BAB I

LAPORAN KASUS

A. IDENTIFIKASI

Nama : Tn. A

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 59 tahun

Pekerjaan : Tani

Alamat : Dusun III Sukarami, Sekayu

Agama : Islam

Bangsa : Indonesia

B. ANAMNESIS

Keluhan Utama

Benjolan di leher sebelah kanan.

Riwayat Perjalanan Penyakit

± 4 tahun sebelum masuk rumah sakit penderita mengeluh

timbulnya benjolan di leher sebelah kanan sebesar kelereng. Perubahan

suara menjadi serak (+), nyeri (-), susah menelan (-), sesak nafas (-),

demam (-), benjolan di tempat lain (-), jantung berdebar-debar (-), tangan

gemetar (-), tangan berkeringat (-), rasa penuh di ulu hati (-).

± 5 bulan sebelum masuk rumah sakit benjolan makin lama makin

membesar seperti telur ayam kampung. Perubahan suara menjadi serak

(+), nyeri (-), susah menelan (-), sesak nafas (-), demam (-), benjolan di

tempat lain (-), jantung berdebar-debar (-), tangan gemetar (-), tangan

berkeringat (-), rasa penuh di ulu hati (-).

1

Riwayat Penyakit Terdahulu/Lainnya

Tidak ada riwayat radiasi

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Riwayat penyakit yang sama disangkal

C. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Kesadaran : Compos mentis

Keadaan Gizi : Cukup

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Pernafasan : 20x/menit

Nadi : 76x/menit

Suhu : 36,6 ºC

Pupil : Isokor, Refleks cahaya (+/+)

Mata : Exophtalmus (-)

Kepala : Konjungtiva (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher : lihat status lokalis

Thorax : Jantung: HR 76x/menit, murmur (-), gallop (-),

Paru: vesikuler (+) / N, ronki (-), wheezing (-)

Abdomen : Datar, BU (+) / N

Genitalia Eksterna : tidak ada kelainan

Ekstremitas Atas : tidak ada kelainan

Status Lokalis

Regio colli anterior sinistra

I : Tampak benjolan sebesar telur ayam kampung, warna kulit sama

dengan sekitar.

P : Teraba sebuah massa soliter, ukuran 4cm x 3cm x 1cm. Konsistensi

kenyal, permukaan rata, batas tidak tegas, nyeri tekan (-), mobile,

2

massa ikut bergerak saat menelan (+), pembesaran KGB di servikal,

jugular, submandibular atau klavikular (-).

Gambar tampak depan

Gambar tampak samping

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah Rutin

Hb : 13,6 g/dl (N : 14-18 g/dl)

Ht : 43 vol% (N : 37-47 vol%)

Leukosit : 8400 mm³ (N : 5000-10000/mm³)

Trombosit : 265000 mm³ (N : 200000-500000/mm³)

LED : 6 mm/jam (N : <10 mm/jam)

Hitung Jenis : 0/4/4/46/37/9

3

Pemeriksaan Kimia Klinik

BSS : 98 mg/dL

Ureum : 33 mg/dL (N : 15-39 mg/dL)

Creatinin : 1,2 mg/dL (N : 0,9-1,3 mg/dL)

Protein total : 8,5 g/dL (N : 6-7,8 mg/dL)

Albumin : 3,8 g/dL (N: 3,5-5,0 g/dL)

Globulin : 4,7 g/dL (N: 2,0-3,5 g/dl)

Na+ : 135 mmol/L (N : 135-155 mmol/L)

K+ : 3,2 mmol/L (N : 3,5-5,5 mmol/L)

Pemeriksaan Seroimunologi

T3 : 1,42 nmol/mL (N: 1,30 – 3,10 nmol/mL)

T4 : 73,62 nmol/dL (N : 66,00 – 181,00 nmol/dL)

TSH : 0,348 uIU/mlL (N : 0,270 – 4,20 uIU/mL)

Pemeriksaan Radiologis

Pemeriksaan Rontgen Thorax AP: cor, pulmo, tulang normal. Kesan :

normal thorax

Pemeriksaan Rontgen Leher AP/Lateral : tumor regio colli anterior

kanan. Tidak ada kalsifikasi, trakea terdorong ke kiri.

Pemeriksaan USG

Thyroid kanan : ukuran membesar, tampak nodul berukuran 4,4 x 2,9 x

4,3 cm. Intensitas echo parenkim homogen rata. Tak

tampak kista maupun kalsifikasi

Thyroid kiri : bentuk dan ukuran normal. Intensitas echo parenkim

homogen rata. Tak tampak nodul/kista maupun

kalsifikasi.

Kesan : nodul soliter thyroid kanan DD/ struma nodosa.

4

Gambar USG thyroid Gambar Ro Cervical Lateral

Gambar Ro Cervical AP

5

E. DIAGNOSIS BANDING

Struma Nodosa non toksik

Tiroiditis

Karsinoma Tiroid

F. DIAGNOSIS KERJA

Struma Nodosa Non Toksik

G. PENATALAKSANAAN

Pro FNAB

Rencana isthmolobektomi

H. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam: dubia ad bonam

6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Struma nodosa atau struma adenomatosa terutama di temukan di daerah

pegunungan karena defisiensi iodium. Struma endemik ini dapat dicegah

dengan substitusi iodium. Di luar daerah endemik, struma nodosa ditemukan

secara insidental atau pada keluarga tertentu. Etiologinya umumnya

multifaktorial. Biasanya tiroid sudah membesar sejak usia muda dan

berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa.

