KASUS HARIAN

BANGSAL

A. ASSESSMENT

1. Identitas Pasien

Nama : No. RM :

Umur : Ruangan :

Sex : Tanggal masuk :

Pekerjaan : Tanggal keluar :

Pendidikan :Alamat :

Agama :

Diagnosis medis :

2. Riwayat Penyakit

Keluhan utama

Riwayat penyakit sekarang

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit keluarga

3. Riwayat Gizi

Data sosio ekonomi Penghasilan :

Jumlah anggota keluarga :

Suku :

Aktifitas fisik Jumlah jam kerja :

Jumlah jam tidur : / hari

Jenis olah raga : Frekuensi :

Alergi makanan

Masalah gastrointestinal

Kesehatan mulut

Perubahan BB

Kebiasaan makanan Makanan pokok:

Lauk hewani :

Lauk nabati:

Sayuran :

Buah :

Recall makanan tgl juli 2013 E =

P =

L =

Kh =

Recall makanan tgl juli 2013 E =

P =

L =

Kh =

Kesimpulan :

B. Antropometri :

Kesimpulan :

C. Biokimia :

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Keterangan

Kesimpulan :

D. Pemeriksaan Fisik/Klinis

1. Kesan umum :

2. Pemeriksaan Klinis

Data klinis Nilai Keterangan

Respirasi

Suhu

Tekanan darah

Nadi

Kesimpulan :

E. Asupan zat gizi

Hasil recall 24 jam diet :

Tanggal :

Diet RS :

Implementasi Energi

(kcal)

Protein

(g)

Lemak

(g)

Kh

(g)

Asupan oral

Standar Diet / AKG

% Asupan

Kesimpulan :

- Pemeriksaan penunjang :

F. Terapi medis

Jenis obat/tindakan Fungsi Interaksi dengan zat gizi

Obat :

Oksigen :

G. Diagnosa Gizi

Problem gizi :

1. Domain Intake

2. Domain Klinis

3. Domain Behavior

H. Intervensi Gizi :

1. Planning

a. Terapi Diet

1) Diet yang diberikan :

2) Bentuk :

3) Rute pemberian :

b. Tujuan Diet :

c. Syarat/Prinsip Diet :

d. Perhitungan Kebutuhan Energi :

e. Rencana Monitoring dan Evaluasi :

Anamnesis Yang diukur Pengukuran Evaluasi/target

Antropometri

Biokimia

Klinik

Asupan zat gizi

f. Rencana Konsultasi Gizi

Masalah gizi Tujuan Meteri konseling keterangan

I. Implementasi

1. Kajian Terapi Diet Rumah Sakit

Energi (kkal) Protein (g) Lemak (g) KH (g)

Standar diet RS

Infus

Kebutuhan (planning)

% standar kebutuhan

2. Rekomendasi Diet

- Standar Diet

Standar diet RS Rekomendasi standar

Makan Pagi

Selingan Pagi

Makan Siang

Selingan Siang

Makan Malam

Selingan Malam

Kesimpulan NCP

TanggalDiagnosa

Medis

Monitoring Assessment Gizi Monitoring

Diagnosa

Gizi

Evaluasi

& Tindak

LanjutAntropometri Biokimia

Fisik &

KlinisAsupan

J. Monitoring, Evaluasi dan Tindak Lanjut

Tanggal

Asupan Zat GiziMasalah /

Perkembangan

Tindak

Lanjut

Ahli

Gizi /

ParafE P L KH