien 'an keluaran"a*

    ukup istirahat9tenankan pikiran 'an minum obat secara teratur* $utin

    men.alankan #isioterapi 'an control rutin 'i poliklinik sara#*

    +emberikan 'ukunan kepa'a pasien aar pasien ti'ak 'epresi*

    I/. PR-)N-SA

    uo a' ;itam ) 'ubia a' bonam

    uo a' sanam ) 'ubia a' bonam

    uo a' #unsionam ) 'ubia a' bonam

    Kepaniteraan Klinik lmu Sara#

    :akultas Ke'okteran %ni;ersitas Tarumanaara$umah Sakit %mum aerah Ku'us

    !erio'e 1 Januari 2016- 20 :ebruari 2016