Struma multinodosa biasanya ditemukan pada wanita berusia lanjut, dan

perubahan yang terdapat pada kelenjar berupa hiperplasia sampai bentuk

involusi. Kebanyakan struma multinodosa dapat dihambat oleh tiroksin.

Penderita struma nodosa biasanya tidak mengalami keluhan karena tidak ada

hipotiroidisme atau hipertiroidisme. Nodul mungkin tunggal, tetapi

kebanyakan berkembang menjadi multinoduler yang tidak berfungsi.

Degenerasi jaringan menyebabkan kista atau adenoma. Karena

pertumbuhannya yang sering berangsur-angsur, struma dapat menjadi besar

tanpa gejala kecuali benjolan di leher. Sebagian penderita dengan struma

nodosa dapat hidup dengan strumanya tanpa gangguan.1

A. DEFINISI

Struma adalah pembesaran pada kelenjar tiroid yang biasanya terjadi

karena folikel-folikel terisi koloid secara berlebihan. Setelah bertahun-tahun

sebagian folikel tumbuh semakin besar dengan membentuk kista dan kelenjar

tersebut menjadi noduler. Struma nodosa non toksik adalah pembesaran

kelenjar tyroid yang secara klinik teraba nodul satu atau lebih tanpa disertai

tanda-tanda hipertiroidisme.

7

B. EMBRIOLOGI

Glandula thyroidea mula-mula berkembang dari penonjolan endodermal

pada garis tengah dasar pharynx, diantara tuberculum impar dan copula.

Nantinya penebalan ini berubah menjadi divertikulum yang disebut ductus

thyroglossalis. Dengan berlanjutnya perkembangan, duktus ini memanjang

dan ujung distalnya menjadi berlobus dua. Duktus ini merubah menjadi tali

padat dan bermigrasi menuruni leher, berjalan di sebelah anterior, atau

posterior terhadap os hyoideum yang sedang berkembang. Pada minggu ke

tujuh, tiba pada posisi akhirnya di dekat larynx dan trachea. Sementara itu tali

padat yang menghubungkan glandula thyroidea dengan lidah, terputus dan

lenyap. Tempat asal ductus tyroglossalis pada lidah menetap sebagai suatu

sumur yang disebut foramen caecum linquae. Kemudian, dua lobus pada

ujung terminal ductus thyroglossalis akan membesar sebagai akibat proliferasi

epitel dan membentuk glandula thyroidea.

C. ANATOMI

Glandula thyroidea terdiri atas lobus kiri dan kanan yang dihubungkan

oleh isthmus yang sempit. Setiap lobus berbentuk buah avokad, dengan

puncaknya ke atas sampai linea oblique cartilaginis thyroidea dan basisnya

terdapat dibawah, setinggi cincin trachea ke-4 atau ke-5. Glandula thyroidea

merupakan organ yang sangat vascular, dibungkus oleh selubung yang berasal

dari lamina pretrachealis. Selubung ini melekatkan kelenjar ini ke larynx dan

trachea.

Juga sering didapatkan lobus piramidalis, yang menjalar ke atas dari

isthmus, biasanya ke kiri garis tengah. Lobus ini merupakan sisa jaringan

embryonic thyroid yang ketinggalan pada waktu migrasi jaringan ini ke bagian

anterior di hipofaring. Bagian atas dari lobus ini dikenal sebagai pole atas dari

kelenjar tiroid, dan bagian bawah disebut sebagai pole bawah. Suatu pita

fibrosa atau muscular sering menghubungkan lobus piramidalis dengan os

hyoideum; jika ia muscular disebut sebagai m. levator glandulae thyroidea.

8

Berat tiroid pada orang dewasa normal adalah 10-30 gram tergantung

kepada ukuran tubuh dan suplai Iodium. Lebar dan panjang dari isthmus

sekitar 20 mm, dan ketebalannya 2-6 mm. Ukuran lobus lateral dari pole

superior ke inferior sekitar 4 cm. Lebarnya 15-20 mm, dan ketebalan 20-39

mm.

Kelenjar tiroid terletak antara fascia colli media dan fascia prevertebralis.

Di dalam ruangan yang sama terdapat trakea, esophagus, pembuluh darah

besar, dan saraf. Kelenjar tiroid melekat pada trakea dan fascia pretrachealis

dan melingkari duapertiga bahkan sampai tigaperempat lingkaran. A. carotis

communis, v. jugularis interna, dan n. vagus terletak bersama di dalam suatu

ruang tertutup di laterodorsal tiroid. N. recurrens terletak di dorsal sebelum

masuk ke laring. N. phrenicus dan truncus symphaticus tidak masuk ke dalam

ruang antara fascia media dan prevertebralis.

Limfe dari kelenjar tiroid terutama dicurahkan ke lateral, ke dalam nl.

cervicales profundi. Beberapa pembuluh limfe berjalan turun ke nl.

paratracheales.

