RUKUN TETANGGA 005/013

KELURAHAN ROROTAN KECAMATAN CILINCING

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA UTARA

SURAT PENGANTAR

Nomor : ………………………….

Saya yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Ketua RT. 005/013 Kelurahan Rorotan

Kecamatan Cilincing, menerangkan kepada :

Nama : …………………………………………………………..

N.I.K. : ………………………………………………………….

Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………………..

Pekerjaan : …………………………………………………………..

Agama : Islam / Kristen / Budha / Hindu *

Status Pernikahan : Menikah / Janda / Duda / Lajang *

Warga Negara : WNI / WNA *

Alamat : Jl. Malaka Bulak, RT.005/013 Kel. Rorotan Kec. Cilincing Jak-Ut

Maksud dan keperluan: …………………………………………………………..

…………………………………………………………..

…………………………………………………………..

Demikian surat pengantar ini kami berikan guna proses tindak lanjut ke tingkat selanjutnya.

Jakarta,……............20…..

Pengurus RW. 013

Nomor:…………………..

(……………………….)

Hormat Kami

Pengurus RT. 005/013

(…………………………..)

*Coret yang tidak perlu