STPM/K14

MAJLIS PEPERIKSAAN MALAYSIA SIJIL TINGGI PERSEKOLAHAN MALAYSIA

TAHUN .....................................

TUKAR MATA PELAJARAN/TAMBAH MATA PELAJARAN/GUGUR MATA

PELAJARAN/MENARIK DIRI/PERPINDAHAN PUSAT PEPERIKSAAN

Arahan (1) Borang ini hendaklah diisi oleh calon atau wakilnya dan dihantar melalui Ketua Sektor/Unit Penilaian dan

Peperiksaan, Jabatan Pelajaran Negeri ke Majlis Peperiksaan Malaysia.

(2) Calon sekolah/institusi yang ingin memohon untuk menukar mata pelajaran, menambah mata pelajaran,

menggugurkan mata pelajaran, menarik diri dari pusat peperiksaan, dan memohon perpindahan pusat

peperiksaan perlu mendapat pengesahan daripada Pengetua.

______________________________________________________________________________________________________________________________

(Untuk diisi oleh calon)

Kepada

Ketua Sektor/Unit Penilaian dan Peperiksaan Jabatan Pelajaran Negeri ……………………………………………………………………….

Saya memohon untuk:

(tandakan pada ruang yang berkenaan)

Menukar mata pelajaran (sila isikan BAHAGIAN I)

Menambah mata pelajaran (sila isikan BAHAGIAN II)

Menggugurkan mata pelajaran (sila isikan BAHAGIAN III)

Menarik diri daripada menduduki peperiksaan (sila isikan BAHAGIAN IV)

Memohon perpindahan pusat peperiksaan (sila isikan BAHAGIAN V)

Alamat di mana saya boleh dihubungi selepas ini (masukkan poskod): …...…………………………………………………………...…………..

…...………………..……………………………………………………………………………………………………………………………..…...

……...……………..………………………………………………………………………………………………………………………………….

No. telefon rumah: …………………..……………………… No. telefon bimbit: …………………..……………………….

E-mel: ……………………………………………………….

[Lihat sebelah

Nama: ….……………………………………...…………………..

No. Kad Pengenalan: ……………………………………………...

No. Pusat dan Angka Giliran: ………………..………..……….....

BAHAGIAN I

(menukar mata pelajaran/kertas)

Saya dengan ini memohon untuk menukar mata pelajaran/kertas yang telah didaftarkan kepada mata pelajaran baru seperti berikut:

Bil.

Mata pelajaran/Nama kertas

yang telah didaftarkan

Ditukarkan Kepada

Bil.

Mata pelajaran baru/

Nama kertas baru

Mata pelajaran/

Nama kertas

Kod kertas Mata pelajaran/

Nama kertas

Kod kertas

BAYARAN YANG DIKENAKAN

Tandatangan calon: …..……..…….…………… Tarikh: …..……..…….……………

Nota:

Bayaran yang dikenakan bagi menukar satu mata pelajaran/kertas ialah sebanyak RM50.00.

BAHAGIAN II

(menambah mata pelajaran)

Saya dengan ini memohon untuk menambah mata pelajaran seperti berikut:

Bil. Mata pelajaran/

Nama kertas

Kod kertas

BAYARAN YANG DIKENAKAN

Tandatangan calon: …..……..…….…………… Tarikh: …..……..…….……………

Nota:

Caj bagi penambahan mata pelajaran ialah sebanyak RM50.00 dan bayaran bagi setiap mata pelajaran yang ditambah ialah sebanyak

RM35.00.

[Lihat sebelah

Bilangan mata pelajaran/kertas

yang ditukar ...............……………… x RM50 RM

JUMLAH BAYARAN: RM RM

Nombor Kiriman Wang

yang disertakan

.……..…….………….

BAYARAN DIKENAKAN Caj penambahan mata pelajaran RM50.00

Bayaran bagi setiap mata pelajaran

yang ditambah ............................................x RM35.00

JUMLAH BAYARAN:

Nombor Kiriman Wang

yang disertakan

.……..…….………….

RM

BAHAGIAN III

(menggugurkan mata pelajaran)

Saya dengan ini memohon untuk menggugurkan mata pelajaran yang telah saya daftarkan seperti berikut:

Bil. Mata pelajaran/

Nama kertas

Kod kertas

Tandatangan calon: …………………..………… Tarikh: …………………..……………

BAHAGIAN IV

(menarik diri daripada menduduki peperiksaan)

Peringatan kepada calon: 1. Permohonan calon menarik diri daripada menduduki peperiksaan hendaklah dikemukakan kepada Majlis Peperiksaan

Malaysia sebelum hari pertama peperiksaan bertulis.

2. Yuran calon tidak akan dikembalikan, kecuali bagi kes berikut:

2.1 Calon yang sakit berpanjangan. Surat pengesahan daripada Pegawai Perubatan Kerajaan hendaklah dikemukakan.

2.2 Calon yang meninggal dunia. Salinan surat Perakuan/Sijil Kematian hendaklah dikemukakan oleh ahli keluarga

atau warisnya kepada Majlis Peperiksaan Malaysia. (u.p Setiausaha Bahagian Pengendalian STPM dan MUET )

Jumlah yuran yang dikembalikan kepada calon seperti pada para 2.1 dan 2.2 di atas adalah ditentukan oleh Majlis

Peperiksaan Malaysia dan jumlahnya adalah muktamad.