Seluruh cincin tiroid dibungkus oleh suatu lapisan jaringan yang

dinamakan true capsule. Sedangkan extension dari lapisan tengah fascia

servicalis profundus yang mengelilingi tiroid dinamakan false capsule atau

surgical capsule. Seluruh arteri dan vena, plexus limphaticus dan kelenjar

paratiroid terletak antara kedua kapsul tersebut. Ligamentum Berry menjadi

penghubung di bagian posterior antara kedua kapsul tersebut. Ligamentum

Berry menjadi penghubung di bagian posterior antara kedua lobus tiroid.

Aa. carotis superior dextra et sinistra, dan kedua aa. thyroidea inferior

dextra et sinistra memberikan vaskularisasi untuk tiroid. Kadang kala

dijumpai a. ima, cabang truncus brachiocephalica. Sistem vena berjalan

bersama arterinya, persarafan diatur oleh n. recurrens dan cabang dari n.

laryngeus superior, sedangkan sistem limfatik yang penting menerima aliran

limfe tiroid terdiri dari pembuluh limfe superior yang menerima cairan limfe

dari pinggir atas isthmus, sebagian besar permukaan medial lobus lateral, dan

permukaan ventral dan dorsal bagian atas lobus lateral dan pembuluh limfe

9

inferior yang menerima cairan limfe dari sebagian besar isthmus dan bagian

bawah lobus lateral.

Pada pembedahan tiroid penting memperhatikan jalan arteri pada pool atas

kanan dan kiri, karena ligasi tinggi pada arteri tersebut dapat mencederai n.

laryngeus superior, kerusakan nervus ini dapat mengakibatkan perubahan

suara menjadi parau yang bersifat sementara namun dapat pula permanen.

D. FISIOLOGI

Kelenjar tiroid menghasilkan hormone tiroid utama yaitu tiroksin (T4)

yang kemudian berubah menjadi bentuk aktifnya yaitu triyodotironin (T3).

Iodium nonorganic yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan baku

hormone tiroid. Zat ini dipekatkan kadarnya menjadi 30-40 kali sehingga

mempunyai afinitas yang sangat tinggi di dalam jaringan tiroid. Sebagian

besar T4 kemudian akan dilepaskan ke sirkulasi sedangkan sisanya tetap

didalam kelenjar yang kemudian mengalami daur ulang. Di sirkulasi, hormone

tiroid akan terikat dengan protein yaitu globulin pengikat tiroid (thyroid

binding globulin, TBG) atau prealbumin pengikat albumin (thyroxine binding

prealbumine, TBPA). Hormon stimulator tiroid (thyroid stimulatimg hormone,

TSH) memegang peranan penting untuk mengatur sekresi dari kelenjar tiroid.

TSH dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis. Proses yang dikenal

sebagai negative feedback sangat penting dalam pengeluaran hormone tiroid

ke sirkulasi. Pada pemeriksaan akan terlihat adanya sel parafolikuler yang

menghasilkan kalsitonin yang berfungsi untuk mengatur metabolism kalsium,

yaitu menurunkan kadar kalsium serum terhadap tulang.

E. HISTOLOGI

Kelenjar tiroid terdiri dari nodula-nodula yang tersusun dari folikel-folikel

kecil yang dipisahkan satu dengan yang lainnya dengan jaringan ikat. Folikel-

folikel tiroid dibatasi oleh epitel kubus dan lumennya terisi oleh koloid.

Kelenjar tiroid mengandung 2 tipe sel utama yaitu thyroid follicular cells

dan C cells (parafollicular cells). Sel folikular menggunakan iodine dari darah

10

untuk membuat hormone, yang membantu meregulasi metabolisme tubuh. Sel

parafolikular membuat calcitonin, suatu hormone yang membantu

meregulasikan bagaimana tubuh menggunakan kalsium

F. ETIOLOGI

Penyebab pasti pembesaran kelenjar tiroid pada struma nodosa tidak

diketahui, namun sebagian besar penderita menunjukkan gejala-gejala

tiroiditis ringan; oleh karena itu, diduga tiroiditis ini menyebabkan

hipotiroidisme ringan, yang selanjutnya menyebabkan peningkatan sekresi

TSH (thyroid stimulating hormone) dan pertumbuhan yang progresif dari

bagian kelenjar yang tidak meradang. Keadaan inilah yang dapat menjelaskan

mengapa kelenjar ini biasanya nodular, dengan beberapa bagian kelenjar

tumbuh namun bagian yang lain rusak akibat tiroiditis.

Adanya gangguan fungsional dalam pembentukan hormon tyroid

merupakan faktor penyebab pembesaran kelenjar tyroid antara lain :

1. Defisiensi iodium

Pada umumnya, penderita penyakit struma sering terdapat di

daerah yang kondisi air minum dan tanahnya kurang mengandung iodium,

misalnya daerah pegunungan.

2. Kelainan metabolik kongenital yang menghambat sintesa hormon tyroid.

a. Penghambatan sintesa hormon oleh zat kimia (seperti substansi dalam

kol, lobak, kacang kedelai).

b. Penghambatan sintesa hormon oleh obat-obatan (misalnya :

thiocarbamide, sulfonylurea dan litium).

c. Hiperplasi dan involusi kelenjar tiroid.

Pada umumnya ditemui pada masa pertumbuhan, puberitas,

menstruasi, kehamilan, laktasi, menopause, infeksi dan stress lainnya.

