Status Ipd Baru

7/25/2019 Status Ipd Baru

1/14

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITRAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDKTERAN UKRIDA

Na!a " Bab# $ent%sa Kenenbu&% Tan&a Tan'an

NI( " ))*+),*-+

Dr. Pe!b%!b%n' " &r. elena Fab%an% ......................

IDENTITAS PASIEN

Na!a len'ka/ " Nn. F Jen%s kela!%n " Pere!/uan

U!ur " )- Ta0un Suku Ban'sa " 1

Status /erka2%nan " Belu! (en%ka0 A'a!a " Isla!

Pekerjaan " (a0as%s2a Pen&%&%kan " S(A

Ala!at " Jl. al!a0era No.*+3 (asuk RS " * A/r%l *+)3

ANAMNESIS

D%a!b%l &ar%" Autoana!nes%s Tan''al" * A/r%l *+)3

Keluhan utama :

Batuk sejak * !%n''u S(RS

R!a"at Pen"a#t Se#a$an%:

Sejak * !%n''u S(RS4 /as%en !en'ala!% batuk ber&a0ak. Da0ak ber2ana /ut%0. Pas%en

!en'aku sekal% batuk !en'eluarkan &a0ak k%ra1k%ra seten'a0 sen&ok !akan. A&a &e!a! &an

!er%an' &% !ala! 0ar%4 teta/% /as%en t%&ak /erna0 !en'ukur su0u tubu0. A&a /%lek &en'anlen&er ber2arna ben%n' &an t%&ak a&a sesak na/as. Satu !%n''u S(RS /as%en !en'ala!% batuk

ber&a0ak ber2arna /ut%0 &en'an 5olu!e &a0ak sek%tar seten'a0 sen&ok !akan. A&a &e!a!

r%n'an se/anjan' 0ar% teta/% /as%en t%&ak !en'ukur su0u tubu0n#a. Satu 0ar% S(RS4 /as%en

!en'elu0 batuk ber&a0ak se!ak%n /ara0. T%&ak a&a sesak na/as.


2/14

Pen"a#t Dahulu

17 8a9ar 17 (alar%a 17 Batu '%njal : Saluran Ke!%0

17 8a9ar a%r 17 D%sentr% 17 Burut ern%a7

17 D%;ter% 17 e/at%t%s 17 Pen#ak%t Prostat

17 Batuk rejan 17 T%;us Ab&o!%nal%s 17 %njal ?

La!bun' ?


3/14

ANAMNESIS SISTEM

Kult

17 B%sul 17 Ra!but 17 Ker%n'at !ala!

17 Kuku 17 Kun%n' : %kterus 17 S%anos%s

Keala

17 Trau!a ?7 Sak%t Ke/ala

17 S%nko/ 17 N#er% /a&a s%nus

Mata

17 N#er% 17 Ra&an'

17 Sekret 17 >an''uan Pen'l%0atan

17Kun%n' : %kterus 17 Ketaja!an /en'l%0atan

Teln%a

17 N#er% 17 >an''uan /en&en'aran

17 Sekret 17 Ke0%lan'an Pen&en'aran

17 T%n%tus

&un%

17 Trau!a 17 >ejala /en#u!batan

17 N#er% 17 >an''uan /en9%u!an

17 Sekret 17 E/%staks%s


4/14

?7 P%lek

Mulut

17 B%b%r ker%n'7 17 L%&a0

17 >us% 17 >an''uan /en'e9a/

17 Sela/ut 17 Sto!at%t%s

Ten%%*$*#

17 N#er% ten''orokan 17 Peruba0an suara

Lehe$

17 Benjolan 17 N#er% le0er

Da&a (+antun% , a$u-a$u)

