Saya ....................................................................................... No. K/P : .........................................................

(Nama * Ibu Bapa / Penjaga )

* Ibu Bapa / Penjaga .....................................................................................................................................

(Nama penuh murid )

* Memberi / tidak memberi kebenaran kepada * anak / jagaan saya mengambil bahagian dalam aktiviti yang dianjurkan oleh Jabatan Pendidikan Negeri Perak / PPD Hilir Perak / sekolah seperti berikut :

(i)

Nama Aktiviti

Tarikh

Masa

Tempat

(ii)

Nama Aktiviti

Tarikh

Masa

Tempat

b) Saya juga membenarkan pihak penganjur atau wakil mengambil tindakan mendapatkan rawatan atau pertolongan perubatan untuk * anak / jagaan saya sekiranya didapati perlu.

SEKOLAH KEBANGSAAN SERI LANGKAP

36700 LANGKAP, PERAK

KOD SEKOLAH : ABA 5066

NO. TEL : 05-659 2003FAKS : 05-659 5388

KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Alamat * Ibu Bapa / Penjaga

.......

...........................................................................

Nombor Telefon : ............................................. (R)Tarikh : .....................................

............................................. (P)

Tandatangan * Ibu Bapa / Penjaga : ..............................................................

Nama * Ibu Bapa / Penjaga : ()