Dimana menimbulkan nodularitas kelenjar tiroid serta kelainan

arseitektur yang dapat bekelanjutan dengan berkurangnya aliran darah

didaerah tersebut.

11

Akhirnya, ada beberapa makanan yang mengandung substansi goitrogenik

yakni makanan yang mengandung sejenis propiltiourasil yang mempunyai

aktifitas antitiroid sehingga juga menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid

akibat rangsangan TSH. Beberapa bahan goitrogenik ditemukan pada

beberapa varietas lobak dan kubis.

G. KLASIFIKASI

Pada struma gondok endemik, Perez membagi klasifikasi menjadi:

1. Derajat 0: tidak teraba pada pemeriksaan

2. Derajat I: teraba pada pemeriksaan, terlihat hanya kalau kepala ditegakkan

3. Derajat II: mudah terlihat pada posisi kepala normal

4. Derajat III: terlihat pada jarak jauh.

Pada keadaan tertentu derajat 0 dibagi menjadi:

a. Derajat 0a: tidak terlihat atau teraba tidak besar dari ukuran normal.

b. Derajat 0b: jelas teraba lebih besar dari normal, tetapi tidak terlihat bila

kepala ditegakkan.

Burrow menggolongkan struma nontoksik sebagai berikut:

1. Nontoxic diffuse goiter

2. Endemic

3. Iodine deficiency

4. Iodine excess

5. Dietary goitrogenic

6. Sporadic

7. Conngenital defect in thyroid hormone biosynthesis

8. Chemichal agents, e.g lithium, thiocyanate, p-aminosalicylic acid

9. Iodine deficiency

10. Compensatory following thyroidectomy

11. Nontoxic nodular goiter due to causes listed above

12. Uninodular or multinodular

13. Functional, nonfunctional, or both.

12

Dari aspek fungsi kelenjar tiroid, yang tugasnya memproduksi hormon

tiroksin, maka bisa dibagi menjadi:

1. Hipertiroidi; sering juga disebut toksik (walaupun pada kenyataannya pada

penderita ini tidak dijumpai adanya toksin), bila produksi hormon tiroksin

berlebihan.

2. Eutiroid; bila produksi hormon tiroksin normal.

3. Hipotiroidi; bila produksi hormon tiroksin kurang.

4. Struma nodosa non toksik; bila tanpa tanda-tanda hipertiroidi

Struma nodosa dapat diklasifikasi berdasarkan beberapa hal, yaitu:

1 Berdasarkan jumlah nodul;

a. bila jumlah nodul hanya satu disebut struma nodosa soliter

(uninodosa)

b. bila lebih dari satu disebut struma multinodosa.

5. Berdasarkan kemampuan menangkap yodium radioaktif dikenal 3 bentuk

nodul tiroid yaitu :

a. nodul dingin

b. nodul hangat

c. nodul panas.

6. Berdasarkan konsistensinya

a. nodul lunak

b. nodul kistik

c. nodul keras

d. nodul sangat keras.

H. PATOFISIOLOGI

Iodium merupakan semua bahan utama yang dibutuhkan tubuh untuk

pembentukan hormon tyroid. Bahan yang mengandung iodium diserap usus,

masuk ke dalam sirkulasi darah dan ditangkap paling banyak oleh kelenjar

tyroid..

13

Dalam kelenjar, iodium dioksida menjadi bentuk yang aktif yang

distimuler oleh Tiroid Stimulating Hormon kemudian disatukan menjadi

molekul tiroksin yang terjadi pada fase sel koloid. Senyawa yang terbentuk

dalam molekul diyodotironin membentuk tiroksin (T4) dan molekul

yoditironin (T3).

Tiroksin (T4) menunjukkan pengaturan umpan balik negatif dari sekresi

Tiroid Stimulating Hormon dan bekerja langsung pada tirotropihypofisis,

sedang tyrodotironin (T3) merupakan hormon metabolik tidak aktif.

Beberapa obat dan keadaan dapat mempengaruhi sintesis, pelepasan dan

metabolisme tyroid sekaligus menghambat sintesis tiroksin (T4) dan melalui

rangsangan umpan balik negatif meningkatkan pelepasan TSH oleh kelenjar

hypofisis. Keadaan ini menyebabkan pembesaran kelenjar tyroid.

I. GAMBARAN KLINIS

Pada penyakit struma nodosa nontoksik tyroid membesar dengan lambat.

Awalnya kelenjar ini membesar secara difus dan permukaan licin. Jika struma

cukup besar, akan menekan area trakea yang dapat mengakibatkan gangguan

pada respirasi dan juga esofhagus tertekan sehingga terjadi gangguan menelan.

Klien tidak mempunyai keluhan karena tidak ada hipo atau hipertirodisme.

Benjolan di leher. Peningkatan metabolism karena klien hiperaktif dengan

meningkatnya denyut nadi. Peningkatan simpatis seperti ; jantung menjadi

berdebar-debar, gelisah, berkeringat, tidak tahan cuaca dingin, diare, gemetar,

dan kelelahan.

