Tarikh :

Koperasi Sejati Berhad,

1-2 Jalan Cempaka SD 12/2,

Bandar Sri Damansara,

52200 Kuala Lumpur.

No. Tel : 03-62721366

No.Faks : 03-62728296

(U/P : Bhg. Kredit & Pentadbiran)

Tuan,

PERKARA : MEMOHON PENYATA PENYELESAIAN AWAL PEMBIAYAAN

Menurut Akta Perlindungan Data Peribadi 2010, saya adalah dikehendaki untuk melampirkan :-

1) No. telefon saya ; dan

2) Salinan bil telefon tersebut.

Berikut adalah maklumat diri saya :

Nama :

No. K/P :

No.telefon :

Alamat :

saya seperti di atas atau no. e-mel/faks saya …….…..…………………...…...….....…... atau menghantar penyata

tersebut kepada wakil saya iaitu ……...…....….................................no. k/p…….............….…….…….................

di no. faks …….....………………....… Dengan itu, saya mengaku akan bertanggungjawab di atas tindakan

memberi kebenaran ini.

Sekian, terima kasih.

Yang Benar,

Nama :

Kerjasama daripada pihak tuan amat saya hargai.

Saya juga melepaskan tuan dari sebarang tanggungan yang mungkin wujud akibat tindakan saya.

Merujuk kepada perkara di atas, saya ingin memohon penyata penyelesaian pembiayaan daripada pihak tuan.

Saya memohon jasa baik pihak tuan untuk mengeluarkan penyata tersebut secara POS/E-MEL/FAKS ke alamat

untuk membolehkan tuan menghantar satu notis kepada saya melalui SMS sebelum surat penyelesaian awal

dikeluarkan bagi mengelakkan data saya tidak disalahguna pakai oleh pihak ketiga menurut peruntukan Akta

Perlindungan Data Peribadi 2010 dan Notis Privasi SEJATI.