Case Presentation

Disusun Oleh :Yuliasti Wiranti

Pembimbing : Dr. Achmad Haryadi, Sp. B

Case Presentation Identitas Nama:Ny. AUmur:52 tahunJenis kelamin:PerempuanAlamat:Panumbangan Pekerjaan: PetaniTanggal masuk: 14-03-2015No. RM:396108

Anamnesis (autoanamnesis) Keluhan utamaterdapat luka borok di kaki kiri3Riwayat penyakit sekarangOs datang dengan keluhan terdapat luka borok di kaki kiri sejak 3 minggu SMRS, luka sukar sembuh,disertai nyeri, nyeri dirasakan terus menerus, disertai perasaan terbakar dan kebas.Tidak diketahui penyebab munculnya luka. Awalnya luka hanya di telapak kaki ibu jari, sebesar biji kacang ijo, semakin lama semakin lebar dan agak dalam, luka menghitam dengan tepi kemerahan dan terdapat nanah.Keluhan disertai demam yang hilang timbul, makan biasa, minum sering, mudah haus, berat badan menurun, BAB biasa, BAK sering warna biasa, badan lemah, sering kesemutan, riwayat gangguan penglihatan pada mata di sangkal (mata kabur)

Riwayat penyakit dahuluOs mengatakan bahwa dirinya menderita penyakit gula sejak 2 tahun lalu namun tidak rutin minum obat. Riwayat hipertensi, gangguan ginjal, dan penyakit jantung koroner disangkal. Riwayat penyakit keluargaRiwayat penyakit DM, hipertensi dan penyakit jantung koroner disangkal.

6Riwayat habituasiOs menceritakan bahwa dirinya dahulu seorang yang gemuk dan jarang berolah raga. Os kurang patuh dalam membatasi asupan gula. Os adalah seorang petani, ketika menjemur padi os tidak memakai alas kaki.Riwayat pengobatan Os berobat ke dokter dan diberi obat :Glucovance 500mg 1-0-1 peroralOs tidak ada alergi obat

Pemeriksaan fisikKeadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran : Compos mentisVital signTekanan darah: 110/70 mmHg Nadi: 92 x/menitRespirasi: 18x/menitSuhu: 36,9 oCBerat badan : 50 kgTinggi badan : 159 cmStatus gizi: baikStatus GeneralisBentuk kepala : NormocephaliMata : conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-),pupil bulat isokor, refleks cahaya (+/+)Hidung : pernafasan cuping hidung (-), mukosa hiperemis (-), sekret(-)Mulut : Bibir sianosis (-) pucat (-), perdarahan gusi (-), lidah kotor (-),Telinga : bentuk normal, simetris kiri dan kanan otorhea (-)

Leher Inspeksi : bentuk normal, deviasi trakea (-)Palpasi : pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening (-), JVP tidak meningkat Thoraks Inspeksi : bentuk dada normal,pergerakan nafas simetris kanan = kiri, iktus kordis tidak teraba Palpasi : Vocal fremitus simetris kanan kiri Perkusi : sonor pada kedua lapang paru Auskultasi: vesikuler breathing sound (+/+), suara tambahan ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)

JantungInspeksi: Ictus Cordis tidak terlihatPalpasi: Ictus Cordis tidak terabaPerkusi: Batas atas jantung ICS III linea parasternal sinistra Batas kanan jantung linea parasternalis dextra Batas kiri jantung linea midclavicula sinistraAuskultasi : Bj 1-2 murni reguler, murmur (-), Gallop (-)Abdomen Inspeksi : supel, perut tampak datar, tidak ada jaringan parutAuskultasi : bising usus (+) normalPalpasi : nyeri tekan abdomen (-), hepar dan lien tidak terabaPerkusi : seluruh lapang abdomen timpani

Ekstremitas Superior : akral hangat, sianosis (-/-), edema (-/-)Inferior : akral hangat, sianosis (-/-), edema (-/+ pedis), luka pada regio pedis sinistra luka menghitam dengan tepi kemerahan,nyeri tekan (+)

Status lokalis Regio pedis dextra Ulkus 4x3x1 cmPalpasi Nyeri tekan : (+)Test sensibilitas : (+)Pulsasi a.dorsalis pedis: (+)

Resume Anamnesis wanita berusia 52 tahun datang dengan keluhan terdapat luka di kaki kiri yang sukar sembuh sejak 3 minggu SMRS. Luka disertai nyeri yang dirasakan terus menerus, terdapat perasaan terbakar dan kebas.Tidak diketahui penyebab munculnya luka. Awalnya luka hanya di telapak kaki ibu jari, sebesar biji kacang ijo, semakin lama semakin lebar dan dalam, luka menghitam dengan tepi kemerahan dan terdapat nanah.Keluhan disertai demam yang hilang timbul, minum sering, mudah haus, berat badan menurun, BAK sering, badan lemah, sering kesemutan.

