Tb Paru Anak

BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari ini tanggal 11 September 2013 telah dipresentasikan portofolio oleh:

Nama peserta : dr. Ika Nurmalita Sari

Dengan topik : TB paru anak

Nama pendamping : dr. Permadi, SpA

Nama wahana : RSUD Pacitan

No Nama peserta presentasi Tanda tangan

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pendamping

( dr. Permadi, SpA )

Portofolio

Nama peserta : Ika Nurmalita Sari

Nama wahana : RSUD Pacitan

Topic : TB Paru anak

Tanggal (kasus) : 2 September 2013

Nama pasien : An. N No. RM : 200642

Tanggal presentasi : 11 September 2013 Nama pendamping : dr. Permadi, SpA

Tempat presentasi : RS Pacitan

Obyektif presentasi :

Keilmuan Ketrampilan Penyegaran Tinjauan pustaka

Diagnostic Managemen Masalah Istimewa

neonatus bayi anak remaja dewasa lansia bumil

Deskripsi : anak perempuan 5 tahun dengan keluhan sering batuk 2 bulan ini,

kadang demam, BB susah naik

Tujuan : mengobati keluhan pasien, edukasi untuk patuh minum obat sampai

tuntas

Bahan bahasan Tinjauan pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data pasien : Nama : An. N No RM : 200642

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Gambaran klinis / diagnosis:

Pasien datang dengan keluhan batuk (+) sudah 2 bulan ini, kadang disertai pilek, badan

sering hangat. Batuk sembuh lalu kambuh lagi, dahak sulit keluar, sesak (-), mual (-),

muntah (-), diare(-). BAK dan BAB lancer. Nafsu makan tidak terlalu lahap, sua ngemil,

berat badan susah naik. Os riwayat tinggal di Jakarta dan ada tetangga yang sedang dalam

pengobatan TB.

Diagnosis : susp TB paru

2. Riwayat penyakit keluarga: (-)

3. Riwayat penyakit dahulu : (-)

4. Riwayat pekerjaan : (-)

5. Lain-lain :

Laboratorium :

Anti TB IgG : Negatif

Darah Lengkap : dbn

Ro Thorax :

→ Penebalan hilus kanan kiri dengan bronchovaskular patern meningkat, dapat

merupakan gambaran Hillar Lymphadenopathy, yang disertai patchy – infiltrate di

suprahilar dan paracardial kanan kiri, adakah kemungkinan suatu Primary Lung

Tuberculosis ( mohon korelasi klinis).

Daftar pustaka :

Buku saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. 2008. Jakarta : WHO Indonesia

Hasil pembelajaran :

1. Subyektif

Nama : An. N

Umur : 5 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status perkawinan : Belum kawin

Suku bangsa : Indonesia

Tgl Masuk RS : 2 September 2013

No. Register : 200642

A. Anamnesis

2-9-2013

Keluhan Utama: Os datang dengan keluhan batuk

Os datang dengan keluhan batuk (+) sudah 2 bulan ini, kadang disertai pilek, badan sering

hangat. Batuk sembuh lalu kambuh lagi, dahak sulit keluar, sesak (-), mual (-), muntah (-),

diare(-). BAK dan BAB lancer. Nafsu makan tidak terlalu lahap, sua ngemil, berat badan

susah naik. Os riwayat tinggal di Jakarta dan ada tetangga yang sedang dalam pengobatan

TB.

Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama.