17 N#er% &a&a 17 Sesak na;as

17 Ber&ebar1&ebar 17 Batuk &ara0

17 rto/noe (.) /atu#

A'&*men

17 Rasa ke!bun' 17


5/14

Salu$an #emh, Alat #elamn

17 D%sur%a 17 Ken9%n' nana0

17 Stran'ur%a 17 Kol%k

17 Pol%ur%a 17 l%'ur%a

17 Polak%sur%a 17 Anur%a

17 e!atur%a 17 Retens% ur%n

17 Ken9%n' batu 17 Ken9%n' !enetes

17 N'o!/ol t%&ak &%sa&ar%7 17 Pen#ak%t Prostat

Sa$a0 &an Ot*t

17 Anestes% 17 Sukar !en'%n'at

17 Parestes% 17 Ataks%a

17 tot le!a0 17 %/o: 0%/er1est0es%

17 Kejan' 17 P%n'san

17 A;as%a 17 Ke&utan T%9k7

17 A!nes%a 17 Pus%n' 5ert%'o7

17 La%n1la%n 17 >an''un b%9ara D%sartr%7

E#1t$emta1

17 Ben'kak 17 De;or!%tas

17 N#er% sen&% 17 S%anos%s

/ERAT /ADAN

Berat ba&an rata1rata k'7 " 3+ k'


6/14

Berat ba&an tert%n''% k'7 " t%&ak &%keta0u%

Berat ba&an sekaran' " 3+ k'

RIWAYAT IDUP

R!a"at Kelah$an

Partus nor!al4 9uku/ bulan4 berat ba&an la0%r .... 'r

Te!/at la0%r" 17 D% ru!a0 17 Ru!a0 bersal%n (.) R2S2 /e$1aln

D%tolon' ole0" (.) D*#te$17 B%&an 17 Dukun 17 La%n1la%n

R!a"at Imun1a1

(.) eatt1 (.) /C3 (.) Cama# (.) DPT (.) P*l* (.) Tetanu1

R!a"at Ma#anan

Frekuens%: ar%" kal%:0ar% Ju!la0: ar%" 9uku/

$ar%as%: ar%" ber5ar%as% Na;su !akan" !enurun

Pen&an

17 SD 17 SLTP (.) SLTA 17 Sekola0 kejuruan

17 Aka&e!% 17 Un%5ers%tas 17 Kursus 17 T%&ak sekola0

Ke1ultan

Keuan'an " t%&ak a&a Pekerjaan " t%&ak a&a

Keluar'a " t%&ak a&a La%n1la%n " 1

PEMERIKSAAN FISIK


7/14

Peme$#1aan Umum

T%n''% ba&an " )3- 9!

Berat ba&an " 3+ k'

I(T " *+.+- nor!al7

Kea&aan U!u!" ta!/ak sak%t se&an'

Kesa&aran " 9o!/os !ent%s

Tekanan &ara0 " +:C+ !!'

Su0u " -4o8

Na&% " -- kal%:!en%t

Perna/asan " *+ kal%:!en%t

Kea&aan '%=% " I(T *+4+* Nor!al 7

S%anos%s " t%&ak a&a

E&e!a u!u! " t%&ak a&a

8ara berjalan " te'ak

(ob%l%tas akt%;:/as%;7 " akt%;

U!ur !enurut taks%ran /e!er%ksa" sesua% u!ur

A1e# Ke4!aan

T%n'ka0 laku " 2ajar

Ala! /erasaan " b%asa

Proses /%k%r " 2ajar

Kult


8/14

Su0u raba " 0an'at Le!bab:ker%n' " le!bab

Ker%n'at " u!u! ?7 Tur'or " ba%k

Ikterus " t%&ak a&a E&e!a " t%&ak a&a

La/%san le!ak " !erata La%n1la%n " 17

Kelen4a$ 3etah /enn%

Sub!an&%bula " t%&ak teraba !e!besar

Le0er " t%&ak teraba !e!besar

Su/rakla5%kula " t%&ak teraba !e!besar

Ket%ak " t%&ak teraba !e!besar

L%/at /a0a " t%&ak teraba !e!besar

Keala

Eks/res% 2aja0" tenan' S%!etr%s !uka " s%!etr%s

Ra!but " !erata4 0%ta! Pe!bulu0 &ara0 te!/oral " teraba /ulsas%

Mata

Eo/0t0ala!us " t%&ak a&a Eno/t0ala!us " t%&ak a&a

Kelo/ak " oe&e! 17 Lensa " jern%0

Konjun't%5a " ane!%k 17 $%sus " nor!al

Sklera " %kter%k 17 >erakan !ata " akt%;

