STATUS PSIKIATRI

PEMBIMBING:DR. NOER SAELAN TADJUDIN SP.KJ

Cindy Clorinda

Eko Ivan

Yenni Ervina

Edwin Dwitama

RIWAYAT PSIKIATRIK

I. Data identifikasiII.Keluhan UtamaIII. Riwayat

Penyakit Sekarang- onset- faktor pencetus

IV. Penyakit sebelumnya- psikiatrik- medis- riwayat alkohol dan zat lain

V. Riwayat Pribadi (anamnesis)

-Pranatal dan perinatal

- Masa anak2 awal (≤ 3 th)

- Masa anak2 pertengahan ( 3-11 th)

-Masa anak2 akhir (pubertas- remaja)

-Masa dewasa

1. Riwayat pekerjaan

2. Riwayat perkawinan dan hubungan

3. riwayat militer

4. riwayat pendidikan

5. Keagamaan

6. Aktivitas sosial

7. situasi hidup sekarang

8. Riwayat hukum

- Riwayat psikoseksual

- Riwayat keluarga

- Mimpi khayalan, nilai hidup

I. DATA IDENTIFIKASI

1. Nama pasien2. Usia3. Status perkawinan4. Jenis kelamin5. Pekerjaan6. Latar belakang etnis dan agama7. Keadaan kehidupan saat ini 8. Tempat situasi wawancara dilakukan9. Apakah gangguan serangan pertama atau

bukan.10. Sumber informasi 11. Pasien datang sendiri/ dirujuk/ dibawa oleh org

lain

II. KELUHAN UTAMA

Setiap perkataan pasien sendiri, mengapa ia telah datang / dibawa utk dapatkan bantuan

Harus dicatat kata demi kata.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Gambaran yang lengkap dan kronologis tentang

peristiwa yang sebabkan moment sekarang ini dalam kehidupan pasien.

Perkembangan gejala pasien harus di gambarkan dan di ringkasiakan dalam cara yang tersusun dan sistematis

Gejala yang tidak tampak juga harus di gambarkan Apa peristiwa pencetus di masa lalu yang merupakan

bagian dari rantai yang menyebabkan peristiwa sekarang

Dengan cara apa penyakit pasien telah mempengaruhi aktifitas kehidupannya

Apakah terdapat hubungan psikofisiologi Jika pasien sulit di wawancarai (disorganisasi) hubungi

informan lain (anggota keluarga dan teman – teman)

IV. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA

Penjelasan tentang episode penyakit psikiatrik maupun medis yang lalu Gejala pasien Beratnya inkapasitas

Jenis pengobatan yang telah di terima, nama rumah sakit, dan derajat kepatuhan pengobatan

Episode pertama harus di jelaskan terperinci Riwayat penggunaan alkohol dan zat lain

V. RIWAYAT PRIBADI

A. Riwayat prenatal dan perinatal Apakah pasien merupakan anak yang di

harapkan? Apakah terdapat masalah dalam kehamilan dan

persalinan ibu? Apakah terdapat bukti-bukti cacat atau cedera

saat kelahiran? Bagaimana keadaan emosi dan fisik ibu selama

kehamilan dan saat pasien lahir? Apakan ibu menggunakan alkohol atau zat lain

selama kehamilan?

B. Masa anak-anak awal (0-3tahun) C. Masa anak-anak tengah (3-11tahun) D. Masa anak-anak akhir (pubertas-remaja)

E. Masa dewasa Riwayat pekerjaan: pilihan pekerjaan, konflik yang

ada, ambisi serta tujuan jangka panjang, hubungan dalam pekerjaan, jumlah dan lamanya pekerjaan, alasan keluar dari pekerjaan

Riwayat perkawinan dan persahabatan: perkembangan hubungan, masalah yang ada dalam perkawinan

Riwayat pendidikan: latar belakang pendidikan, sosial dan kultural pasien, halangan pencapaian cita-cita

Riwayat keagamaan: agama kedua orang tua, sikap keluarga terhadap keagamaan

Aktifitas sosial: kehidupan sosial pasien dan sifat persahabatan, kualitas hubungan manusia, jenis hubungan yang di miliki pasien berjenis kelamin yang sama atau berlawanan, siapa yang mengunjungi pasien d rumah sakit dan berapa sering

Situasi hidup sekarang: meminta pasien untuk menggambarakan dimana ia tinggal (lingkungan tetangga dan rumah tempat tinggal), siapa yang mengasuh anak-anak di rumah

Riwayat hukum: apakah pasien pernah di tangakap di penjara? Berapa lama? berapa kali? apakah pasien punya riwayat penyerangan dan kekerasan

• F. Riwayat psikososial: adakah penyiksaan seksual selama anak-anak? Adakah seks diluar pernikaan? Adakah kelainan seksual?

