TB Milier Anak

5/20/2018 TB Milier Anak

1/36

1

LAPORAN PRESENTASI KASUS

POLIKLINIK

TB MILIER PADA ANAK

Salwa

109103000043

Pembimbing:

Dr. Purnama Fitri,SpA

MODUL KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK DAN REMAJA

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATIPROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SYARIF HIDAYATULLAH

JAKARTA

2014


2/36

2

BAB I

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

A.Pasien

No rekam medis : 01285935

Nama : An. IL

Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 28 juli 2012

Usia : 2 tahun 1 bulanJenis Kelamin : laki-laki

Agama : protestan

Alamat : RT 07 RW 13 kelurahan Tanjung Barat

Jagakarsa Jakarta Selatan

Pembayaran : Tunai

B.Orang Tua Pasien

Ayah

Nama : Tn. J

Umur : 25 tahun

Agama : protestan

Perkawinan : Pertama

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Karyawan swasta

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan pada tanggal 21 agustus 2014 pukup 12.00 di poli anak

secara alloanamnesis dengan ayah pasien.

A. Keluhan Utama

Sering demam naik turun sejak kurang lebih 1 tahun SMRS (anak pertama kali

datang ke poli tanggal 7 maret 2014) .


3/36

3

B.Riwayat Perjalanan Penyakit

1 tahun bulan yang lalu, os sering demam, demam tidak tinggi dan hilang

timbul, menggigil (-), demam membaik dengan diberikan obat penurun panas namun

masih sering demam, demam terutama dirasakan saat malam dan pagihari. Selain itu

pasien juga tampak kurus. BB turun 3 kg dalam 1 bulan terakhir. Batuk (+) sejak 1

tahun terakhir, tetapi batuk tidak sering, batuk berdahak (-), batuk berdarah (-),

keringat malam (+), dan anak juga lebih rewel, mual (-), muntah (-), terdapat riwayat

kontak dengan penderita flek paru (ayah pasien). Riwayat kejang (-), os pernah

masuk IGD fatmawati 4 bulan yang lalu karena sesak napas yang memberat sejak 10

hari, demam tidak tinggi (+), batuk (+), kemudian os dirawat selama 1 minggu,

setelah itu keluhan sesak napas tidak pernah ada, os pernah diperiksa mantoux test 6

bulan yang lalu dan dikatakan dokter positif.

Os sudah berobat ke poli anak Fatmawati 6 bulan ini, saat ini demam (-), BB

naik 2,3 kg (dari 8,3 menjadi 10,5kg), nafus makan baik, batuk (-), sesak napas (-),

keringat malam masih sering sesekali dirasakan. Diare (-), riwayat kejang (-), obat

diminum teratur.

C.

Riwayat Penyakit Dahulu

Sejak lahir sampai saat ini, os pernah dirawat 1x yaitu 4 bulan yang lalu karena

sesak napas. Penyakit kuning (-), demam hilang timbul seperti ini (-).

D.Riwayat penyakit keluarga

Ayah pasien pernah dikatakan TB paru 6 tahun yang lalu dan mendapatkan

pengobatan selama 1 tahun, namun ayah pasien putus obat saat bulan ke 8. Ibu pasien

belum pernah periksa, riwayat HIV pada orangtua tidak diketahui.

E.Riwayat Kehamilan dan Persalinan

Ibu pasien hamil selama 38 minggu. Selama hamil ibu pasien rutin kontrol ke

bidan sebanyak 1 kali per bulan. Selama kehamilan ibu pasien tidak mengeluh mual

dan muntah, nafsu makan baik. Os lahir dibidan dengan persalinan normal, BL

3400gram, PB 49cm, os langsung menangis,


4/36

4

F.Riwayat imunisasi

Os mendapatkan semua imunisasinya lengkap dari puskesmas jagakarsa. BCG 1x, DPT

4x, polio 4x, campak 1x, hep B 1x.

G.Susunan Keluarga

Pasien adalah anak pertama dari 1 bersaudara.

H.Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah pasien bekerja sebagai buruh tidak tetap dengan penghasilan sekitar Rp.500.000-

750.000,-/bulan tergantung adanya panggilan kerja. Sedangkan ibu pasien saat ini tidak

bekerja (ibu rumah tangga).

I. Riwayat Nutrisi

Pasien mendapat ASI selama 6 bulan dan mendapat makanan pendamping ASI saat

usia 6 bulan, yaitu sereal. Sekarang pasien makan sebanyak 3 porsi dalam sehari.

J. Perkembangan Motorik

Duduk 6 bulan

Berjalan sendiri 12 bulan

Bicara (satu kata) 11 bulan

K.Riwayat Perumahan Dan Sanitasi

Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya, kakak dan tante. Menurut ibu pasien

ventilasi dirumah kurang, jendela rumah jarang dibuka sehingga sinar matahari kurang

menyinari semua ruangan. Pasien tinggal dilingkungan yang tidak padat penduduk. os

tinggal didaerah yang banyak terkena TB paru, ada yang sudah dinyatakan sembuh dan

banyak pula yang dinyatakan belum sembuh.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik pada tanggal 20 agustus2014

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

Tanda vital:

TD : 90/70mmHg


5/36

5

HR : 110 kali/menit

RR : 24 kali/menit

Suhu : 36,9 celcius

Status Gizi

Berat Badan(BB) : 10,5 kg Tinggi Badan(TB): 75 cm Usia(U): 2 tahun 1 bulan

BB/U : -2 < z score < 1 (underweight)

TB/U : -3 < z score (severity stunted)

BB/TB : -1 < z score < 0 ( baik )

Kesan gizi berat badan baik perawakan pendek

Kepala

a.

