![Financial restatements and corporate governance among ...irep.iium.edu.my/15021/1/Financial_restatements[1]_15201.pdf · Financial restatements and corporate governance among ...](https://static.fdokumen.site/doc/165x107/5a9e12897f8b9adb388dee52/financial-restatements-and-corporate-governance-among-irepiiumedumy150211financialrestatements115201pdffinancial.jpg)
SUPPLEMENTARY FINANCIAL QUESTIONNAIRE … · DECLARATION BY AUTHORIZED PERSONNEL/FINANCIAL...
2
1 of 2 A. Employment Details / Butiran Pekerjaan All questions must be fully completed in BLOCK LETTERS and in Black Ink and by ticking (/) in the appropriate boxes. Semua soalan mesti diisi sepenuhnya dengan menggunakan HURUF BESAR dan dalam dakwat hitam dan tandakan (/) dalam petak yang berkenaan. DETAILS OF EMPLOYMENT/BUSINESS BUTIRAN PEKERJAAN/PERNIAGAAN DETAILS OF OTHER SOURCES OF INCOME (IF ANY) / MAKLUMAT SUMBER LAIN PENDAPATAN (JIKA ADA) Full name of employment/company/ business Nama penuh majikan/syarikat/ perniagaan Income type / Jenis pendapatan Rent/lease / Sewa/Pajakan Dividends from shares / Dividen daripada saham Others (please specify) / Lain-lain (sila nyatakan) __________________________________________ Official address of employment/ company business (as per registered company/business entity) Alamat rasmi majikan/perniagaan syarikat (seperti tertera didalam borang syarikat/entiti perniagaan berdaftar) Company/ Business Registration No (if any) - Mandatory of private business Nombor Pendaftaran Syarikat/Perniagaan Tidak (jika ada) – Mandatori untuk perniagaan persendirian Company Contact No Nombor Telefon Syarikat Company website Laman sesawang syarikat Your position in the mentioned employment/business Jawatan anda di dalam pekerjaan/ perniagaan yang disebutkan Duration of years in that employment Tempoh tahun dalam pekerjaan itu Name of industry you are in and describe briefly what work or business you do Jelaskan jenis pekerjaan atau perniagaan yang anda lakukan Previous employments (please state employment/ company/business name and year) if available Pekerjaan terdahulu (sila nyatakan nama pekerjaan/syarikat/perniagaan dan tahun) jika ada 1 2 Others / Lain-lain Type of Industry/Jenis industri: Work/Business Description Penerangan kerja/perniagaan: AXA AFFIN Life Insurance Berhad (723739W) 8th Floor, Chulan Tower, No.3 Jalan Conlay, 50450 Kuala Lumpur Telephone: 03-2117 6688 Fax: 03-2117 3698 1 300 88 1616 www.axa.com.my – Application No. / Nombor Permohonan NB/FQ/V1.0/2017 SUPPLEMENTARY FINANCIAL QUESTIONNAIRE BORANG CADANGAN KEWANGAN TAMBAHAN To be completed by Agency/Bank Sales Force / Untuk Dilengkap oleh Agensi/Bank Jualan
Transcript of SUPPLEMENTARY FINANCIAL QUESTIONNAIRE … · DECLARATION BY AUTHORIZED PERSONNEL/FINANCIAL...
1 of 2
A. Employment Details / Butiran Pekerjaan All questions must be fully completed in BLOCK LETTERS and in Black Ink and by ticking (/) in the appropriate boxes. Semua soalan mesti diisi sepenuhnya dengan menggunakan HURUF BESAR dan dalam dakwat hitam dan tandakan (/) dalam petak yang berkenaan.