La/an'an /en'l%0atan " nor!al Tekanan bola !ata " nor!al

N%sta'!us " t%&ak a&a

Teln%a


9/14

Tul% " t%&ak tul% Sela/ut /en&en'aran " utu04 %ntak ?7

Luban' " la/an' Pen#u!batan " t%&ak a&a

Seru!en " t%&ak a&a Per&ara0an " t%&ak a&a

8a%ran " t%&ak a&a

Mulut

B%b%r " le!bab Tons%l " T)1T) tenan'

Lan'%t1lan'%t " t%&ak a&a kela%nan Bau /erna/asan " t%&ak a&a

>%'% 'el%'% " utu04 9ar%es &ent%s 17 Tr%s!us" t%&ak a&a

Far%n' " t%&ak 0%/ere!%s Sela/ut len&%r " nor!al

L%&a0 " t%&ak kotor >us% " nor!al

Lehe$

J$P " 3?* 9!*

Kelenjar t%ro%& " t%&ak teraba !e!besar

Kelenjar l%!;e " t%&ak teraba !e!besar

De5%as% trakea " t%&ak a&a

Da&a

Bentuk " s%!etr%s4 sela %'a nor!al

Pe!bulu0 &ara0" s/%&er ne5% 17

Bua0 &a&a " s%!etr%s4 t%&ak a&a '%neko!ast%a

Pa$u-a$u


10/14

Dean /ela#an%

In1e#1 Kanan" s%!etr%s saat stat%s &an &%na!%s s%!etr%s saat stat%s &an &%na!%s

K%r% "s%!etr%s saat stat%s &an &%na!%s s%!etr%s saat stat%s &an &%na!%s

Pala1 Kanan " 1 t%&ak a&a benjolan 1 t%&ak a&a benjolan

1 ;re!%tus takt%l s%!etr%s 1 ;re!%tus takt%l s%!etr%s

1 n#er% tekan 17 1 n#er% tekan 17

Pe$#u1 Kanan " sonor &% seluru0 la/an' /aru sonor &% seluru0 la/an' /aru

K%r% " sonor &% seluru0 la/an' /aru sonor &% seluru0 la/an' /aru

Au1#ulta1 Kanan " 5es%kuler4 20ee=%n' 17 5es%kuler4 20ee=%n' 174 ronk% basa0

kasar &%

ronk% basa0 kasar ?7

K%r% " 5es%kuler4 20ee=%n' 17 ronk% kasar ?7 20ee=%n' 17 ronk% kasar ?7

+antun%

In1e#1 I9tus 9or&%s t%&ak terl%0at

Pala1 I9tus 9or&%s teraba /a&a I8S $I l%nea !%&9la5%kula k%r%

Pe$#u1 Batas atas " I8S III l%nea /arasternal%s k%r%

Batas k%r% " I8S $I ) 9! !e&%al l%nea !%&9la5%9ula k%r%

Batas kanan " I8S I$ l%nea /arasternal%s kanan

Au1#ulta1 BJ I1II !urn% re'uler. (ur!ur 174 >allo/ 17

Pem'uluh &a$ah

Arter% Te!/oral%s " Teraba /ulsas%

Arter% Karot%s " Teraba /ulsas%

Arter% Bra90%al%s " Teraba /ulsas%

Arter% Ra&%al%s " Teraba /ulsas%

Arter% Fe!oral%s " Teraba /ulsas%


11/14

Arter% Po/l%tea " Teraba /ulsas%

Arter% T%b%al%s Poster%or " Teraba /ulsas%

Arter% Dorsal%s Pe&%s " Teraba /ulsas%

Pe$ut

Ins/eks% " !en&atar4 t%&ak a&a benjolan &an les% kul%t

Pal/as% "