Bentuk : normocephali, deformitas (-).

b. Wajah bentuk simetris, tidak tampak pucat.

c. Rambut : keriting, coklat kemerahan, kelebatan sedang, distribusi merata.

Mata

a. Exophthalmus : tidak ada

b. Enopthalmus : tidak ada

c. Kelopak : edema (-), ptosis (-)

d. Lensa : jernih

e. Konjungtiva : anemis - / -

f.

Sklera : ikterik - / -g. Gerakan mata : normal

h. Nistagmus : tidak ada

i. Pupil : bulat isokor, RCL +/+ RCTL+/+

Telinga

a.

Daun telinga bentuk normotia

b.

Liang Telinga: serumen +/+, secret-/-

c.

Membran timpani tidak diperiksa

Hidung

a.

Pernapasan cuping hidung (-)b. Bentuk normal, tidak ada deviasi septum

c. Mukosa tidak hiperemis

d. Sekret hidung (-)

e. Epistaksis (-)

Bibir

a. Simetris

b. Mukosa lembab

c. Sianosis (-)

d. Pucat (-)

Mulut dan tenggorokan


6/36

6

a. Uvula ditengah, palatum dan faring tidak hiperemis

b. Labiopalatoschizis (-).

c. Tonsil T1- T1 tenang, kripta (-), detritus (-)

Leher

a.

KGB teraba membesar di preaurikula dextra dengan diameter 2mmb. Kelenjar tiroid tidak teraba membesar

c. Trakea lurus di tengah

Thorax

a. Tampak simetris dalam keadaan statis dan dinamis.

b. Tidak ada penonjolan atau pembengkakan lokal.

c. Retraksi suprasternal (-)

d. Retraksi epigastrium (-)

e. Pulsasi ictus cordis tidak tampak

f.

Letak areola mamae simetris

Jantung

a. Inspeksi : tidak tampak pulsus iktus kordis

b. Palpasi : iktus kordis di sela iga V di sebelah medial midclavicula kiri.

c. Perkusi :

Batas kanan jantung sela iga IV linea sternalis dextra

Batas kiri jantung sela iga V, 1 cm medial linea midclavikula sininstra

Batas pinggang jantung sela iga III, linea parasternalis sininstra

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), Gallop (-)

Paru

a.

Inspeksi : simetris kanan kiri dalam kondisi statis dan dinamis

b. Palpasi : vocal fremitus sulit dinilai

c. Perkusi : Sonor +/-

d. Auskultasi : Suara nafas vesikuler +/, Rh +/+, Wh -/-.

Abdomen

a. Inspeksi : datar, simetris, petechie(-).

b. Palpasi : supel, NT epigastrium (-), turgor baik

Hati : teraba 1/3-1/3

Limpa : Tidak teraba pembesaran

Ginjal : ballotemen - / -c. Perkusi : timpani, shifting dullness (-)

d. Auskultasi : Bising Usus (+) normal

Genitalia

Tidak tampak kelainan

Kelenjar

a. Submandibula : tidak teraba

b. Cervical : tidak teraba

c. Supraklavikula : tidak teraba

d.

Ketiak : tidak terabae. Lipat paha : tidak teraba


7/36

7

Ekstremitas: akral hangat, edema(-), sianosis(-), pucat(-), CRT < 2detik

Kulit

a.

Warna : kehitaman

b.

Jaringan parut : tidak ada

c.

Pigmentasi : -d. Pertumbuhan rambut : merata

e. Lembab / kering : lembab

f. Suhu raba : hangat

g. Turgor : baik

I. Pemeriksaan Neurologis

Tanda rangsang meningeal

kaku kuduk : -

laseque : >70/>70

kerniq : >135/>135

brudzinsky I : -

brudzinsky II : -/-

Gerakan involunter : -

Trofi : eutrofi

Tonus : normotonus

Sistem sensorik : baik

Refleks fisiologis : +2/+2

Refleks patologis : -

Intelegensia : tidak valid dinilai

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Laboratorium Tanggal 7 maret (saat pertama kali ke Poli), 16 mei (saat masuk

IGD karena sesak yang memberat) dan 17 mei (setelah transfusi)