Sebab menarik diri

...................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................

Bukti:....................................................................................................................... ..................................................................................................

Saya mengaku telah membaca peringatan di atas dan memahami isi kandungannya.

Tandatangan calon: …..……..…….…………… Tarikh: …..……..…….……………

BAHAGIAN V

(perpindahan pusat peperiksaan)

Saya memohon berpindah pusat ujian dari bandar ......................................................... ke bandar ........................................................................

Jika calon sekolah nyatakan :

Nama sekolah asal ...................................................................................................................................................................................................

Nama sekolah baru ...................................................................................................................................................................................................

Tandatangan calon: …………………..………… Tarikh: …………………..……………

Nota:

1. Bayaran bagi permohonan perpindahan pusat peperiksaan ialah sebanyak RM50.00, dan bayaran ini akan dikembalikan jika

permohonan perpindahan pusat peperiksaan tidak diluluskan.

2. Permohonan perpindahan pusat hendaklah dikemukakan sebelum 30 Jun tahun peperiksaan dan permohonan yang lewat tidak

akan dipertimbangkan.

3. Permohonan perpindahan pusat dalam bandar yang sama tidak akan dipertimbangkan.

[Lihat sebelah

Mata pelajaran/Nama mata pelajaran yang saya ambil

dalam peperiksaan ini ialah:

Mata pelajaran/

Nama kertas

Kod kertas

1

2

3

4

5

Nombor Kiriman Wang

yang bernilai RM50-/

yang disertakan

.……..…….………….

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(Untuk diisi oleh Pengetua)

Kepada

Ketua Sektor/Unit

Penilaian dan Peperiksaan

Pengesahan bagi calon yang menukarkan mata pelajaran, menambah mata pelajaran, menggugurkan mata pelajaran, dan menarik diri

daripada menduduki peperiksaan.

Permohonan calon ini untuk menukarkan mata pelajaran/menambah mata pelajaran/menggugurkan mata pelajaran/menarik diri daripada

menduduki peperiksaan* pada tahun ini disokong/tidak disokong*.

Tarikh: …………………..…………… .....................…………………..……………

Cap Pengetua ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(Untuk diisi oleh Ketua Sektor/Unit Penilaian dan Peperiksaan Jabatan Pelajaran Negeri)

Kepada

Ketua Eksekutif

Majlis Peperiksaan Malaysia

(a) Pengesahan bagi calon yang menukarkan mata pelajaran, menambah mata pelajaran, menggugurkan mata pelajaran, dan

menarik diri daripada menduduki peperiksaan.

Permohonan calon ini untuk menukarkan mata pelajaran/menambah mata pelajaran/menggugurkan mata pelajaran/menarik diri daripada

menduduki peperiksaan* pada tahun ini disokong/tidak disokong*.

Tarikh: …………………..…………… .....................…………………..……………

Cap Ketua Sektor/Unit Penilaian dan Peperiksaan

(b) Pengesahan bagi calon yang memohon untuk perpindahan pusat peperiksaan.

PERPINDAHAN DALAM NEGERI/PERPINDAHAN LUAR NEGERI*

PUSAT ASAL

PUSAT BARU

PERPINDAHAN DALAM NEGERI

PUSAT BARU

PERPINDAHAN LUAR NEGERI

Calon ini memohon untuk

ditempatkan di bandar

....................................................

Jenis Calon

(jika berubah)

(Isikan petak yang berkenaan)

Tarikh: …………………..…………… .....................…………………..……………

Cap Ketua Sektor/Unit Penilaian dan Peperiksaan --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(Untuk diisi oleh Ketua Eksekutif Majlis Peperiksaan Malaysia)

(a) Kelulusan bagi calon yang menukarkan mata pelajaran, menambah mata pelajaran, menggugurkan mata pelajaran, dan menarik

diri daripada menduduki peperiksaan.

Permohonan calon ini untuk menukarkan mata pelajaran/menambah mata pelajaran/menggugurkan mata pelajaran/menarik diri daripada

menduduki peperiksaan* pada tahun ini disokong/tidak disokong*.

Tarikh : …………………..…………… .....................…………………..……………

b.p. Ketua Eksekutif

Majlis Peperiksaan Malaysia

(b) Kelulusan bagi calon yang memohon untuk perpindahan pusat peperiksaan.

Pusat baru calon ini ialah: ....................................................................................

Tarikh : …………………..…………… ..........…………………..……………

b.p. Ketua Eksekutif

Majlis Peperiksaan Malaysia

Nota: * Potong yang tidak berkenaan

No. Pusat

A/Giliran

Jenis Calon

No. Pusat

Jenis Calon

(jika berubah)

S

S

Angka Giliran

Jenis Calon

No. Pusat S