D%n&%n' /erut " n#er% tekan e/%'astr%u! 174 n#er% le/as 174 &e;ans !uskular 174 !assa 17

at% " t%&ak teraba

L%!/a " t%&ak teraba

>%njal " Ballote!en 174 n#er% ketok 8$A 17

La%n1la%n " t%&ak a&a

Perkus% " t%!/an%4 s0%;t%n' &ullness 174 un&ulas% 17

Auskultas% " b%s%n' usus nor!al

Re;leks &%n&%n' /erut " ba%k

C*l*# &u'u$ : t%&ak &%lakukan

An%%*ta %e$a#

Len%an Kanan K$

tot Tonus " Nor!otonus Nor!otonus

(assa " Eutro;% Eutro;%

Sen&% " T%&ak a&a kela%nan t%&ak a&a kela%nan

>erakan " Akt%; Akt%;

Kekuatan " 3 3

e&e! " T%&ak a&a T%&ak a&a


12/14

La%n1la%n " 1 1

Tun%#a &an Ka# Kanan K$

Luka " T%&ak a&a T%&ak a&a

$ar%ses " T%&ak a&a T%&ak a&a

tot tonus &an !assa7 " Nor!otonus Nor!otonus

Eutro;% Eutro;%

Sen&% " Nor!al Nor!al

>erakan " Akt%; Akt%;

Kekuatan " 3 3

e&e!a " T%&ak a&a T%&ak a&a

La%n1la%n " 1 1

Re0le#1

Kanan K$

Re;leks Ten&on Pos%t%; Pos%t%;

B%se/ Pos%t%; Pos%t%;

Tr%se/ Pos%t%; Pos%t%;

Patela Pos%t%; Pos%t%;

A90%les Pos%t%; Pos%t%;

Re;leks Patolo'%s Ne'at%; Ne'at%;

PEMERIKSAAN PENUN+AN3

La'*$at*$um 5 A$l 5678u#ul 76:96

e!o'lob%n " )+46 ':&l L")1)6 P" )*1),

Leukos%t " 6*++:!! 3.+++1)+.+++

e!atokr%t " ,4- L" ,+1,- P"61,*


13/14

Tro!bos%t " .+++ r%bu:L )3+.+++1,3+.+++

LED ) ja! " *3 G)3

Netro;%l " 6 3+1C+

L%!;os%t " *, *+1,+

(onos%t " )+ *1-

Eos%no;%l " * +1

Baso;%l " ) +1)

In&eks Er%tros%t"

(8$ " 643 -*1*

(8 " *) *C1)

(88 " +4, *61,

Ra&*l*%

Tan%%al 5 A$l 5678

Jen%s " T0ora PA

Kesan " Sesua% &en'an 'a!baran bronk%t%s.

RIN3KASAN


14/14

MASALA

). Bronk%t%s

PEN3KA+IAN DAN RENCANA TATALAKSANA

). Bronk%t%s

Dasar &%a'nos%s "

Ber&asarkan 'ejala kl%n%s #an' ter&a/at /a&a /as%en #a%tu batuk ber&a0ak sejak * !%n''u #an'

lalu4 &en'an &a0ak ber2arna /ut%0. Dan &ar% 0as%l ra&%olo'% &%&a/atkan bron90%t%s.

Ren9ana /en'obatan"

1 8e;%%!e tablet )++ !'. Seba'a% ant%b%ot%9. (%nu! )) tablet sela!a )+ 0ar%.

1 Para9eta!ol tablet 3++ !'. Untuk /en'obatan &e!a!. (%nu! ) tablet sela!a

se!%n''u.

1 A!brool tablet + !'. Untuk /en'obatan batuk ber&a0ak. (%nu! ) tablet sela!a

se!%n''u.

Ren9ana e&ukas%

Ist%ra0at 9uku/

(%nu! obat teratur

Saat batuk4 tutu/ !ulut &an t%&ak buan' s/utu! se!baran'an

(akan !akanan ber'%=%

KESIMPULAN DAN PRO3NOSIS

Pere!/uan )- ta0un4 &en'an bronk%t%s.

PRO3NOSIS

a. a& 5%ta! " &ub%a a& bona!

b. a& ;un9t%ona! " &ub%a a& bona!

2 a& sanat%ona! " &ub%a a& bona!

Status Ipd Baru

Documents

Transcript of Status Ipd Baru