Pemeriksaan Nilai normal 07 maret

2014

16 mei 2014 17 mei 2014

HematologiHemoglobin 10,815,6 g/dL 10 8,3 10,4

Hematokrit 35-43 % 39 26 33

Leukosit 6-17 ribu/uL 22.500 16.000 17,8

Trombosit 217-497 ribu/uL 365 360.000 239

Eritrosit 3,60-5,20 juta/uL 6,28 5,54 5,95

LED 0-10 3.0 - -

VER/HER/


8/36

8

KHER/RDW

VER 73-101fl 61,6 47.0 55.0

HER 23-31 pg 15,9 15.0 17,9

KHER 28-32 g/dL 25,9 32.0 32,5RDW 11,5-14,5% 22,9 23.8 30.5

Hitung Jenis

Basofil 0 - -

Eosinofil - 0 - -

Netrofil 50-70% 77 - -

Limfosit 20-40% 15 - -

Monosit 2-8% 5 - -Kimia Klinik

Fungsi Hati

SGOT 0-34 51 46 52

SGPT 0-40 13 17 26

Protein total 6-8 g/dl 5,40 - -

Albumin 3,4-4,3 g/dl 2,70 - -

Globulin 2,5-3 g/dl 2,70 - -Fungsi

Ginjal

Ureum darah 20-40 mg/dl 26 - 47

Creatinin

darah

0,6-1,5 mg/dl 1,2 - 0,8

Diabetes

GlukosaDarah

Glukosa

Darah

Sewaktu

30-60 mg/dL 37 87 72

Elektrolit

Natrium 135-147 mmol/l 138 130 132

Kalium 3,00-5,00 mmol/l 4,082,76

3,45

Klorida 95-108 mmol/l 101 99 95


9/36

9

Analisa Gas

Darah

PH 7,370-7,440 - 7,456 -

PCO2 35,0-45,0 - 27,9 -PO2 83-108 - 84,6 -

BP - - 750 -

HCO3 21-28 - 19,2 -

O2 Saturasi 95-99 - 97% -

BE -2,52,5 - -3,1 -

Total CO2 19-24 - 20,1 -

Pemeriksaan Nilai normal 24 agustus 14

Hematologi

Hemoglobin 10,815,6 g/dL 13,1

Hematokrit 35-43 % 38

Leukosit 6-17 ribu/uL 6600

Trombosit 217-497 ribu/uL 184.000Eritrosit 3,60-5,20 juta/uL 4,61

LED 0-10 -

VER/HER/

KHER/RDW

VER 73-101fl 78,4

HER 23-31 pg 28,4

KHER 28-32 g/dL 36,3RDW 11,5-14,5% 15,9

Glukosa Darah

Glukosa Darah Sewaktu 30-60 mg/dL 103

Elektrolit

Natrium 135-147 mmol/l 137

Kalium 3,00-5,00 mmol/l 4,61

Klorida 95-108 mmol/l 100


10/36

10

Kultur dan Resistensi Aerob

Bahan : darah

Jumlah kuman : -

Hasil pembiakan : -

Foto rontgen serial

a. 7 maret 2014

Sinus diafragma normal

Tampak infiltrate berbentuk multipel noduler dan berawan luas dilapangan

paru kanan dan kiri

Foto lateral

Corakan bronkovaskular kasar, tampak bercak baercak infiltrate noduler kasar

di lapangan paru, diafragma dan sinus baik

Kesan TB paru dupleks dd HIV dengan TB

V. RESUME

an Il , 2 tahun 1 bulan, datang ke poli karena mengeluh sering demam sejak 1 tahun SMRS

(kunjungan pertama 7 maret 2014), demam tidak tinggi, hilang timbul, dan sering demam

meski sudah diberi obat penurun panas, BB turun, nafsu makan turun, batuk (+) sejak 1 tahun

SMRS, keringat malam (+) sejak 3 bulan yang lalu, os sudah berobat selama 6 bulan di

fatmawati, os pernah dirawat karena sesak napas 4 bulan yang lalu, dan dirawat selama 4

hari. os juga sudah diperiksa mantoux test 6 bulan yang lalu dan dikatakan positif. ayah

pasien menderita flek paru (+) 6 tahun yang lalu dan putus obat hanya sampai 8 bulan. os

tinggal di daerah yang banyak dikatakan flek paru dan ada beberapa yang sudah sembuh

ataupun masih menjalani pengobatan rutin 6 bulan.

pemeriksaan fisik 21/8/2014

os TSR, CM, TD 90/70mmHg, Nadi 110x/menit, RR 25x/menit, t 36,9. status gizi pasien

underweigh dengan perawakan pendek. dari status generalis teraba pembesaran KGB

multipel di regio colli dextra diameter 2mm, pemeriksaan paru Suara nafas vesikuler +/+,

Rhonkhi kasar +/+, wheezing -/-. pemeriksaan abdomen teraba hepar 1/3-1/3.


11/36

11

pemeriksaan penunjang

pemeriksaan darah dalam batas normal, pemeriksaan foto torax

-7 maret 2014 terdapat TB paru dupleks advanced

-16 mei 2014, TB paru dupleks, susp pneumotoraks superior kanan

-17 mei 2014 pneumotoraks kanan, dan infiltrat dikedua paru, DD TB paru dengan

pneumonia.

-USG abdomen hepatomegali ringan yang lain dalam batas normal.