G. Riwayat keluarga: pernyataan singkat tiap penyakit psikiatri, perawatan di rumah sakit dan pengobatan anggota dekat pasien

H. Mimpi, khayalan, nilai hidup

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Bagian dari pemeriksaan klinis menggambarkan jumlah total observasi pemeriksa dan kesan tentang pasien saat wawancara

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

I Gambaran UmumA. PenampilanB. Perilaku dan Aktivitas psikomotorC. Sikap terhadap pemeriksa

II Mood dan AfekA. MoodB. AfekC. Keserasian

IIIBicaraIV Gangguan persepsiV Pikiran

A. Proses atau bentuk pikiran\B. Isi pikiran

VI Sensorium dan kognitifA. Kesiagaan dan tingkat kesadaranB. OrientasiC. Daya ingatD. Konsentrasi dan perhatianE. Kapasitas untuk membaca dan menulisF. Kemampuan visuospasialG. Pikiran abstrakH. Sumber informasi dan kecerdasan

VII Pengendalian impulsVIII Pertimbangan dan tilikanIX Reliabilitas

I GAMBARAN UMUM

A. PenampilanKesan fisik keseluruhan dari

postur,ketenangan, pakaian, dandanan B. Perilaku dan aktivitas Psikomotor

Aspek kuantitatif dan kualitatif dari perilaku motorik pasien. Contoh : mannerisme, ticks, agitasi, dll

C. Sikap terhadap pemeriksaSikap pasien : kooperatif, bersahabat,

tertarik, merendahkan, mengelak , dll

II MOOD DAN AFEK

A. Mood :Depresi, marah, kecewa, dll

B. Afek :Ekspresi wajah pasien, perilaku ekspresif, digambarkan dalam rentang normal, terbatas, tumpul, datar

C. Keserasian :Keserasian respon emosional dengan apa

yang dikatakan oleh pasien. Contoh : Afek datar sambil berbicara tentang dorongan pembunuhan

III BICARA

Menggambarkan karakteristik fisik dari berbicara: fasih, gagap, monoton, emosional, dllBicara spontan atau tidak

IV GANGGUAN PERSEPSI

Halusinasi dan ilusi ( sistem sensoris : auditoris, visual, olfaktorius, taktil )

V PIKIRAN

A. Proses berpikir :Ide yang terlalu melimpah atau

kemiskinan ide, lambat, ragu – ragu, tidak jelas, kosong, dll.

B. Isi pikiran :Waham, preokupasi, obsesi, kompulsi

VI SENSORIUM DAN KOGNITIF

A. Kewaspadaan dan tingkat kesadaranApakah pasien mampu

mempertahankan perhatiannya terhadap stimulus dari luar atau perilaku yang diarahkan oleh tujuan.

Tingkat kesadaran pasien adalah pengaburan, somnolen, stupor, letargi, kewaspadaan.

B. Orientasi ( waktu, tempat, dan orang )

C. Daya ingatDaya ingat jarak jauh ( remote memory)Daya ingat masa lalu yang belum lama ( recent past memory )Daya ingat yang baru saja ( recent memory )Penyimpanan dan daya ingat segera ( immediate retention dan recall memory )

D. Konsentrasi dan perhatianGangguan kognitif, kecemasan, depresi, stimuli internal ( halusinasi dengar )

E. Kemampuan visuospasialPasien mencontoh suatu gambar contoh jam atau segilima yang berpotongan

F. Berpikir AbstrakKemampuan pasien untuk berhadapan dengan konsep. Contoh : pasoen dapat menjelaskan perbedaan antara buah apel dengan buah pir

VII PENGENDALIAN IMPULS

Apakah pasien mampu untuk mengendalikan impuls seksual, agresif dan impuls lainnya.Untuk memastikan kesadaran pasien tentang perilaku yang sesuai secara sosial atau kemungkinan bahaya pasien bagi dirinya sendiri atau orang lain.

VIII PERTIMBANGAN DAN TILIKAN

Pertimbangan : Apakah pasien dapat mengerti kemungkinan akibat dari perilakunya.Apakah pasien dapat memperkirakan apa yang akan dilakukannya pada suatu situasi.

Tilikan :Derajat kesadaran dan pengertian pasien bahwa mereka sakit

IX RELIABILITAS

Suatu perkiraan dokter psikiatri pada kebenaran dan kejujuran pasien.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN

A. Pemeriksaan fisik umumB. Pemeriksaan neurologisC. Wawancara psikiatrik diagnostik lanjutanD. Wawancara dengan anggota keluarga,

teman, atau tetangga oleh pekerja sosialE. Test psikologis, neurologis atau

laboratorium sesuai indikasi

TEMUAN POSITIF DAN NEGATIF

Ringkasan dari gejala mental data riwayat, temuan medis dan laboratorium serta hasil test psikologis dan neurologis jika ada.

DIAGNOSIS

DSM IV menggunakan suatu skema klasifikasi multi axial :Axis I : semua sindrome klinis dan kondisi lain yang mungkin merupakan pusat perhatian klinisAxis II : gangguan kepribadian dan retardasi mentalAxis III : penyakit medisAxis IV : masalah psikologis dan lingkungan yang relevan dengan penyakitAxis V : penilaian global fungsi yang ditunjukan pasoen selama wawancara

PROGNOSIS

suatu pendapat tentang kemungkinan perjalanan segera dan dimasa datang, tingkat, dan akibat gangguan. Faktor prognosis yang baik dan buruk, seperti yang telah diketahui dan dituliskan.