Anamnesis Sistem

Sistem cerebrospinal : nyeri kepala (-), demam (-), penurunan kesadaran (-)

Sistem respirasi : sesak napas (-), batuk (+), pilek (-)

Sistem cardiovascular : nyeri dada (-), berdebar-debar (-)

Sistem gastrointestinal : nyeri perut (-), mual (-), muntah (-)

Sistem urogenital : nyeri BAK (-)

Sistem musculoskeletal : nyeri (-), keterbatasan gerak (-)

2. Obyektif

1. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : sedang

Kesadaran : compos mentis

Vital Sign : TD : tidak dilakukan

N : 104 x/menit

RR : 16x/menit

T : 36,7 oC

Status Generalis

Kepala :

Bentuk : mesocephal

Mata : conjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

Hidung : discharge (-)

Mulut : bibir kering (-), lidah kotor (-), stomatitis (-)

Telinga : tidak ada kelainan

Leher : JVP tidak meningkat, teraba pembesaran (+) kelenjar limfe

Thorax : simetris, deformitas tidak ada, tidak ada ketinggalan gerak, paru vesikuler

kanan-kiri, cor S1-S2 regular

Abdomen : hepar/lien tidak teraba, nyeri tekan region umbilicus dan suprapubik (-),

peristaltic (+)

Ekstremitas: edema (-), bintik kemerahan (-)

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium :

Anti TB IgG : Negatif

Darah Lengkap :

Wbc : 6,29

Neu : 3,36

Lym : 4,34

Mon : 0,40

Eos : 0,18

Bas : 0,01

Neu% : 40,6

Lym% : 52,3

Mon% : 4,8

Eos% : 2,2

Bas% : 0,1

RBC :4,54

HGB : 12,0

HCT : 37,8

MCV : 83,3

MCH : 26,4

MCHC : 31,7

RDW-CW : 15,7

RDW-SD : 45,9

PLT : 320

MPV : 7,4

PDW : 15,9

PCT : 0,237

Ro Thorax :

→ Penebalan hilus kanan kiri dengan bronchovaskular patern meningkat, dapat

merupakan gambaran Hillar Lymphadenopathy, yang disertai patchy – infiltrate di

suprahilar dan paracardial kanan kiri, adakah kemungkinan suatu Primary Lung

Tuberculosis ( mohon korelasi klinis).

3. Assessment

Dalam portofolio ini akan dibahas tentang sebuah kasus mengenai pasien dengan

keluhan batuk. Dimana batuk merupakan tanda dari penyakit tertentu bergantung dari gejala

lain yang menyertai.

Pada kasus ini didapatkan pasien datang dengan keluhan batuk. Keluhan batuk (+) sudah 2

bulan ini, kadang disertai pilek, badan sering hangat. Batuk sembuh lalu kambuh lagi, dahak

sulit keluar, sesak (-), mual (-), muntah (-), diare (-). BAK dan BAB lancar. Nafsu makan tidak

terlalu lahap, suka ngemil, berat badan susah naik. Os riwayat tinggal di Jakarta dan ada

tetangga yang sedang dalam pengobatan TB.

. Berdasarkan keluhan yang dirasakan oleh pasien, kondisi pasien mengarah pada susp

TB paru.

Penegakan diagnosis pada kasus TB paru dapat diperoleh melalui anamnesis,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Kemudian dilakukan dengan system scoring.

STATUS GIZI

Berat ideal : (umur(th)x2) + 8

Usia : 5 tahun, maka BB ideal → (5x2)+8 : 18kg

Z score BB/TB :

TB : 105

BB : 14,7 kg

Antropometri : -2SD sampai +2 SD → GIZI BAIK

DIAGNOSIS

Diagnosis TB saat ini menggunakan system scoring.

Berdasarkan dari table di atas maka perhitungannya :

Kontak dengan pasien TB BTA (+) : 3

Demam > 2minggu : 1

Batuk > 3minggu : 1

Pembesaran kelenjar limfe : 1

Ro Thorax (sugestif TB) : 1

Total : 7

Jumlah skore adalah > 6, maka dapat ditegakkan diagnosis bahwa os menderita TB paru anak,

sehingga os dapat diterapi dengan terapi TB paru anak.

