SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT BERAT ATAU SEDANG DALAM 1 TAHUN TERAKHIR

Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : LA ODE NDIBALE NIP : 19601231 198902 1 016Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Utama Muda IV/cJabatan : Kepala Dinas Pendidikan Kab. MunaUnit Organisasi : Dinas Pendidikan Kab. Muna

Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil

Nama : WA ODE SENA

NIP : 19551231 197702 2 019

Pangkat / Gol. Ruang : Pembina IV/a

Jabatan : Guru SD

Unit Kerja : SD Negeri 6 No. 21 Katobu

Selama menjadi Pegawai Negeri Sipil tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat

atau sedang dalam 1 tahun terakhir.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat

sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini tidak benar dan

mengakibatkan kerugian bagi Negara maka saya bersedia menanggung kerugian

tersebut.

Raha, 2015

(Drs. LA ODE NDIBALE) NIP. 19601231 198902 1 016