VI. DIAGNOSIS KERJA

- TB paru milier on OAT 6 bulan

VII. PENATALAKSANAAN

- KDT 1x2tab

-

Curcuma 1x1tab

VIII.PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad malam

Ad sanationam : dubia ad malam

IX. FOLLOW UP

8 maret 2014 20 maret 2014 12 april 2014 4 mei 2014

S Demam (-), batuk (+),

nafsu makan masih

menurun, BB turun,

keringat malam (+), mual

(-), muntah (-), kuning (-)

BB tidak naik,

demam (-), sesak

napas (-), ayah pasien

batuk darah (+), ayah

riw OAT lepas obat 1

bulan yang lalu, mual

(-), muntah (-),

kuning (-)

Kontrol Kontrol, BB turun,

mual (-), muntah (-),

kuning (-), WK

belum dilakukan,

skorung TB keluarga

belum ada,

O nadi:120x/mnt

FP:26x/mnt

BB: 8,3kg

PB:76cm

Mata: kojungtiva pucat

+/+, sklera ikterik -/-

Nadi : 100x/mnt

FP:28 x/mnt

S: 35,1C

BB: 8kg

PB:76 cm

Mata: kojungtiva pucat -/-,

nadi:100x/mnt

FP:24 x/mnt

S: 36,0C

BB: 9,8kg gram

PB:76 cm


nadi:100x/mnt

FP:24 x/mnt

S: 36,0C

BB: 9,8kg gram

PB:76 cm



12/36

12

Hidung:napas cuping

hidung (-), sekret -/-

Telinga:sekret -/-

Mulut:mukosa lembab

(+), sianosis (-),

geographic tongue (+)Leher:KGB teraba

membesar multipel

diameter 3mm

Thorax:retraksi (-)

Pulmo:vesikuler +/+,

rhonki kasar +/+,

wheezing -/-

Cor:bunyi jantung 1 dan 2

reguler, murmur (-), gallop

(-)

Abdomen:datar, supel,

hepar dan lien tidak teraba

membesar, bising usus (+)

normal

Ekstremitas:akral hangat

++/++, edema --/--, CRT


13/36

13

BB: 9kg

PB:78cm

Mata: kojungtiva pucat

+/+, sklera ikterik -/-

Hidung:napas cuping

hidung (+), sekret -/-Telinga:sekret -/-

Mulut:mukosa lembab

(+), sianosis (-),

geographic tongue (+)

Leher:KGB teraba

membesar multipel

diameter 3mm

Thorax:retraksi (+)

Pulmo:vesikuler +/+,

rhonki kasar +/+,

wheezing -/-

Cor:bunyi jantung 1 dan 2

reguler, murmur (-), gallop

(-)

Abdomen:datar, supel,

hepar teraba 4cm jbac dan

lien tidak teraba

membesar, bising usus (+)

normal

Ekstremitas:akral hangat

++/++, edema --/--, CRT


14/36

14

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1. Definisi

Tuberkulosis (TB) merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh

Mycobacterium tuberculosis. Umumnya TB menyerang paru-paru, sehingga disebut dengan

TB paru. Tetapi kuman TB juga bisa menyebar ke bagian atau organ lain dalam tubuh. Bila

kuman TB menyerang otak dan sistem saraf pusat, akan menyebabkan meningitis TB. Bila

kuman TB menginfeksi hampir seluruh organ tubuh, seperti ginjal, jantung, saluran kencing,

tulang, sendi, otot, usus, kulit, disebut TB milier atau TB ekstrapulmoner. .1,2

Sedangkan TB milier termasuk salah satu bentuk TB yang berat dan merupakan 3-7%

dari seluruh kasus TB dengan angka kematian yang tinggi (25% pada bayi). TB milier

merupakan penyakit limfo hematogen sistemik akibatpenyebaran kuman M.tuberculosis dari

kompleks primer yang biasanya terjadi dalam waktu 2-6 bulan pertama setelah infeksi awal.1

3.2. Epidemiologi

Pada tahun 2009 WHO (World Health Organization) melaporkan lebih dari 5,8 juta

kasus baru TB (semua jenis,TB paru dan ekstraparu) berasal dari negara-negara berkembang.

WHO memperkirakan bahwa kasus baru 9,4 juta terjadi di seluruh dunia pada tahun 2009,

diantaranya 95 % berasal dari negara-negara berkembang di Asia (5,2 juta), Afrika (2,8 juta),

Timur Tengah (0,7 juta), dan Amerika Latin (0,3 juta).8 Lebih lanjut diperkirakan bahwa 1,7

juta kematian diakibatkan oleh TB, termasuk 0,4 juta orang yang menderita TB dengan

infeksi HIV yang berasal dari negara-negara berkembang. Jumlah seluruh kasus TB anak dari

7 Rumah Sakit Pusat Pendidikan di Indonesia selama 5 tahun (1998-2002) adalah 1086

penyandang TB. Kelompok usia terbanyak adalah 12-60 bulan (42,9%), sedangkan untukbayi


15/36

15

lain anak yang terpajan dengan orang dewasa dengan TB aktif (kontak TB positif), daerah

endemis, kemiskinan, lingkungan yang tidak sehat dan tempat penampungan umum (panti

asuhan, penjara atau panti perawatan lain), yang banyak terdapat pasien TB dewasa aktif.1

