BAGIAN ILMU PENYAKIT SYARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

STATUS NEUROLOGIS

IDENTITAS

Nama :

Tanggal Lahir : Usia : tahun

Jenis Kelamin :

Alamat :

Pekerjaan :

Suku :

Cekat Tangan : Kiri / Kanan

ANAMNESIS

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

1

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Kebiasaan

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Vital

Tekanan Darah : Kiri : / mmHg (MABP: )

Kanan : / mmHg ( MABP: )

Nadi :

Napas :

Suhu :

Status Generalis

Kepala :

Mata :

THT :

KGB :

Paru :

Jantung :

Abdomen :

Ekstremitas :

Kulit :

Bruit :

2

Status Neurologis

GCS : E M V =

Pupil :

Kanan Kiri

BentukDiameterRefleks cahaya langsungRefleks cahaya tidak langsung

Tanda Rangsang Meningeal :

Kanan Kiri

Kaku kudukBrudzinski I

LasequeKernig

Brudzinski II

Saraf Kranial :

Kanan Kiri

N.IN. II

VisusLapang PandangWarnaFunduskopi

N.IIIM. Rektus MediusM. Rektus InferiorM. Rektus SuperiorM. Obliqus InferiorM. Levator Palpebra

N. IV

3

N. VIN. V

SensorikV1V2V3

MotorikN. VII

SensorikMotorik

N. VIIIVestibularisCochlearis

RinneWeberSchwabach

N. IX & N. XArkus FaringGag RefleksPengecapan (1/3 posterior lidah)

N. XIM. SternocleidomastoideusM. Trapezius

N. XII

4

Motorik :

Kanan KiriKekuatan

Ekstremitas atasEkstremitas bawah

TonusEkstremitas atasEkstremitas bawah

TrofiEkstremitas atasEkstremitas bawah

RefleksFisiologis

BisepsTrisepsPatellaAchilles

PatologisHoffmann- TromnerBabinski

Sensorik :

Kanan kiriRaba halus

Ekstremitas atasEkstremitas bawah

NyeriEkstremitas atasEkstremitas bawah

SuhuEkstremitas atasEkstremitas bawah

GetarEkstremitas atasEkstremitas bawah

ProprioseptifEkstremitas atasEkstremitas bawah

5

Otonom :

Kanan KiriAlviUriHidrosis

Gait dan koordinasi :

Kanan KiriRombergDisdiadokokinesisTes jari-hidungTes tumit-lututRebound Phenomen

6

DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis klinis :

Diagnosis topis :

Diagnosis etiologis :

Diagnosis patologis :

DIAGNOSIS BANDING

PEMERIKSAAN PENUNJANG

TATALAKSANA

Non Medikamentosa

Medikamentosa

PROGNOSIS

Ad vitam :

Ad functionam :

Ad sanactionam :

7