Pada pemeriksaan status lokalis struma nodosa, dibedakan dalam hal :

1. Jumlah nodul; satu (soliter) atau lebih dari satu (multipel).

2. Konsistensi; lunak, kistik, keras atau sangat keras

3. Nyeri pada penekanan; ada atau tidak ada

4. Perlekatan dengan sekitarnya; ada atau tidak ada.

5. Pembesaran kelenjar getah bening di sekitar tiroid : ada atau tidak ada.

14

J. DIAGNOSIS

Diagnosis struma nodosa non toksik ditegakkan berdasarkan anamnesis,

pemeriksaan fisik, penilaian resiko keganasan, dan pemeriksaan penunjang.

Pada umumnya struma nodosa non toksik tidak mengalami keluhan karena

tidak ada hipo- atau hipertiroidisme. Biasanya tiroid mulai membesar pada

usia muda dan berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa. Karena

pertumbuhannya berangsur-angsur, struma dapat menjadi besar tanpa gejala

kecuali benjolan di leher. Sebagian besar penderita dengan struma nodosa

dapat hidup dengan strumanya tanpa keluhan.

Walaupun sebagian struma nodosa tidak mengganggu pernafasan karena

menonjol ke depan, sebagian lain dapat menyebabkan penyempitan trakea bila

pembesarannya bilateral. Struma nodosa unilateral dapat menyebabkan

pendorongan sampai jauh ke arah kontra lateral. Pendorongan demikian

mungkin tidak mengakibatkan gangguan pernafasan. Penyempitan yang

berarti menyebabkan gangguan pernafasan sampai akhirnya terjadi dispnea

dengan stridor inspirator.

Keluhan yang ada ialah rasa berat di leher. Sewaktu menelan trakea naik

untuk menutup laring dan epiglotis sehingga terasa berat karena terfiksasi

pada trakea.

Pemeriksaan pasien dengan struma dilakukan dari belakang kepala

penderita sedikit fleksi sehingga muskulus sternokleidomastoidea relaksasi,

dengan demikan tiroid lebih mudah dievaluasi dengan palpasi. Gunakan kedua

tangan bersamaan dengan ibu jari posisi di tengkuk penderita sedang keempat

jari yang lain dari arah lateral mengeveluasi tiroid serta mencari pole bawah

kelenjar tiroid sewaktu penderita disuruh menelan.

Pada struma yang besar dan masuk retrosternal tidak dapat di raba trakea

dan pole bawah tiroid. Kelenjar tiroid yang normal teraba sebagai bentukan

yang lunak dan ikut bergerak pada waktu menelan. Biasanya struma masih

bisa digerakkan ke arah lateral dan susah digerakkan ke arah vertikal. Struma

menjadi terfiksir apabila sangat besar, keganasan yang sudah menembus

kapsul, tiroiditis dan sudah ada jaringan fibrosis setelah operasi.

15

Untuk memeriksa struma yang berasal dari satu lobus (misalnya lobus kiri

penderita), maka dilakukan dengan jari tangan kiri diletakkan di mediall di

bawah kartilago tiroid, lalu dorong benjolan tersebut ke kanan. Kemudian ibu

jari tangan kanan diletakkan di permukaan anterior benjolan. Keempat jari

lainnya diletakkan pada tepi belakang muskulus sternokleidomastoideus untuk

meraba tepi lateral kelenjar tiroid tersebut.

Pada pemeriksaan fisik nodul harus dideskripsikan:

1. lokasi: lobus kanan, lobos kiri, ismus

2. ukuran: dalam sentimeter, diameter panjang

3. jumlah nodul: satu (uninodosa) atau lebih dari satu (multinodosa)

4. konsistensinya: kistik, lunak, kenyal, keras

5. nyeri: ada nyeri atau tidak pada saat dilakukan palpasi

6. mobilitas: ada atau tidak perlekatan terhadap trakea, muskulus

sternokleidomastoidea

7. pembesaran kelenjar getah bening di sekitar tiroid: ada atau tidak.

Inspeksi : leher dibatasi di cranial oleh tepi rahang bawah, di kaudal oleh

kedua tulang selangka dan tepi cranial sternum, di lateral oleh

pinggir depan m. trapezius kiri dan kanan. Kedua m.

sternocleidomastoideus selalu jelas terlihat, dan pada garis tengah

dari cranial ke kaudal terdapat tulang hyoid serta kartilago tiroid,

krikoid, dan trakea.

Palpasi : palpasi dapat dilakukan pada pasien dalam sikap duduk atau

berbaring, dengan kepala dalam sikap fleksi ringan supaya regangan

otot pita leher tidak mengganggu palpasi. Pada sikap duduk

dilakukan pemeriksaan dari belakang penderita maupun dari depan.

Sedangkan pada sikap berbaring digunakan bantal tipis di bawah

kepala. Tulang hyoid, kartilago tiroid dan krikoid sampai cincin

kedua trakaea biasanya mudah diraba di garis tengah. Cincin trakea

yang lebih kaudal makin sukar diraba karena trakea mengarah ke

dorsal. Pada gerakan menelan, seluruh trakea bergerak naik turun.

16

Satu-satunya struktur lain yang turut dengan gerakan ini adalah

kelenjar tiroid atau sesuatu yang berasal dari kelenjar tiroid.

