8/16/2019 SURAT KUASA STR (Dhiantribrata)

1/1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : Dhian Tri Brata

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat Tanggal Lahir : Lahat, 25 September !!"

#lamat : $er%m $&lri Bl&k B'( N& D%s%n ) *a+imena, T'""2, '""

  Ke.' Natar, Kab' Lamp%ng Selatan, Lamp%ng

 N&'KT$ : (""/25"!!""""(

0emberikan k%asa kepada :

 Nama : arsih

Jenis Kelamin : $eremp%an

Tempat Tanggal Lahir : $%rw&re+&, 1 #g%st%s !1

#lamat : $er%m $&lri Bl&k B'( N& D%s%n ) *a+imena, T'""2, '""

  Ke.' Natar, Kab' Lamp%ng Selatan, Lamp%ng

 N&'KT$ : (""//1"(1"""

3nt%k pengambilan :

a' S%rat Tanda egistrasi 4ST D&kter atas nama Dhian Tri Brata

Demikian s%rat k%asa ini sa6a b%at %nt%k diperg%nakan sebagaimana mestin6a'

" #g%st%s 2"5

Yang diberi k%asa Yang memberi k%asa

  4arsih 4Dhian Tri Brata