3.3. Etiologi

Penyebab infeksi tuberkulosis adalah Mycobacterium tuberculosis, sejenis kuman

berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4/m dan tebal 0,3-0,6/m. Mycobacterium

tuberculosis merupakan kuman batang aerobik dan tahan asam dan merupakan organisme

patogen yang penting bagi manusia.3,4

3.4. Patogenesis

Penularan TBC terjadi karena menghirup udara yang mengandung

Mikobakterium tuberkulosis (M.Tb), di alveolus M.Tb akan difagositosis oleh makrofag

alveolus dan dibunuh. Tetapi bila M.Tb yang dihirup virulen dan makrofag alveolus lemah

maka M.Tb akan berkembang biak dan menghancurkan makrofag. Monosit dan makrofag

dari darah akan ditarik secara kemotaksis ke arah M.Tb berada, kemudian memfagositosis

M.Tb tetapi tidak dapat membunuhnya. Makrofag dan M.Tb membentuk tuberkel yang

mengandung sel-sel epiteloid, makrofag yang menyatu (sel raksasa Langhans) dan limfosit.

Tuberkel akan menjadi tuberkuloma dengan nekrosis dan fibrosis di dalamnya dan mungkin

juga terjadi kalsifikasi. Lesi pertama di alveolus (fokus primer) menjalar ke kelenjar limfe

hilus dan terjadi infeksi kelenjar limfe, yang bersama-sama dengan limfangitis akan

membentuk kompleks primer. Dari kelenjar limfe M.Tb dapat langsung menyebabkan

penyakit di organ-organ tersebut atau hidup dorman dalam makrofag jaringan dan dapat aktif

kembali bertahun-tahun kemudian. Tuberkel dapat hilang dengan resolusi atau terjadi

kalsifikasi atau terjadi nekrosis dengan masa keju yang dibentuk oleh makrofag. Masa kejudapat mencair dan M.Tb dapat berkembang biak ekstra selular sehingga dapat meluas di

jaringan paru dan terjadi pneumonia, lesi endobronkial, pleuritis atau Tb milier. Juga dapat

menyebar secara bertahap menyebabkan lesi di organ-organ lainnya .1,2

Sedangkan Terjadinya TB milier dipengaruhi oleh 2 faktor, yaitu kuman

M.tuberculosis (jumlah dan virulensi), status imunologis pasien (non spesifik dan spesifik).

Beberapa kondisi yang menurunkan sistem imun juga dapat menyebabkan timbulnya TB

milier, seperti infeksi HIV, malnutrisi, infeksi campak, pertusis, paparan asap rokok, diabetesmelitus, konsumsi alkkohol dan obat bius, gagal ginjal, keganasan, penggunaan


16/36

16

kortikosteroid jangka lama. Faktor lingkungan (kurangnya paparan sinar matahari,

perumahan padat, polusi udara, serta faktor sosial ekonomi) akan meningkatkan resiko

terinfeksi.

3.5. Perjalanan alamiah

Manifestasi klinis TB di berbagai organ muncul dengan pola yang konstan, sehingga

dari studi Wallgren dan peneliti lain dapat disusun suatu kalender terjadinya TB di berbagai

organ.

Gambar 3.1. Kalender perjalanan penyakit TB primer

Proses infeksi TB tidak langsung memberikan gejala. Uji tuberkulin biasanya positif

dalam 4-8 minggu setelah kontak awal dengan kuman TB. Pada awal terjadinya infeksi TB,

dapat dijumpai demam yang tidak tinggi dan eritema nodosum, tetapi kelainan kulit ini

berlangsung singkat sehingga jarang terdeteksi. Sakit TB primer dapat terjadi kapan saja pada

tahap ini.2

Tuberkulosis milier dapat terjadi setiap saat, tetapi biasanya berlangsung dalam 3-6

bulan pertama setelah infeksi TB, begitu juga dengan meningitis TB. Tuberkulosis pleura

terjadi dalam 12 bulan pertama setelah infeksi TB. Tuberkulosis sistem skeletal terjadi pada

tahun pertama, walaupun dapat terjadi pada tahun kedua dan ketiga. Tuberkulosis ginjalbiasanya terjadi lebih lama, yaitu 5-25 tahun setelah infeksi primer. Sebagian besar

manifestasi klinis sakit TB terjadi pada 5 tahun pertama, terutama pada 1 tahun pertama, dan

90% kematian karena TB terjadi pada tahun pertama setelah diagnosis TB.1

3.6. Manifestasi klinis


17/36

17

Manifestasi klinis TB milier dapat bermacam-macam, bergantung pada banyaknya

kuman dan jenis organ yang terkena. Gejala yang sering dijumpai adalah keluhan kronik yang

tidak khas, seperti anoreksia dan berat badan turun atau gagal tumbuh (dengan demam ringan

atau tanpa demam), demam lama dengan penyebab yang tidak jelas, serta batuk dan sesak

napas. Dibagian ilmu kesehatan Anak RS Dr. Soetomo Surabaya mulai dari tahun 1999

sampai dengan tahun 2003, didapatkan 43 pasien TB milier, 56% dibawa ke RS dengan

keluhan utama batuk dan sesak napas, 19% kejang dan 16% menderita demam

berkepanjangan tanpa penyebab yang jelas. 1,2

TB milier juga dapat diawali dengan serangan akut berupa demam tinggi yang

sering hilang timbul (remittent), pasien tampak sakit berat dalam beberapa hari, tetapi tanda

