TBIS 10A-3Sistem Maklumat Tibi, Kementerian Kesihatan Malaysia

MAKLUMAT PENYIASATAN KES TIBIARAHAN :

Penyiasatan kes Tibi hendaklah dilakukan oleh Inspektor Kesihatan Kawalan Penyakit / Tibi dari Pejabat Kesihatan Daerah apabila menerima borang notis dan borang TBIS 10A-1 dari Pusat Rawatan. Tandakan di ruangan berkaitan.

A. PENGENALAN PESAKIT

1. Nama Pesakit (dan nama panggilan, jika ada):

2. R/N Pusat Rawatan: Catatan:

B. LATARBELAKANG PESAKIT

3. Alamat Tempat Tinggal Semasa: (yang boleh dihubungi, jika berlainan dari TBIS 10A-1)

4. Kategori Tempat Tinggal:

i. Rumah: Rumah Kampung Rumah PanjangTaman Perumahan Rumah Kongsi Rumah Setinggan KuartersRumah Estet (Ladang) Lain-lain (nyatakan):

ii. Institusi: Institusi Psikiatri Rumah Orang TuaPenjara AsramaPusat Serenti Lain-lain (nyatakan):

5. Lokasi Tempat Tinggal: Bandar Luar Bandar

6. Taraf Pendidikan Pesakit (jika berumur 7 tahun ke atas):

Tiada Tingkatan 6/Diploma/Sijil Sekolah rendah Ijazah Tingkatan 1/2/3 Lain-lain (nyatakan):Tingkatan 4/5

C. LATARBELAKANG KELUARGA DAN EKONOMI PESAKIT

7. Taraf Pendidikan Ketua Keluarga (jika ianya bukan pesakit):

Tiada Tingkatan 6/Diploma/Sijil Sekolah Rendah Ijazah Tingkatan 1/2/3 Lain-lain (nyatakan):Tingkatan 4/5

8. Pendapatan keluarga sebulan:

Tiada pendapatan tetap < RM 500 RM 500 – RM 999

RM 1000 – RM 3000 > RM 3000

9. Adakah pesakit / keluarga pesakit ini berdaftar dengan program bantuan PPRT? Ya Tidak

Nota: PPRT = Program Pembangunan Rakyat Termiskin; MAPTB = Malaysian Association for the Prevention of Tuberculosis; NGO = Non-Governmental Organisation

mukasurat 1 / 2

TBIS 10A-3Sistem Maklumat Tibi, Kementerian Kesihatan Malaysia

D. FAKTOR RISIKO JANGKITAN TIBI

10. Kewujudan faktor risiko dari segi: (tandakan jika ada)

Perubatan (Contoh: HIV/AIDS, Diabetes Mellitus, Kanser dll. seperti dalam TBIS 10A-1)Sosial (Contoh: Ahli PPRT, pekerja perubatan dan kesihatan, malnutrisi dll.)Persekitaran ( Contoh: Tinggal di rumah setinggan, penghuni institusi seperti rumah orang tua, penjara, pusat serenti dll.)

E. PERGERAKAN PESAKIT (Alamat Selain Tempat Tinggal Semasa)

11. Pergerakan pesakit yang relevan dengan penyebaranTibi:

a. Alamat: b. No. Telefon:i.

ii.

iii.

F. PUNCA DAN TEMPAT JANGKITAN

12. Sejarah pendedahan kepada pesakit/penyakit Tibi: Ya Tidak Tidak Pasti

13. Jika ya, nyatakan tempoh masa pendedahan: < 1 tahun 1 tahun atau lebih

14. Dari sumber mana? i. Ahli keluarga iv. Pesakit vii. Lain-lain (nyatakan): (Tanda satu sahaja) ii. Sahabat handai v. Guru/murid

iii. Rakan sekerja vi. Spesimen makmal

15. Adakah pesakit tinggal/bekerja sebumbung dengan sumber 14 (i –vi) di atas? Ya Tidak

16. Alamat Tempat Jangkitan Disyaki:

G. SENARAI KONTAK

17. Sila lengkapkan borang TBIS 10C-2 dalam 3 salinan. Salinan asal dan pendua dihantar ke klinik yang akan membuat pemeriksaan kontak. Salinan ketiga dikepilkan bersama borang ini.

H. PENYIASAT

18. Nama Penyiasat:

19. Tandatangan dan Cop Jawatan 20. Cop Pejabat Kesihatan

21. Tarikh Siasatan Dimulakan: / /hari bulan tahun

22. Tarikh Siasatan Berakhir: / /

Nota: Jika kes ini adalah kes daerah luar, sila hantar borang ini bersama-sama dengan borang notis CDCIS dan borang TBIS 10A-1 ke daerah berkenaan dengan kadar segera.

mukasurat 2 / 2