JABATAN IMIGRESEN MALAYSIAIMMIGRATION DEPARTMENT OF MALAYSIA

MAKLUMAT TANGGUNGAN / DEPENDANT INFORMATION ( DP11A) DP11ATandakan (X) Dalam Petak Berkenaan / Mark (X) in Approriate Box

Jenis PermohonanType Of Application

Baru / New

Lanjutan / Extension

Jenis Pas / Type Of Pass

Pas Tanggungan / Dependent Pass

Pas Lawatan ( Sosial ) untuk Tanggungan / Social Visit Pass

Kod Hubungan / Relationship Code

01 - Bapa/ Father 02 – Ibu /Mother

03 – Anak / Children

05 - Suami / Isteri / Husband /Wife

06 - Common Law Wife

07 - Anak Tiri / Step Children

09 - Lain-lain / Others

10 Pembantu Rumah / Maid

Lain - lain / Others

VDRTempat / Place :

______________________

JP Visa

Pas Khas / Special Pass

Cooling Off Period

Pinda Tempoh Sahlaku Pas /Amendment To Validity Of The Pass

Pindah Pas /Transfer Endorsement

Lain-lain – Sila NyatakanOthers – Please State

__________________________

___________________________

Tampal Sekeping GambarTanggungan

Paste A Photo Of Dependant

(3.5cm X 5.0 cm)

Cop Syarikat

Company’s Stamp

Bahagian Pas Penggajian

A. MAKLUMAT PRINSIPAL / PARTICULARS OF PRINCIPAL

1. No. Rujukan / Reference No. :

2. No. Paspot / Passpot No. :

3. Nama Prinsipal / Principal Name :

3. Tempoh Sah laku Pas / Validity Of Pass : / /

4. Jenis Pas / Type Of Pass : Pas Penggajian / Employment Pass

Pas Lawatan ( Kerja Sementara) / Visit Pass ( Temporary Employment )`

MAKLUMAT TANGGUNGAN NO. 1 / PARTICULARS OF DEPENDANT NO. 11. Warganegara / Nationality : 2. Nombor Pasport / Passport No.

3. Nama Penuh / Full Name :

4. Jantina / Gender : Lelaki / Male Perempuan / Female

5. Hubungan / Relationship :

*Sila masukkan kod hubungan yang disediakan / Please choose the relationship code provided

6. Tarikh Lahir / Date of Birth : 7. Tarikh Tamat Pasport / Date of Expiry :

/ / / /

8. Tempat Dikeluarkan / Place of Issue : 9. Tarikh Dikeluarkan / Date of Issue :

/ /

10. No Pasport Lama / Old Passport No. : 11. Tarikh masuk Malaysia / Date of present entry :

/ /

MAKLUMAT TANGGUNGAN NO. 2 / PARTICULARS OF DEPENDANT NO. 21. Warganegara / Nationality : 2. Nombor Pasport / Passport No.

3. Nama Penuh / Full Name :

4. Jantina / Gender : Lelaki / Male Perempuan / Female

5. Hubungan / Relationship : *Sila masukkan kod hubungan yang disediakan / Please choose the relationship code provided

6. Tarikh Lahir / Date of Birth : 7. Tarikh Tamat Pasport / Date of Expiry :

/ / / /

8. Tempat Dikeluarkan / Place of Issue : 9. Tarikh Dikeluarkan / Date of Issue :

/ /

10. No Pasport Lama / Old Passport No. : 11. Tarikh masuk Malaysia / Date of present entry :

/ /

*Jika lebih dari 2 Tanggungan, sila sertakan Borang DP11A baru / If more than 2 dependants, please attach new DP11A Form.C. AKUAN / DECLARATION

Saya memperakui bahawa maklumat / kenyataan di atas adalah benar :

I hereby declare that the particulars / informations furnished above are true :

Tandatangan Prinsipal/Majikan/ Signature of Principal/Employer :

Nama Penuh / Name :

No. KPT / No. Paspot / I/C. No. / Passport No. :

Jawatan / Position :

Tarikh / Date :