4. Plan

TERAPI

Nama Obat Dosis harian

(mg/kgBB/hari)

Dosis maksimal

(mg/hari)

Isoniazid 5-15 300

Rifampisin 10-20 600

Pirazinamid 15-30 2000

Etambutol 15-20 1250

Streptomisin 15-40 1000

Maka dosis pada os untuk :

Tahap intensif (2bulan) : R (150), H (75), Z (225)

Tahap lanjutan (4 bulan) : R (150), H (75)

Kemudian edukasi kepada oragtua pasien untuk :

Menjadi Pengawas Minum Obat(PMO) bagi anaknya

Kontrol rutin

TB PARU ANAK

A. DEFINISI

TB adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh kuman TB

(Mycobacterium Tuberculosis). Sebagian besar kuman TB menyerang paru, tetapi dapat

juga mengenai organ tubuh lainnya.

B. FAKTOR RESIKO

Faktor resiko terjadinya infeksi TB adalah

1. Anak yang terpajan dengan orang dewasa dengan TB aktif (kontak TB positif)

2. Daerah endemis

3. Kemiskinan

4. Lingkungan yang tidak sehat(hygiene dan sanitasi tidak baik)

5. Tempat penampungan umum (panti asuhan, penjara)

Sumber infeksi TB anak yang terpenting adalah pajanan terhadap orang dewasa yang

infeksius, terutama dengan BTA positif.

C. PATOGENESIS

Paru merupakan port d’entrée lebih dari 98% kasus infeksi TB. Karena ukurannya

yang sangat kecil ( < 5µm), kuman TB dalam percik renik (droplet nuklet) yang terhirup

dapat mencapai alveolus. Pada sebagian kasus, kuman TB dapat dihancurkan seluruhnya

oleh mekanisme imunologik nonspesifik, sehingga tidak terjadi respon imunologis spesifik.

Akan tetapi pada sebagian kasus lainnya, tidak seluruhnya dapat dihancukan. Pada individu

yang tidak dapat menghancurkan seluruh kuman, makrofag alveolus akan memfagosit

kuman TB yang sebagian besar dihancurkan. Akan tetapi sebagian kecil kuman TB yang

tidak dapat dihancurkan akan terus berkembang biak di dalam makrofag dan akhirnya

menyebabkan lisis makrofag. Selanjutnya kuman TB membentuk lesi di tempat tersebut,

yang dinamakan focus primer Gibon.

Dalam focus primer gibbon, kuman TB menyebar melalui saluran limfe menuju

kelenjar limfe regional, yaitu kelenjar limfe yang mempunyai saluran limfe ke lokasi primer.

Penyebaran ini menyebabkan terjadinya inflamasi di saluran limfe (limfangitis) dan di

kelenjar limfe (limfadenitis) yang terkena. Jika focus primer terletak di lobus bawah atau

tengah, kelenjar limfe yang akan terlibat adalah kelenjar limfe parahilus (perihiler),

sedangkan jika focus primer terletak di apeks paru, yang akan terlibat adalah kelenjar

paratrakeal. Gabungan antara focus primer, limfangitis, dan limfadenitis dinamakan

kompleks primer (primary complex).

Waktu yang diperlukan sejak masuknya kuman TB hingga terbentuknya kompleks

primer secara lengkap disebut sebagai masa inkubasi. Masa inkubasi TB bervariasi selama

2-12 minggu, biasanya berlangsung selama 4-8 minggu. Selama masa inkubasi tersebut,

kuman berkembang biak hingga mencapai jumlah 103-104, yaitu jumlah yang cukup untuk

merangsang respon imunitas seluler.

Pada saat terbentuknya kompleks primer, infeksi TB primer dinyatakan telah terjadi.