dan gejala penyakit saluran napas belum ada. Pada kurang lebih 50% pasien, limfadenopati

superfisial dan hepatomegali akan terjadi dalam beberapa minggu. Demam kemudian

bertambah tinggi suhunya berlangsung terus menerus / kontinu, demam tersebut terjadi tanpa

disertai gejala saluran napasatau disertai gejala minimal, dan rotgen paru biasanya masih

tampak normal.2,3

Beberapa minggu kemudian pada hampir semuaorgan terbentuk tuberkel difus

multipel terutama di paru, limpa, hati dan sumsum tulang. Gejala klinis biasanya timbul

akibat gangguan pada paru yaitu gejala respiratorik seperti batuk dan sesak napas disertai

ronki atau mengi. Pada kelainan paru yang lebih lanjut, timbul sindrom sumbatan alveolar,

sehingga dapat dijumpai gejala distress pernapasan, hipoksia, pneumotoraks dan

penumomediastinum. Dapat juga terjadi gangguan fungsi organ, kegagalan multiorgan, serta

syok. 2.3

Gejala lain yang dapat ditemukan adalah kelainan kulit berupa tuberkuloid , papulanekrotik, nodul atau purpura. Tuberkel koroid ditemukan pada 13-87% pasien dan jika

ditemukan dini dapat merupakan tanda yang sangat spesifik dan sangat membantu diagnosis

TB milier. 2,3

Meningitis TB dan peritonitis TB dapat ditemukan pada 20-40% pasien yang

penyakitnya sudah berat. Sakit kepala kronik atau berulang biasanya merupakan gejala telah

terjadinya meningitis dan merupakan indikasi untuk melakukan pungsi lumbal. Peritonitis TB

ditandai oleh keluhan nyeri atau pembengkakan abdomen.


18/36

18

Lesi milier dapat terlihat pada rontgen paru dalam waktu 2-3 minggu setelah

penyebaran kuman secara hematogen. Gambaran nya sangat khas, berupa tuberkel halus

(milled seed) yang tersebar merata di seluruh lapang paru, dengan bentuk yang khas

dan ukuran yang hampir seragam (1-3mm). lesi kecil dapat bergabunng membentuk

lesi yang lebih besar, kadang-kadang membentuk infiltrate yang luas . Sekitar 1-2

minggu setelah timbulnya penyakit, lesi yang tidak teratur seperti kepingan salju dapat dilihat

pada rontgen paru.

3.6. Diagnosis

Diagnosis TB milier pada anak dibuat berdasarkan adanya riwayat kontak

dengan pasien TB dewasa yang infeksius (BTA positif), gambaran radiologisyang khas,gambaran klinis, serta uji tuberculin yang positif. Uji tuberculin tetap merupakan alat bantu

diagnosis TB

Diagnosis pasti TB ditegakkan dengan ditemukannya Mycobacterium tuberculosis

pada pemeriksaan sputum atau bilasan lambung, cairan serebrospinal, cairan pleura, atau

pada biopsi jaringan. Pada anak, kesulitan menegakkan diagnosis pasti disebabkan oleh dua

hal, yaitu sedikitnya jumlah kuman (paucibacillary) dan sulitnya pengambilan spesimen

(sputum).1

TB tidak menunjukkan tanda dan gejala yang pasti, hanya sebagian kecil yang

menunjukkan gejala tidak spesifik seperti demam, anoreksia, penurunan berat badan, dan

batuk. Kesulitan mendiagnosis TB pada anak disebabkan oleh karena gejala batuk pada anak

tidak sejelas orang dewasa, sehingga dengan demikian pada anak BTA positif dari sputum

tidak dapat dipakai sebagai dasar diagnosis. Diagnosis pada anak dapat dilakukan dengan

pertimbangan gejala klinis yang timbul dan dapat didukung dengan melakukan uji tuberkulin

dan foto toraks.1,2

Manifestasi klinis tidak spesifik

a. Berat badan turun atau malnutrisi tanpa sebab yang jelas atau tidak naik dalam 1

bulan dengan penanganan gizi.

b. Nafsu makan tidak ada (anoreksia) dengan gagal tumbuh dan berat badan tidak naik

(failure to thrive) dengan adekuat.

c.

Demam lama/berulang tanpa sebab yang jelas (bukan tifus, malaria atau infeksi

saluran nafas akut), dapat disertai keringat malam.
http://indonesian-publichealth.com/2013/06/diagnosa-penyakit-tb-paru.htmlhttp://indonesian-publichealth.com/2013/06/diagnosa-penyakit-tb-paru.html


19/36

19

d. Pembesaran kelenjar limfe superfisialis yang tidak sakit, biasanya multiple, paling

sering di daerah leher, axilla dan inguinal.

e.

Gejala-gejala respiratorik :

- batuk lama lebih dari 3 minggu

- tanda cairan di dada, nyeri dada

f.