Os mengatakan bahwa dirinya menderita penyakit gula sejak 2 tahun lalu namun tidak rutin minum obat. Os menceritakan bahwa dirinya dahulu seorang yang gemuk dan jarang berolah raga. Os belakangan sering mengantuk. Os kurang patuh dalam membatasi asupan gula. Os seorang petani, ketika menjemur padi tidak memakai alas kaki.Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : tampak sakit sedangStatus generalisMata conjungtiva anemis (+/+). Lain lain tidak tampak kelainan.

Status lokalis Inspeksi Ulkus : tampak ulkus pada 1/3 distal pedis sinistra berukuran 4x3x1 cm. Pada ulkus tampak pus,tampak daerah yang nekrotik/gangren yaitu digiti I, tampak tepi luka yang kemerahan, ulkus berbau. tidak tampak tulang yang tereksposePalpasi : Nyeri tekan (+), test sensibilitas (+), pulsasi a. dorsalis pedis (+).Ulkus ini masuk dalam katagori wegner grade III:gangren 2 jari/ lebih dengan sebagian kaki depan hiperemia

Diagnosa KerjaUlkus diabetikum ( Wegner grade III ) a/r pedis sinistra + anemiaUsulan Pemeriksaan PenunjangDarah rutinGDS, GDP, GD2PPProfil lipidUreum kreatinin

Terapi Infus NaCl20 gtt/iPemberian insulin sesuai Gula darahTranfusi darah bila Hb < 8 g/dlCeftriaxone.iv3 x 1 gMetronidazole.iv 3 x 500mgWound control=>pembersihan luka debridemen penutupan lukaRujuk ke dokter bedahprognosisQuo ad vitam : ad bonamQuo ad fungtionam : dubia ad malamQuo ad sanatianam : dubia ad malamTINJAUAN PUSTAKAPendahuluanDefinisi Diabetes MelitusMenurut American Diabetes Association (ADA) tahun 2010, diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau kedua-duanya.

Komplikasi DMMakroangiopati :1. pembuluh darah jantung2. pembuluh darah tepi3. pembuluh darah otakMikroangiopati 1. retinopati diabetik2. nefropati diabetikNeuropati Ulkus DiabetikumUlkus diabeticum merupakan salah satu komplikasi kronik DM yang paling ditakuti, hal ini terjadi akibat neuropati dan kebanyakan timbul di telapak kaki. Pada diabetes mellitus keadaan ini diperberat oleh faktor metabolik dan vaskuler

Patofisiologi

GANGGUAN NEUROPATIParalisis (motorik)

Perubahan faal muskuloskeletalPerubahan anatomiTitik tekan di telapak kaki lainMati rasa (sensorik)Cedera tak disadariTekanan pada luka tidak dihindariGangguan faal saraf otonomPerfusi kulit kurangGambaran klinis 5 PPAINPALENESSPARESTESIAPULSELESSNESSPARALISISKlasifikasi Wagner Diagnosis

Penatalaksanaan METABOLIC CONTROLWOUND CONTROLDIABETIC CONTROLVASCULAR CONTROLPRESSURE CONTROLINFECTION CONTROLEDUCATION CONTROLPerawatan ulkus Kontrol bakteriAntibiotik?debridemenPengelolaan eksudatProduk absorptifPengelolaan jar. nonvitalDebridemen Usaha menghilangkan jaringan mati dan jaringan yang terkontaminasi dengan mempertahankan secara maksimal struktur anatomi yang pentingJaringan mati tidak hanya menghalangi penyembuhan luka tetapi juga menyebabkan infeksi daerah lukaDebrideman akan memulihkan sirkulasi dan pasokan oksigen yang adekuat ke daerah luka

Mengelola eksudatMengirigasi luka menggunakan NaCl 0,9% atau air sterilBalut tekan disertai dressing yang memiliki daya serap tinggi Sistem perawatan luka bertekanan negatif

Dressing Material penutup luka untuk mendukung penyembuhan luka

menciptakan lingkungan yang idealmenyerap eksudatmelindungi luka dari bakterimengurangi oedemmengeliminasi ruang matimelindungi luka dari trauma dan robekan lebih lanjutmemberi tekanan yang dapat membantu hemostasis mencegah pembentukan parut yang buruk

Macam-macam dressingPencegahan primer Hentikan kebiasaan merokokPeriksa jari kaki dan celahnya setiap hari, apakah terdapat kalus, bula, luka lecetBersihkan dan cuci kaki setiap hari, lalu keringkan dengan baik terutama di celah jariPakailah krim khusus untuk kulit keringJangan menggunakan bahan kimia untuk menghilangkan kalusPotonglah kuku secara hati-hati, dan jangan terlalu dalamBerjalan dengan alas kakiHindari trauma berulangPeriksa bagian dalam sepatu setiap hari sebelum, memakainya, pastikan tidak ada benda asing

TERIMAKASIH