LAMPIRAN IPERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIANOMOR 113/PMK.05/2012TENTANG

NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

KOMISI PEMILIHAN UMUM Lembar Ke : 3 (Tiga)

KABUPATEN KARAWANG Kode No :Jln. Pangkal Perjuangan Tanjungmekar Bypass Karawang Nomor : /SPD/PPK/ Kec ...................-011.329016/...../2013

Telpon/Faximile : (0267) 408312

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen EKA SUKARTA, SE/NIP. 19700626199601 001

2ANDREAS ARI SATRIO ATMOKO, A.Md NIP. 19851020 200902 1 004

3

a. Pangkat dan Golongan a. Pengatur (II/c)

b. Jabatan/Instansi b. Pelaksana Sub. Bag. Teknis Penyelenggara dan Hupmas

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. C

4

Maksud perjalanan dinas Menghadiri Rapat Koordinasi Pemutakhiran Data

Pemilih Pemilu Tahun 2014

5 Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan Dinas Bermotor Roda 4

6a. Tempat berangkat a. KPU Kabupaten Karawang, Karawang

b. Tempat tujuan b. KPU Provinsi Jawa Barat

7

a. Lamanya perjalanan dinas a. 1 (Satu)

b. Tanggal berangkat b. 10 Juni 2013

c. Tanggal harus kembali/tiba di tempat baru*) c. 10 Juni 2013

8 Pengikut : N a m a Tanggal Lahir Keterangan

1.

2.

3.

4.

9

Pembebanan Anggaran : DIPA BA 076 Tahun Anggaran 2012

a. Instansi a. Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Karawang

b. Akun b. 3357.013.001.524114

10Keterangan Lain-lain

* coret yang tidak perlu Dikeluarkan di : KarawangTanggal : 10 Juni 2013

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

EKA SUKARTA, SENIP. 19700626199601 001

PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABATPERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP

Nama / NIP Pegawai yang melaksanakan perjalanan dinas

Berangkat dari : Karawang(Tempat kedudukan)Ke : KarawangPada tanggal : 4 April 2013 1)

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KPU KABUPATEN KARAWANG

EKA SUKARTA, SENIP. 19700626199601 001

Tiba di : Karawang Berangkat dari : KarawangPada tanggal : 4 April 2013 1) Ke : Karawang

Pada tanggal : 4 April 2013 1)2) 2)

KPU Provinsi Jawa Barat KPU Provinsi Jawa Barat3) 3)4) 4)

Tiba di : Berangkat dari : Pada tanggal : Ke :

Pada tanggal :

………………………………… …………………………………NIP. ……………….. NIP. ………………..

Tiba di : Berangkat dari : Pada tanggal : Ke :

Pada tanggal :

………………………………… …………………………………NIP. ……………….. NIP. ………………..

Tiba di : Berangkat dari : Pada tanggal : Ke :

Pada tanggal :

………………………………… …………………………………NIP. ……………….. NIP. ………………..

Tiba di : Karawang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan dinas tersebut,

(Tempat kedudukan) atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam

Pada tanggal : 4 April 2013 1) waktu yang sesingkat-singkatnya.

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

KPU KABUPATEN KARAWANG KPU KABUPATEN KARAWANG

EKA SUKARTA, SE EKA SUKARTA, SENIP. 19700626199601 001 NIP. 19700626199601 001

Keterangan Lain-lain :

PERHATIAN :PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta

bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat

kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.

TATA CARA PENGISIAN HALAMAN BELAKANG SURAT PERJALANAN DINAS

1) Tanggal Melakukan Perjalanan Dinas 2) Jabatan Pejabat yang Menandatangani di Tempat Tujuan Perjalanan Dinas3) Nama Pejabat Penanda Tangan 4) NIP. Pejabat Penandatangan

Jabatan Pejabat yang Menandatangani di Tempat Tujuan Perjalanan Dinas

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : /SPD/PPK/ Kec ...................-011.329016/... 1)Tanggal : 10 Juni 2013 2)

No. PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN 1 Uang Transport PPK Rp 110,000 2345678

JUMLAH : Rp 110,000

Karawang, 8 April 2013 3)Telah dibayar sejumlah Telah Menerima jumlah uang sebesar Rp 110,000 Rp 110,000

Bendahara Pengeluaran Yang Menerima

Aollya Rachman, SH Asep Sugiarto S.SosNIP. 19830124 200912 1 002

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp 110,000 Yang telah dibayar semula : Rp - Sisa kurang/lebih : Rp 110,000

Pejabat Pembuat Komitmen

Eka Sukarta, SENIP. 19700626 199601 1 001

Terbilang # Seratus Sepuluh Ribu Rupiah #

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

KETERANGAN

4)

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

TATA CARA PENGISIAN DALAM KWITANSI SURAT PERJALANAN DINAS

1) No. Kwitansi sama dengan No. SPD2) Tanggal sama dengan tanggal SPD3) Tanggal Bulan Dikosongkan (Diisi oleh Bendahara!!!)4) Nama Penerima Uang Transport

NB : 1 lembar kwitansi untuk 1 orang penerima