Gejala gastrointestinal

- diare persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan diare

- benjolan/massa di abdomen

- tanda-tanda cairan dalam abdomen

Manifestasi Spesifik

Tb kulit/skrofuloderma

Tb tulang dan sendi

-

Tulang punggung (spondilitis) : gibbus

- Tulang panggul (koksitis) : pincang

- Tulang lutut : pincang dan/atau bengkak

-

Tulang kaki dan tangan

Tb Otak dan Saraf

- Meningitis dengan gejala iritabel, kaku kuduk, muntah-muntah dan kesadaran

menurun

Gejala mata : Conjungtivitis phlyctenularis, Tuberkel koroid (hanya terlihat dengan

funduskopi)

Lain-lain

3.7. Pemeriksaan penunjang

Uji tuberculin (Mantoux)

Uji tuberkulin dilakukan dengan cara Mantoux (penyuntikan intrakutan). Tuberkulin yang

dipakai adalah tuberkulin PPD RT 23 kekuatan 2 TU atau PPD-S kekuatan 5 TU.

Pembacaan dilakukan 48-72 jam setelah penyuntikan. Diukur diameter tranversal dari

indurasi yang terjadi. Ukuran dinyatakan dalam mm, dikatakan positif bila indurasi : > 10

mm.


20/36

20

Reaksi cepat BCG

Bila dalam penyuntikan BCG terjadi reaksi cepat berupa kemerahan dan indurasi > 5 mm

(dalam 3-7 hari) maka dicurigai telah terinfeksiMycobacterium tuberculosis.

Foto Rontgen Paru : seringkali tidak khas

Pembacaan sulit, hati-hati kemungkinan overdiagnosis atau underdiagnosis. Paling

mungkin kalau ditemukan infiltrat dengan pembesaran kelenjar hilus atau kelenjar

paratrakeal.

Gambaran rontgen paru pada Tb dapat berupa :

Milier, Atelektasis, Infiltrat , pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal, konsolidasi

(lobus), reaksi pleura dan/atau efusi pleura, kalsifikasi, bronkiektasis, kavitas, destroyed

lung.

Catatan : diskongkruensi antara gambaran klinis dan gambaran radiologis, harus

dicurigai Tb. Foto Rontgen paru sebaiknya dilakukan PA dan lateral serta dibaca oleh

ahlinya.

Pemeriksaan mikrobiologi : pemeriksaan langsung BTA (mikroskopis) dan kultur dari

sputum (pada anak bilasan lambung karena sputum sulit didapat ).

Pemeriksaan serologi (ELISA, PAP, Mycodot, dll)masih memerlukan penelitian lebih lanjut.

Pemeriksaan patologi anatomi.

Untuk memudahkan diagnosis TB paru pada anak, IDAI merekomendasiskan

diagnosis TB anak dengan sistem skoring, yaitu pembobotan terhadap gejala atau tanda

klinis yang dijumpai.

Parameter 0 1 2 3

Kontak TB Tidak jelas - Laporan

keluarga (BTA

negatif atau

tidak jelas)

BTA(+)

Uji Tuberkulin Negatif - - Positif ( 10 mm


21/36

21

Catatan:

Diagnosis dengan sistem skor ditegakkan oleh dokter.

Jika dijumpai skrofuloderma, langsung didiagnosis tuberkulosis.

Berat badan dinilai saat datang.

Demam dan batuk tidak ada respon terhadap terapi sesuai baku.

Gambaran sugestif TB, berupa; pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal

dengan/tanpa infiltrat; konsolidasi segmental/lobar; kalsifikasi dengan infiltrat;

atau 5 mm pada

keadaan

imunosupresi)

Berat badan /Status Gizi

- BB/TB 3 minggu

f. Sakit dan demam lama tanpa penyebab yang jelas

g. BB turun tanpa sebab yang jelas atau BBkurang baik yang tidak naik dalam 1 bulan meskipun

sudah dengan penanganan gizi (failure to thrive)

h. Gejala klinis spesifik (limfe, otak, tulang)

i. Skofuloderma

j. Konjungtivits fliktenularis

3

Dianggap TB

Membaik memburuk

Beri OAT observ 2

minggu

TB

Teruskan

Bukan TB kebal obat

Rujuk ke RS

Perhatian

Bila terdapat tanda-

tanda bahaya :

-kejang-kesadaran menurun

-kaku kuduk

Rumah sakit :

-gejala klinis

-uji tuberculin

-foto rontgen-pemeriksaan mikro dan sero

-Pemeriksaan PA

Alur deteksi dini dan rujukan TB anak


33/36

33

Pada pasien ditemukan > 3 gejala curiga TB yaitu : kontak TB, tuberculin (+), foto Ro, batuk

>3 minggu, demam yang tidak jelas penyebabnya, BB turun, dan diberika OAT selama 2

minggu, kemudian didapatkan klinis membaik. Maka pasien ini didiagnosis TB namun

selama rawat jalan harus memperhatikan adanya kejang, kesadaran menurun, kaku kuduk,

benjolan dipunngungm ataupun kegawatdan yang lain untuk dapat dirujuk ke RS.

Sedangkan berdasarkan skoring TB, pada pasien ini ditemukan skor 10 untuk diagnosis TB :

Untuk penatalaksanaan pada pasien ini diberikan KDT 1x2, ini sesuai dengan dosis

kombinasi yang sudah ditetapkan, kaena BB pasien adalah 10,5kg.

