SURAT – KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

1. EDI SUPANTO

2. ENDANG SUSWANTO

3. WARNO SUHARJO

4. MASRIYATI

5. NANI CAHYANI

Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.

Dengan ini Pemberi Kuasa memberikan Kuasa Kepada :

Nama : ADI SAMPURNA

Tempat dan tanggal lahir : Indramayu 31-12-1965

Alamat : Jl. Ismail Rt/Rw. 004/002 Desa Sindang Kecamatan Sindang

Kabupaten Indramayu.

No. KTP/SIM/… : 3212163112650001

Selanjutnya disebut sebagai PENERIMA KUASA

Untuk Menutup Rekening Tabungan Simpedes (Disesuaikan kebutuhan Nasabah).. an

RASWAD

Dengan Nomor rekening : 421201-000203-53-6

Dari PT Bank Rakyat Indonesia (Persero) Tbk. Cabang Indramayu sebesar.

Rp. …………………………………. ( )

Dengan diterimanya uang tersebut oleh Penerima Kuasa, maka Penerima Kuasa menyatakan

telah menerima uang dimaksud dengan baik dan jumlah yang benar dari PT Bank Rakyat

Indonesia (Persero) Tbk. Selanjutnya Pemberi Kuasa memebebaskan BRI dari segala tuntutan

baik perdata maupun pidana dari pihak manapun juga sehubungan dengan penerima uang

tersebut

Indramayu, Tanggal ……… Bulan ………. Tahun …………….

PEMBERI KUASA

1. EDI SUPANTO

2. ENDANG SUSWANTO

3. WARNO SUHARJO

4. MASRIYATI

5. NANI CAHYANI

1. ……………..

2. ………..........

3. ……………...

4. ………………

5. ………………

PENERIMA KUASA

( ADI SAMPURNA)

Catatan : Diharuskan membawa asli dan copy Tanda Pengenal (KTP/SIM/Identitas lainnya) dari

penerima dan Pemberi Kuasa.

mengetahui Desa dan Kecamatan….

Mengetahui

Camat

Mengetahui,

Kepala Desa