www.legalakses.com

Surat Pernyataan Hutang

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama               : _____________________Tempat/Tanggal Lahir : _____________/___ ___________________ ______Alamat            : ___________________________________________________________

___________________________________________________________ __________________________

No. KTP          : ______________________

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya sebagai berikut:

1. Bahwa, pada tanggal __ _______ ____ saya telah melakukan peminjaman uang kepada saudara ____________, pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) No. ____________, beralamat di ________________________________, sebesar Rp. ____________ (________________ rupiah) dan berjanji akan mengembalikan pinjaman tersebut dalam jangka waktu ___ (__________________) hari atau jatuh tempo pada tanggal __ ___________ ____;

2. Bahwa, sampai dengan tanggal jatuh tempo tersebut ternyata saya belum juga dapat mengembalikan pinjaman saya kepada saudara ______________;

3. Bahwa, dengan ini saya memohon keringanan kepada saudara _________ agar diberi perpanjangan jangka waktu untuk melunasi pinjaman saya tersebut untuk selama ___ (____________________) hari lagi atau jatuh tempo pada tanggal __ _________ _____;

4. Bahwa, dalam hal saya tidak dapat melunasi pinjaman saya tersebut sampai dengan perpanjangan jangka waktu tersebut sebagaimana dimaksud Butir 3, maka saya bersedia mempertanggungjawabkan hutang saya tersebut secara hukum.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan tanpa paksaan ataupun tekanan dari pihak manapun.

_______________, __ ________ _____

_______________________