SURAT KUASA dan PERNYATAAN Saya / Kami Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Alamat : Nama Rekening : Nomor Rekening : Dengan ini memberi kuasa kepada Bank untuk mendebet rekening tersebut di atas sejumlah tagihan atas transaksi pembelian Produk Bancassurance setelah persetujuan underwriting dari Perusahaan Asuransi sebagai berikut : Nama Produk : Nama Pemegang Polis : Nomor SPAJ : Pembayaran Premi

: Single Premi Regular Premi (termasuk premi pertama)

Bersama ini Saya / Kami menyatakan bahwa : 1. Mengerti, menyetujui dan bersedia untuk mentaati semua syarat dan

ketentuan yang berlaku pada Bank NISP. 2. Berjanji apabila pada saat jatuh tempo, pelaksanaan transaksi tidak dapat

dilakukan pihak Bank karena sesuatu hal yang disebabkan oleh kelalaian Saya / Kami, maka Saya / Kami tidak akan menuntut pihak Bank untuk membayar ganti rugi atas kegagalan tersebut.

Kuasa yang diberikan akan berakhir apabila saya/kami membatalkan/mengakhiri keikutsertaan saya/kami pada Produk Bancassurance yang kami beli. Demikian Surat Kuasa Debet dan Surat Pernyataan ini Saya/Kami buat untuk digunakan sebagaimana mestinya. ,

(materai)

Tanda Tangan Pemilik Rekening