Setelah terjadi kompleks primer, imunitas tubuh terhadap TB terbentuk, yang dapat

diketahui dengan adanya hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein, yaitu uji tuberculin

positif. Selama masa inkubasi, uji tuberculin masih negative. Pada sebagian besar individu

dengan system imun yang berfungsi dengan baik, pada saat system imun seluler

berkembang, proliferasi kuman TB terhenti. Akan tetapi seejumah kecil kuman TB dapat

tetap hidup dalam granuloma. Bila imunitas seluler telah terbentuk, kuman TB baru yang

masuk ke dalam alveoli akan segera dimusnahkan oleh imunitas selular spesifik.

Setelah imunitas selular terbentuk, focus primer di jaringan paru biasanya akan

mengalami resolusi secara sempurna membentuk fibrosis atau kalsifikasi setelah terjadi

nekrosis perkijuan dan enkapsulasi.

D. MANIFESTASI KLINIS

Gejala umum pada TB anak :

1. Demam lama (>2minggu) dan/atau berulang tanpa sebab yang jelas (bukan demam

tifoid,ISK,malaria), yang dapat disertai keringat malam. Demam umumnya tidak

tinggi.

2. Batuk lama > 3 minggu dan sebab lain telah disingkirkan.

3. Berat badan turun tanpa sebab yang jelas, atau tidak naik dalam 1 bulan dengan

penanganan gizi yang adekuat.

4. Nafsu makan tidak ada (anoreksia) dengan gagal tumbuh dan BB tidak naik dengan

adekuat (failure to thrive)

5. Lesu atau malaise

6. Diare persisten yang tidak sembuh dengan pengobatan baku diare

Gejala spesifik :

1. TB kulit / skrofuloderma

2. TB tulang dan sendi, dengan gejala gibbus (benjolan di punggung), sulit

membungkuk, pincang, pembengkakakn sendi

TB tulang punggung (spondilitis) : gibbus

TB tulang panggul (koksitis) : pincang

TB tulang lutut : pincang dan/ atau bengkak

TB tulang tangan dan kaki

3. TB susunan saraf pusat

Meningitis TB : dengan gejala irritable, kaku kuduk, muntah-muntah, dan

kesadaran menurun

4. TB abdomen : fenomena papan catur, pada palpasi dan auskultasi daerah

abdomen ditemukan daerah pekak dan timpati berselang seling seperti gambaran

papan catur.

5. Gejala mata :

Conjunctivitis phlyctenularis

Tuberkel koroid yang hanya terlihat dengan funduskopi

E. DIAGNOSIS

Diagnosis pasti TB ditegakkan dengan diteukannya M. Tuberculosis pada pemeriksaan

sputum, bilas lambung, cairan serebrospinal (CSS), cairan pleura, atau biopsy jaringan. Pada

anak, kesulitan menegakkan diagnosis pasti disebabkan oleh 2 hal, yaitu sedikitnya jumlah

kuman (paucibaccilary) dan sulitnya pengambilan specimen (sputum).

Penyebab pertama yaitu jumlah kuman TB di secret bronkus pasien anak lebih sedikit

daripada dewasa, karena lokasi kerusakan jaringan TB paru primer terletak di kelenjar limfe

hilus dan parenkim paru bagian perifer.

Penyebab kedua yaitu sulitnya melakukan pengambilan specimen / sputum. Pada anak,

karena lokasi kelainannya di parenkim yang tidak berhubungan langsung dengan bronkus,

maka produksi sputum tidak ada/minimal dan gejala batuk juga jarang.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Uji Tuberkulin

Uji tuberculin cara Mantoux dilakukan dengan menyuntikkan 0,1ml PPD RT-23 2TU

atau PPD S 5TU, secara intrakutan di bagian volar lengan bawah. Pembacaan dilakukan

setelah 48-72 jam setelah penyuntikan. Pengukuran dilakukan secara indurasi yang

timbul, bukan hiperemi/eritemanya. Indurasi diperiksa dengan cara palpasi untuk

menentukan tepi indurasi, ditandai dengan pulpen, kemudian diameter transversal

indurasi diukur dengan alat pengukur transparan, dan hasilnya dinyatakan dalam

millimeter. Secara umum hasil tuberculin dengan diameter indurasi > 10mm dinyatakan

positif tanpa menghiraukan penyebabnya.