Sekitar 5% struma nodosa mengalami keganasan. Di klinik perlu dibedakan

nodul tiroid jinak dan nodul ganas yang memiliki karakteristik:

1. Konsistensi keras pada beberapa bagian atau menyeluruh pada nodul dan

sukar digerakkan, walaupun nodul ganas dapat mengalami degenerasi kistik

dan kemudian menjadi lunak.

2. Sebaliknya nodul dengan konsistensi lunak lebih sering jinak, walaupun

nodul yang mengalami kalsifikasi dapat dtemukan pada hiperplasia

adenomatosa yang sudah berlangsung lama.

3. Infiltrasi nodul ke jaringan sekitarnya merupakan tanda keganasan,

walaupun nodul ganas tidak selalu mengadakan infiltrasi. Jika ditemukan

ptosis, miosis dan enoftalmus (Horner syndrome) merupakan tanda

infiltrasi atau metastase ke jaringan sekitar.

4. 20% nodul soliter bersifat ganas sedangkan nodul multipel jarang yang

ganas, tetapi nodul multipel dapat ditemukan 40% pada keganasan tiroid

5. Nodul yang muncul tiba-tiba atau cepat membesar perlu dicurgai ganas

terutama yang tidak disertai nyeri. Atau nodul lama yang tiba-tiba

membesar progresif.

6. Nodul dicurigai ganas bila disertai dengan pembesaran kelenjar getah

bening regional atau perubahan suara menjadi serak.

7. Pulsasi arteri karotis teraba dari arah tepi belakang muskulus sternokleido

mastoidea karena desakan pembesaran nodul (Berry’s sign)

Kecurigaan suatu keganasan pada nodul tiroid bisa dirangkum:

1. Sangat mencurigakan

a. riwayat keluarga karsinoma tiroid medulare

b. cepat membesar terutama dengan terapi dengan levotirosin

c. nodul padat atau keras

d. sukar digerakkan atau melekat pada jaringan sekitar

17

e. paralisis pita suara

f. metastasis jauh

2. Kecurigaan sedang

a. umur di bawah 20 tahun atau di atas 70 tahun

b. pria

c. riwayat iradiasi pada leher dan kepala

d. nodul >4cm atau sebagian kistik

e. keluhan penekana termasuk disfagia,disfonia, serak, dispnu dan batuk.

2. Nodul jinak

a. riwayat keluarga: nodul jinak

b. struma difusa atau multinodosa

c. besarnya tetap

d. FNAB: jinak

e. kista simpleks

f. nodul hangat atau panas

g. mengecil dengan terapi supresi levotiroksin.

18

Index Wayne digunakan untuk menentukan apakah pasien mengalami

eutiroid, hipotiroid atau hipertiroid

Gejala subjektif Angka Gejala objektif Ada Tidak

Dispneu d’ effort +1 Tiroid teraba +3 -3

Palpitasi +2 Bruit diatas

systole

+2 -2

Capai/lelah +2 Eksoftalmus +2 -

Suka panas -5 Lid retraksi +2 -

Suka dingin +5 Lid lag +1 -

Keringat banyak +3 Hiperkinesis +4 -2

Nervous +2 Tangan panas +2 -2

Tangan basah +1 Nadi

Tangan panas -1 <80x/m - -3

Nafsu makan ↑ +3 80-90x/m -

Nafsu makan ↓ -3 >90x/m +3

BB ↑ -3 < 11 à eutiroid

11-18 à normal

> 19 à hipertiroid

BB ↓ +3

Fibrilasi atrium +3

Jumlah

Pemerikasaan laboratorium yang digunakan dalam diagnosa

penyakit tiroid terbagi atas:

1. Pemeriksaan untuk mengukur fungsi tiroid

Pemerikasaan hormon tiroid dan TSH paling sering menggunakan

radioimmuno-assay (RIA) dan cara enzyme-linked immuno-assay

(ELISA) dalam serum atau plasma darah. Pemeriksaan T4 total

dikerjakan pada semua penderita penyakit tiroid, kadar normal pada

orang dewasa 60-150 nmol/L atau 50-120 ng/dL; T3 sangat membantu

untuk hipertiroidisme, kadar normal pada orang dewasa antara 1,0-2,6

nmol/L atau 0,65-1,7 ng/dL; TSH sangat membantu untuk mengetahui

hipotiroidisme primer di mana basal TSH meningkat 6 mU/L. Kadang-

kadang meningkat sampai 3 kali normal.

19

2. Pemeriksaan untuk menunjukkan penyebab gangguan tiroid.

Antibodi terhadap macam-macam antigen tiroid ditemukan pada serum

penderita dengan penyakit tiroid autoimun.

a. antibodi tiroglobulin

b. antibodi mikrosomal

c. antibodi antigen koloid ke dua (CA2 antibodies)

d. antibodi permukaan sel (cell surface antibody)

e. thyroid stimulating hormone antibody (TSA)

Pemeriksaan radiologis dengan foto rontgen dapat memperjelas

adanya deviasi trakea, atau pembesaran struma retrosternal yang pada

umumnya secara klinis pun sudah bisa diduga, foto rontgen leher [posisi

AP dan Lateral diperlukan untuk evaluasi kondisi jalan nafas sehubungan

dengan intubasi anastesinya, bahkan tidak jarang intuk konfirmasi

diagnostik tersebut sampai memelukan CT-scan leher.

