SURAT   TAUKIL   WALI / KUASA WALI

             Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Baskoro Kusumo, SETempat / Tgl. Lahir : Surakarta/ 5 Januari 1992Agama : IslamPekerjaan : Karyawan SwastaAlamat : Jalan Mayang Sari 2 no 3 kel. Danukusuman RT/RW

01/07. Kec. Serengan. Surakarta

Dengan ini, saya selaku adik kandung dari kakak kandung saya yang bernama Dyah Savitri Kusumonigtyas Binti Hertog Kusumo Sulistio akan menikah dengan Wilga Lazul Nuviandra Bin Vino Rudy Muntiawan maka Saya mewakilkan/menguasakan pernikahan kakak saya tersebut kepada paman saya yang bernama :

Nama : Ir. H. Henry K. Susatio MSC.Tempat / Tgl. Lahir : Bandung 18 September 1962Agama : IslamPekerjaan : Karyawan SwastaAlamat : Jl. Harun Raya No 27 C RT/RW 009/006 kel.

Sukabumi Utara. Kec. Kebon Jeruk. Jakarta Barat

            Demikian Surat Kuasa ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                                                                                    Jakarta Barat, Yang Mewakilkan                                                          Yang menerima wakil

(……………………..)                                                   (……………………..)                                                                       

                                                                  Mengetahui,Kepala Kantor Urusan Agama

Kecamatan …………………….

(……………………………..)