Pada keadaan tertentu, yaitu tertekannya system imu (imunokompromais), maka

cut off-point hasil positif yang digunakan adalah >5 mm. Keadaan ini dapat dijumpai

pada pasien dengan gizi buruk, infeksi HIV, keganasan, morbili, pertusis, varisela, atau

pasien yang mendapat imunosupresan jangka panjang (> 2 minggu).

Uji tuberculin positif menunjukkan adanya infeksi TB dan kemungkinan ada TB

aktif ( sakit TB ) pada anak.

Dapat mendeteksi TB secara dini

Uji tuberculin dapat negatif pada TB berat dan anergi ( malnutrisi, penyakit sangat

berat, pemberian imunosupresif)

Uji tuberculin dengan tuberculin baku PPD RT23 2TU dikatakan positif bila indurasi

> 10 mm pada gizi baik, dan > 5 mm pada gizi buruk

Jika uji tuberculin meragukan (hasil 5-9 mm bukan pada gizi buruk) dilakukan uji

ulang dalam waktu minimal 2 minggu.

2. Uji interferon

Pada uji IFN-ɣ, limfosit darah tepi distimulasi secara in-vitro dan kadar IFN-ɣ

yang dihasilkan oleh sel limfosit T tersensitisasi diukur dengan cara ELISA.

Pemeriksaan ini hanya membutuhkan sekali kunjungan. Spesifitas pemeriksaan ini lebih

tinggi daripada uji tuberculin karena tidak ada reaksi silang dengan vaksinasi BCG dan

infeksi Mycobacterium atipik.

3. Radiologis

Tidak selalu dapat mendeteksi TB aktif karena sebagian besar tidak khas.

Secara umum gambaran radiologis yang sugestif TB adalah :

Pembesaran kelenjar hilus atau paratrakeal dengan/tanpa infiltrate

Konsolidasi segmental/lobar

Milier

Kalsifikasi dengan infiltrate

Atelektasis

Kavitas

Efusi pleura

Tuberkuloma

Catatan :

Jika dijumpai ketidaksesuaian antara gambaran klinis (ringan) dengan gambaran

radiologis (berat), harus dicurigai TB

Foto rontgen paru sebaiknya dilakukan PA dan lateral, tetapi kalau tidak

mungkin PA saja

Foto rontgen dibaca oleh ahlinya (dokter spesialis anak, dokter spesialis

radiologi, dokter spesialis paru, atau dokter spesialis penyakit dalam)

4. Serologis

Berbagai penelitian dan pengembangan pemeriksaan imunologik antigen antibody

spesifik untuk M. Tuberculosis ELISA dengan MENGGUNAKAN ppd, a60, 38kDa,

lipoarabinoman (LAM) dengan bahan pemeriksaan dari darah, sputum, cairan bronkus,

cairan pleura, dan CSS terus dilakukan.

5. Mikrobiologis

Diagnosis pasti ditegakkan bila ditemukan kuman TB pada pemeriksaan

mikrobiologis. Pemeriksaan mikrobiologis yang dilakukan terdiri dari dua macam, yaitu

pemeriksaan mikroskopis apusan langsung untuk menemukan BTA dan pemeriksaan

biakan kuman M. Tuberculosis.

Pemeriksaan di atas sulit dilakukan pada anak karena sulitnya mendapatkan

specimen berupa sputum. Sebagai gantinya dilakukan pemeriksaan bilas lambung 3 hari

berturut-turut minimal 2 hari. Hasil pemeriksaan mikroskopik langsung pada anak

sebagian besar negative, sedangkan hasl biakan M. tuberculosis memerlukan waktu yang

lama yaitu sekitar 6-8 minggu.