USG bermanfaat pada pemeriksaan tiroid untuk:

1. Dapat menentukan jumlah nodul

2. Dapat membedakan antara lesi tiroid padat dan kistik,

3. Dapat mengukur volume dari nodul tiroid

4. Dapat mendeteksi adanya jaringan kanker tiroid residif yang tidak

menangkap iodium, yang tidak terlihat dengan sidik tiroid.

5. Pada kehamilan di mana pemeriksaan sidik tiroid tidak dapat

dilakukan, pemeriksaan USG sangat membantu mengetahui adanya

pembesaran tiroid.

6. Untuk mengetahui lokasi dengan tepat benjolan tiroid yang akan

dilakukan biopsi terarah

7. Dapat dipakai sebagai pengamatan lanjut hasil pengobatan.

Pemeriksaan tiroid dengan menggunakan radio-isotop dengan

memanfaatkan metabolisme iodium yang erat hubungannya dengan

kinerja tiroid bisa menggambarkan aktifitas kelenjar tiroid maupun bentuk

20

lesinya. Penilaian fungsi kelenjar tiroid dapat juga dilakukan karena

adanya sistem transport pada membran sel tiroid yang menangkap iodida

dan anion lain. Iodida selain mengalami proses trapping juga ikut dalam

proses organifikasi, sedangkan ion pertechnetate hanya ikut dalam proses

trapping. Uji tangkap tiroid ini berguna untuk menentukan fungsi dan

sekaligus membedakan berbagaii penyebab hipertiroidisme dan juga

menentukan dosis iodium radioaktif untuk pengobatan hipertiroidisme.

Uji tangkap tiroid tidak selalu sejalan dengan keadaan klinik dan

kadar hormon tiroid. Pemeriksaan dengan sidik tiroid sama dengan uji

angkap tiroid, yaitu dengan prinsip daerah dengan fungsi yang lebih aktif

akan menangkap radioaktivitas yang lebih tinggi.

Pemerikasaan histopatologis dengan biopsi jarum halus (fine needle

aspiration biopsy FNAB) akurasinya 80%. Hal ini perlu diingat agar

jangan sampai menentukan terapi definitif hanya berdasarkan hasil FNAB

saja.

Berikut ini penilaian FNAB untuk nodul tiroid.

1. Jinak (negatif)

Tiroid normal

Nodul koloid

Kista

Tiroiditis subakut

Tiroiditis Hashimoto

2. Curiga (indeterminate)

Neoplasma sel folikuler

Neoplasma Hurthle

Temuan kecurigaan keganasan tai tidak pasti

3. Ganas (positif)

Karsinoma tiroid papiler

Karsinoma tiroid meduler

Karsinoma tiroid anaplastik.5

21

Pemeriksaan potong beku (VC = Vries coupe) pada operasi

tiroidektomi diperlukan untuk meyakinkan bahwa nodul yang dioperasi

tersebut suatu keganasan atau bukan. Lesi tiroid atau sisa tiroid yang

dilakukan VC dilakukan pemeriksaan patologi anatomis untuk memastika

n proses ganas atau jinak serta mengetahui jenis kelainan histopatologis

dari nodul tiroid dengan parafin block.

K. PENATALAKSANAAN

Pilihan terapi nodul tiroid:

1. Terapi supresi dengan hormon levotirosin

2. Pembedahan

3. Iodium radioaktif

4. Suntikan etanol

5. US Guided Laser Therapy

6. Observasi, bila yakin nodul tidak ganas.

Indikasi operasi pada struma adalah:

a. struma difus toksik yang gagal dengan terapi medikamentosa

b. struma uni atau multinodosa dengan kemungkinan keganasan

c. struma dengan gangguan tekanan

d. kosmetik.

Kontraindikassi operasi pada struma:

a. struma toksika yang belum dipersiapkan sebelumnya

b. struma dengan dekompensasi kordis dan penyakit sistemik yang lain

yang belum terkontrol

c. struma besar yang melekat erat ke jaringan leher sehingga sulit

digerakkan yang biasanya karena karsinoma. Karsinoma yang

demikian biasanya sering dari tipe anaplastik yang jelek prognosanya.

Perlekatan pada trakea ataupun laring dapat sekaligus dilakukan

22

reseksi trakea atau laringektomi, tetapi perlekatan dengan jaringan

lunak leher yang luas sulit dilakukan eksisi yang baik.

d. struma yang disertai dengan sindrom vena kava superior. Biasanya

karena metastase luas ke mediastinum, sukar eksisinya biarpun telah

dilakukan sternotomi, dan bila dipaksakan akan memberikan mortalitas

yang tinggi dan sering hasilnya tidak radikal.

Pertama-tama dilakukan pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah

nodul tiroid tersebut suspek maligna atau suspek benigna.

Bila nodul tersebut suspek maligna dibedakan atas apakah kasus

tersebut operabel atau inoperabel. Bila kasus yang dihadapi

inoperabel maka dilakukan tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan

histopatologi secara blok parafin. Dilanjutkan dengan tindakan

debulking dan radiasi eksterna atau khemoradioterapi.

Bila nodul tiroid suspek maligna tersebut operabel dilakukan tindakan

isthmolobektomi dan pemeriksaan potong beku (VC ).