Parameter 0 1 2 3

Kontak TB Tidak jelas - Laporan keluarga

(BTA negatif atau

tidak jelas)

BTA(+)

Uji Tuberkulin Negatif - - Positif ( 10 mm atau

5 mm pada keadaan

imunosupresi)

Berat badan / Status

Gizi

- BB/TB 1, tidak nyeri

- -

Pembengkakan

tulang / sendi

panggul, lutut, falang

- Ada

pembengkakan

- -

Foto Thorak Normal/kelainan

tidak jelas

Gambaran

sugestif TB

- -


34/36

34

Dosis kombinasi pada TB anak

Berat badan (kg) 2 bulan RHZ (75/50/150) 4 bulan RH (75/50)

5-9 1 tab 1 tab

10-14 2 tab 2 tab15-19 3 tab 3 tab

20-32 4 tab 4 tab

Pada TB milier juga harus diberikan prednison dengan dosis 1-2mg/KgBB/hari selama 2-4

minggu selanjutnya diturunkan perlahan hinga 2-6 minggu.

Pengobatan TB terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif dan fase lanjutan, pada TB

milier fase intensif diberikan 4 macam obat (rifampisin, pirazinamid, isoniazid, etambutol

atau streptomisin). Dan pada fase lanjutan diberikan rifampisin dan isoniazid selama 10

bulan. Jadi total diberikan OAT selama 12 bulan. pada pasien ini sudah menjalani pengobatan

TB selama 6 bulan, dengan KDT 1x2tablet, pada saat fase intensif diberikan KDT 1x1tab,

Prednisone 3x5mg, Etambutol 1x175mg.

Untuk evaluasi pengobatan Tb milier pada pasien ini, diantaranya adalah :

- Hilangnya demam

-

Perbaikan foto rontgen setelah 4 minggu pengobatan

- Peningkatan nafsu makan

- Perbaikan kualitas hidup

- Peningkatan BB

- Gambaran milier berangsur angsur hilang dalam 5-10 minggu tetapi bisa juga

belum ada perbaikan dalam waktu beberapa bulan.

-

Efek samping. Seperti gangguan GIT, hepatotoksisitas, ruam-ruam, hepatotoksitas

ditandai dengan peningkatan SGPT (>5x) tanpa gejala atau (>3x) dengan gejala.

Untuk prognosis pada ini, harus diketahui terlebih dahulu factor risiko terjadinya TB milier,

TB milier dapat terjadi karena adanya 2 faktor ( kuman M.Tb jumalah dan virulensi) serta

imunologis pasien ( HIV, malnutrisi, infeksi campak, pertussis, oleh karena itu belum

diketahui secara pasti apakah anak menderita imnuocompromised atau tidak, sehingga

prognosis ad vitam dubia ad malam, sedangkan ad functionam dubia ad bonam (hal ini

karena dengan pengobatan yang rutin, gambaran milier bisa hilang dalam waktu bbrpa

minggu sampai berbulan-bulan dan respon terapi yang baik pada pasien ini) dan ad

sanationam dubia ad malam, hal ini karena pasien tinggal di daerah yang banyak


35/36

35

penduduknya didiagnosis TB ditambah dengan ayah pasien yang pernah didiagnsosis TB

namun putus obat.


36/36

36

DAFTAR PUSTAKA

1.

Munoz FM, Starke JR. Tuberculosis. Dalam : Behrman RE, Kleigman RM, Jenson HB,

penyunting. NelsonTextbook of Pediatrics. Edisi ke-17. Philadelphia : WB Saunders,

2003.

2.

Rahajoe dkk. Tuberkulosis. Dalam Buku Ajar Respirologi Anak. IDAI. 2010.

3. Rahajoe N, Basir D, Makmuri MS, Kartasasmita CB. Pedoman Nasional Tuberkulosis

Anak. UKK Pulmonologi : PP IDAI, 2005.

4. Hiroshi Nakaoka; Lovett Lawson; S. Bertel Squire; Brian Coulter; Pernille Ravn; Inger

Brock; C. Anthony Hart; Luis E. Cuevas. Risk for tuberculosis among children. Journal

of Emerging Infectious Diseases. 2006. Diunduh dariwww.nejm.org

5.

Suhail Ahmad. New approach in the diagnosis and treatment of latent tuberculosis

infection. Journal

of Respiratory Research. 2010;11. 2010. Diunduh dari

www.medscape.com

6.

Hopewell PC, Bloom BR. Tuberculosis and other mycobacterial diseases. In: Murray JF,

Nadel JA, penyunting. Textbook of Respiratory Medicine, 4th ed. Philadelphia: WB

Saunders; 2005.

7.

Kenyorini, Suradi, Eddy Surjanto. Uji tuberkulin. Jurnal tuberculosis Indonesia vol 3

no.2. September 2006.
http://www.nejm.org/http://www.nejm.org/http://www.nejm.org/http://www.medscape.com/http://www.medscape.com/http://www.medscape.com/http://www.nejm.org/

TB Milier Anak

Documents

Transcript of TB Milier Anak