6. Patologi anatomi

Pemeriksaan PA dapat menunjukkan gambaran granuloma yang ukurannya kecil,

terbentuk dari agregasi sel epiteloid yang dikelilingi limfosit. Granuloma tersebut

mempunyai karakteristik perkejuan atau area nekrosis kaseosa di tengah granuloma.

G. PENEGAKKAN DIAGNOSIS

H. PENATALAKSANAAN TB

1. Obat TB yang digunakan

Nama Obat Dosis harian

(mg/kgBB/hari)

Dosis

maksimal

(mg/hari)

Efek samping

Isoniazid 5-15 300 Hepatitis, neuritis perifer,

hipersensitivitas

Rifampisin 10-20 600 Cairan tubuh berwarna orange

kemerahan, gastrointestinal, reaksi

kulit, hepatitis, trombositopenia,

peningkatan enzim hati

Pirazinamid 15-30 2000 Toksisitas hati, artralgia,

gastrointestinal

Etambutol 15-20 1250 Neuritis optic, ketajaman mata

berkurang, buta warna merah-hijau,

penyempitan lapang pandang,

hipersensitivitas, gastrointestinal

Streptomisin 15-40 1000 Ototoksik, nefrotoksik

2. FDC

Berat badan 2 bulan

RHZ (75/50/150)

4 bulan

RH (75/50)

5-9 1 tablet 1 tablet




Catatan :

Bila BB > 33kg, dosis disesuaikan dengan tabel 1 (perhatikan dosis maksimal)

Bila BB < 5 kg, sebaiknya dirujuk ke RS

Obat tidak boleh diberikan setengah dosis tablet

Perhitungan pemberian tablet di atas sudah memperhatikan kesesuaian dosis per

kgBB

3. Evaluasi

Sebaiknya pasien control setiap bulan untuk menilai perkembangan hasil terapi

memantau timbulnya efek samping obat. Evaluasi hasil pengobatan dilakukan setelah 2

bulan terapi. Evaluasi yang terpenting adalah evaluasi klinis yaitu menghilang atau

membaiknya kelainan klinis yang sebelumnya ada pada awal pengobatan, misal

penambahan BB yang bermakna, hilangnya demam, hilangnya batuk, perbaikan nafsu

makan.

Evaluasi radiologis dalam 2-3 bulan pengobatan tidak perlu dilakukan secara

rutin. LED dapat digunakan sebagai sarana evaluasi bila pada awal pengobatan nilainya

tinggi.

2 bulan pengobatan klinis membaik, maka obat diteruskan

2 bulan pengobatan klinis memburuk atau tidak ada perbaikan, rujuk ke RS atau

dokter ahli (untuk evaluasi diagnosis)

Bagi yang makan obat tidak teratur (tidak makan obat setelah makan obat teratur

2 bulan) diberikan tambahan etambutol selama 4 bulan

4. Obat profilaksis

Pencegahan dengan INH 5-10 mg/kgBB/hari :

a. Profilaksis primer

Anak yang kontak erat dengan pasien TB menular (BTA +), diberikan selama ada

kontak, minimal 3 bulan

b. Profilaksis sekunder

Diberikan selama 1 tahun atau sesuai indikasinya. Anak dengan infeksi TB yaitu uji

tuberculin positif dan klinis baik :

Anak di bawah 5 tahun

Menderita penyakit infeksi (morbili, varicela)

Mendapat obat imunosupresif yang lama (sitostatik, steroid)

Umur akhil baliq

Infeksi baru TB (kurang dari 12 bulan = konversi baru uji tuberculin)

5. Penghentian obat

Bila telah menjalani 6-12 bulan pengobatan, evaluasi perbaikan klinis :

Berat badan meningkat

Nafsu makan membaik

Gejala hilang : demam, batuk

Maka pengobatan dapat dihetikan

Tb Paru Anak

Documents

Transcript of Tb Paru Anak