Ada 5 kemungkinan hasil yang didapat :

1. Lesi jinak.

Maka tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan observasi

2. Karsinoma papilare.

Dibedakan atas risiko tinggi dan risiko rendah berdasarkan klasifikasi

AMES.

a. Bila risiko rendah tindakan operasi selesai dilanjutkan dengan

observasi.

b. Bila risiko tinggi dilakukan tindakan tiroidektomi total.

3. Karsinoma folikulare.

Dilakukan tindakan tiroidektomi total

4. Karsinoma medulare.

23

Dilakukan tindakan tiroidektomi total

5. Karsinoma anaplastik.

a. Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total.

b. Bila tidak memungkinkan, cukup dilakukan tindakan debulking

dilanjutkan dengan radiasi eksterna atau khemoradioterapi.

Bila nodul tiroid secara klinis suspek benigna dilakukan tindakan

FNAB ( Biopsi Jarum Halus ). Ada 2 kelompok hasil yang mungkin

didapat yaitu :

1. Hasil FNAB suspek maligna, “foliculare Pattern” dan “Hurthle

Cell”. Dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan pemeriksaan

potong beku seperti diatas.

2. Hasil FNAB benigna.

Dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet Thyrax selama 6

bulan kemudian dievaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti

dengan tindakan observasi dan apabila nodul tersebut tidak ada

perubahan atau bertambah besar sebaiknya dilakukan tindakan

isthmolobektomi dengan pemeriksaan potong beku seperti diatas.

24

Bagan Penatalaksanaan Nodul TiroidBagan I

Nodul Tiroid

Klinis

Suspek Maligna Suspek Benigna

Inoperabel Operabel FNAB

Biopsi Insisi Isthmolobektomi

Lesi jinak VC Suspek maligna Benigna Folikulare pattern

Hurthle cell

Papilare Folikulare Medulare Anaplastik Supresi TSH 6 bulan

Risiko Risiko Rendah Tinggi Membesar

Mengecil Tidak ada

Perubahan

Debulking

Observasi Tiroidektomi total Radiasi eksterna/

Khemotherapi

25

L. KOMPLIKASI

Komplikasi yang dapat terjadi adalah perubahan kearah keganasan

( Ca tiroid )

26

BAB III

ANALISIS KASUS

Pada anamnesis didapatkan data bahwa penderita ini berusia 59 tahun.

Perjalanan penyakit yang relatif lama (4 tahun), pertumbuhan nodul dari mulai

sebesar kelereng lalu menjadi sebesar telur ayam, tidak disertai nyeri, tidak

disertai demam atau riwayat trauma dapat menyingkirkan kemungkinan penyebab

penyakit adalah infeksi atau trauma. Tidak adanya riwayat keluarga atau

masyarakat di lingkungan sekitar yang mengidap penyakit yang sama dapat

membantu menyingkirkan diagnosis bahwa kasus ini adalah penyakit endemik.

Kemungkinan bahwa kasus ini adalah hipertiroidisme juga dapat disingkirkan

karena tidak ditemukannya gejala tremor, tangan berkeringat atau jantung

berdebar-debar. Pada anamnesis lebih lanjut diketahui bahwa ± 5 bulan SMRS

penderita tidak mengalami sesak nafas, tidak disertai gangguan bicara (suara

menjadi serak) dan sulit menelan.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan sebuah nodul soliter, berukuran sebesar

telur ayam, dengan konsistensi kenyal, permukaan rata, terfiksir, ikut dalam

gerakan menelan, tanpa disertai nyeri. Disimpulkan bahwa penyakit yang diderita

pasien ini adalah suatu pembesaran kelenjar.

Tidak didapatkannya nodul lain baik di servikal, jugular, submandibular,

ataupun klavikulair, juga pada tulang tengkorak atau ekstremitas menuntun

diagnosis bahwa neoplasma tersebut mungkin bersifat jinak atau dapat juga ganas

namun belum terdapat metastasis jauh.

Kemudian dilakukan pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan

laboratorium, pemeriksaan radiologis berupa foto rontgen thoraks AP, foto

rontgen leher AP/Lateral, USG thyroid. Dari pemeriksaan laboratorium hasil yang

didapat menunjukkan angka yang normal. Dari pemeriksaan radiologis, foto

thoraks tidak menunjukkan adanya struma intrathorakal, tidak ada metastase

tumor ke rongga thorax, dan didapatkan gambaran jantung, paru dan tulang yang

normal, rontgen leher tampak tumor regio colli, tidak tampak massa yang

27

berkalsifikasi, dan trakea terdorong ke kiri. USG thyroid didapatkan tampak tiroid

lobus kanan membesar, tampak nodul berukuran 4,4 x 2,9 x 4,3 cm, intensitas

echo parenkim homogen rata, dan tak tampak kista maupun kalsifikasi. Gambaran

tersebut memberi kesan nodul soliter thyroid kanan DD/ struma nodosa

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang

yang telah dilakukan disimpulkan diagnosis kerja bahwa pasien ini menderita

struma nodosa non toksik ( SNNT ). Penatalaksanaan yang tepat untuk pasien ini

adalah isthmolobektomi. Prognosis quo ad vitam penderita ini adalah dubia ad

bonam sementara quo ad functionam penderita ini adalah dubia ad bonam.

28