DETAILS OF EMPLOYMENT/BUSINESSBUTIRAN PEKERJAAN/PERNIAGAAN
DETAILS OF OTHER SOURCES OF INCOME(IF ANY) / MAKLUMAT SUMBER LAINPENDAPATAN (JIKA ADA)
Full name of employment/company/businessNama penuh majikan/syarikat/perniagaan
Income type / Jenis pendapatan
Rent/lease / Sewa/Pajakan Dividends from shares / Dividen daripada saham Others (please specify) / Lain-lain (sila nyatakan)
__________________________________________
Of�cial address of employment/company business (as per registeredcompany/business entity)Alamat rasmi majikan/perniagaansyarikat (seperti tertera didalam borangsyarikat/entiti perniagaan berdaftar)
Company/ Business Registration No(if any) - Mandatory of private businessNombor Pendaftaran Syarikat/PerniagaanTidak (jika ada) – Mandatori untukperniagaan persendirian
Company Contact NoNombor Telefon Syarikat
Company websiteLaman sesawang syarikat
Your position in the mentionedemployment/businessJawatan anda di dalam pekerjaan/perniagaan yang disebutkan
Duration of years in that employmentTempoh tahun dalam pekerjaan itu
Name of industry you are in anddescribe brie�y what work or businessyou doJelaskan jenis pekerjaan atauperniagaan yang anda lakukan
Previous employments (please stateemployment/ company/business nameand year) if availablePekerjaan terdahulu (sila nyatakan namapekerjaan/syarikat/perniagaan dantahun) jika ada
1
2
Others / Lain-lain
Type of Industry/Jenis industri:
Work/Business DescriptionPenerangan kerja/perniagaan:
AXA AFFIN Life Insurance Berhad (723739W) 8th Floor, Chulan Tower, No.3 Jalan Conlay, 50450 Kuala Lumpur Telephone: 03-2117 6688 Fax: 03-2117 3698 1 300 88 1616 www.axa.com.my
–
Application No. / Nombor Permohonan
NB/FQ/V1.0/2017
SUPPLEMENTARY FINANCIAL QUESTIONNAIREBORANG CADANGAN KEWANGAN TAMBAHANTo be completed by Agency/Bank Sales Force / Untuk Dilengkap oleh Agensi/Bank Jualan
2 of 2
A. INCOME Details / Butiran Pendapatan Please state your earned income past three (3) years Sila nyatakan pendapatan terperoleh untuk tiga (3) tahun yang lalu
Personal Net Worth (Asset minus liabilities) / Nilai Bersih Peribadi (Aset tolak liability):_________________________________________________________Family situation/Perihal keluarga. Please State the number and age of your dependents / Sila nyatakan bilangan dan umur tanggungan anda:
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Year / Tahun
1
2
3
Earned Income from employment/businessPendapatan yang diperoleh daripada pekerjaan/perniagaan (RM)
Gross Income from other sourcesPendapatan kasar daripada sumber lain (RM)
B. Net Worth / Nilai Bersih Personal net worth / Nilai bersih peribadi Please give details on your asset and liabilities / Sila beri maklumat terperinci asset dan liability anda:
Year / Tahun
Property / Harta
Deposits / Deposit
Investments / Pelaburan
Shares / Saham
Mortgage / Gadaian
Loan / Pinjaman
Total / Jumlah RM
1
2
3
4
5
6
Assets / AsetSpecify / Value (RM)
Liabilities / TanggunganSpecify / Value (RM)
__________________________SIGNATURE OF AUTHORIZEDPERSONNEL/FINANCIALEXECUTIVE/INTERMEDIARYTandatangan Pegawai Berkuasa/Eksekutif Kewangan/Perantara
__________________________NAME OF PERSONNEL/FINANCIAL EXECUTIVE/INTERMEDIARYNama Pegawai Berkuasa/Eksekutif Kewangan/Perantara
IC OF PERSONNEL/FINANCIALEXECUTIVE/INTERMEDIARYNo. Kad Pengenalan PegawaiBerkuasa/Eksekutif Kewangan/Perantara
__________ - _____ - ________
DATE / Tarikh
________ - ______ - _________ (DD/MM/YYYY / hh/bb/tttt)
DECLARATION BY AUTHORIZED PERSONNEL/FINANCIAL EXECUTIVE/INTERMEDIARY/ PANGAKUAN OLEH PEGAWAI BERKUASA/ EKSEKUTIF KEWANGAN/ PERANTARA
1. All information contained in this application is the only information given to me by the Proposed Insured/Proposed Owner/Payor and I have not withheld any other information which might in�uence the acceptance of this application. / Semua maklumat yang terkandung dalam permohonan ini adalah hanya maklumat yang diberikan kepada saya oleh Hayat Dicadangkan/Pemunya Dicadangkan/Pembayar Dicadangkan dan saya tidak menyembunyi apa-apa maklumat lain yang mungkin mempengaruhi penerimaan permohonan ini.
2. I have not given any statement to the applicant contrary to the provisions as contained in the Company’s standard policy. / Saya tidak pernah memberi apa-apa kenyataan kepada pemohon yang bercanggah daripada peruntukan yang terkandung dalam polisi standard Syarikat.
3. I have sighted the original NRIC/Passport/Birth Certi�cate/Driving License or other of�cial or private documents and have veri�¬ed the identity of the Proposed Insured/Proposed Owner/Payor. / Saya telah meneliti NRIC/Pasport/Sijil kelahiran/Lesen Memandu asal atau lain-lain dokumen-dokumen rasmi atau persendirian dan mengesahkan identiti Hayat Dicadangkan/Pemunya Dicadangkan/Pembayar Dicadangkan.
