tehnik operasi tiroidektomi
Click here to load reader
-
Upload
boby-nugroho -
Category
Health & Medicine
-
view
1.189 -
download
2
Transcript of tehnik operasi tiroidektomi
TEKNIK OPERASI TIROIDEKTOMI
dr. Boby Eko NugrohoPembimbing : Kiki A. Rizki, dr., Sp.B(K) Onk
Sejarah• Goiter (latin : guttur = tenggorokan)
pembesaran tiroid dikenal sejak 2700 SM• Thomas Wharton menamainya kelenjar tiroid
(yunani : thyreoeides = perisai)• Operasi tiroid pertama Roger Frugardi (1170)• Pembedah ternama :
• Emil Theodor Kocher (1841 – 1917)• C. A. Theodor Billroth (1829 – 1894)
• Kocher adalah predominant innovator dalam
pembedahan tiroid 4000 operasi tiroid dengan
angka komplikasi rendah.
• Emil Theodor Kocher (1841-1917), Bern, Swiss:
preservasi kel.paratiroid dan n.rekuren
laringeus. Menurunkan mortalitas dari 50%
menjadi kurang dari 1%.
SEJARAH
ANATOMI
• Kelenjar, warna coklat terang, kenyal, terdiri dari 2 lobus (kiri dan kanan) dihubungkan melalui isthmus. (dan kadang2 lobus piramidalis)
• Lokasi: anterior leher, vertebra C5-T1, berat 15-20 g, panjang 5 cm, lebar 2 cm, tebal 2-4 cm. Tebal isthmus 2-6 mm.
ANATOMI• Posterior dari sisi
medialnya terdapat kelenjar paratiroid, n.rekuren laringeus dan esofagus
• Esofagus terletak di belakang trakea dan laring, sedang n.rekuren laringeus terletak pd sulkus trakeo-esofagus
• Dua kapsul: true capsule dan false capsule (perithyroid sheath, surgical capsule)
• Pada sisi posterior melekat erat pada trakea dan laring (Lig.suspensorium dari Berry)
ANATOMI : Fascia CompartmentA. Superficial Fascia : membungkus m.platysmaB. Deep Cervical Fascia
1. Superficial (Anterior or Investing) Layer : membungkus m.trapezius & SCM, strap (infrahyoid) muscles
2. Pretracheal (Middle) Layer : membungkus kelenjar tiroid & trakhea. Vasa yang mensuplai tiroid berada profunda dari fasia ini3. Prevertebral (Posterior) Layer
C. Carotid Sheath
Potongan Sagital Leher
Potongan Sagital Tiroid (Leher)
Sobotta, 2002
VASKULARISASI
VASKULARISASI : ARTERI
• A.tiroidea superior dari a. karotis eksterna dan memberi darah sebesar 15---20%.
VASKULARISASI : ARTERI
• A.tiroidea inferior, lanjutan dari
trunkus tiroservikalis yg berasal
dari a.subklavia. Tepat pada
kutub kaudal kelenjar tiroid,
arteri akan bercabang dua yaitu
ramus anterior dan ramus
posterior yg beranastomose dg
cabang a.tiroidea superior
VASKULARISASI : ARTERI
• A.tiroidea ima, arteri ini berjalan kearah isthmus, merupakan percabangan dari arkus aorta atau a.brakiosefalika dan memberi darah 1-2%. Arteri ini tdk selalu ada, kalau ada kadang cukup besar sehingga bisa membahayakan pd waktu trakeostomi
VASKULARISASI : VENA
• Drainase vena dari kelenjar tiroid berawal dari pleksus venosus yg kemudian bergabung menjadi tiga percabangan yaitu :
• V.tiroidea superior yg menuju ke vena jugularis interna atau vena fasialis,
• V.tiroidea media ke vena jugularis interna,
• V.tiroidea inferior ke vena brakiosefalika
PEMBULUH LIMFE
• Tiroid mempunyai jaringan saluran getah bening yg menuju KGB di daerah laring diatas isthmus (Delphian node), KGB paratrakeal dekat n.rekuren, KGB bgn depan trakea.
• Dari kelenjar tsb bergabung alirannya diteruskan ke KGB rantai jugular
Amdur RJ, Mazzaferris EL, Essential of Thyroid Cancer Management, Springer
PERSYARAFAN : Simpatis• Kelenjar tiroid mendapat inervasi saraf simpatik yg berasal
dari ganglion servikalis yg berjalan bersama dg arteri, • Saraf ini berperan dalam mengatur aliran darah sesuai
kebutuhan produksi hormon dan perangsangan aktivitas sekresi kelenjar tiroid
PERSYARAFAN : Parasimpatis• Nervus laringeus superior,
terdiri dari : – cabang eksterna laringeus
superior yg menginervasi m.krikotiroid, yg akan menegangkan korda vokalis dg mendorong bgn depan kartilago tiroid
– Cabang interna laringeus superior masuk membrana tirohioid dan menginervasi mukosa laring
Cabang interna membran tirohioid mukosa laring (diatas plika vokalis)
Cabang eksterna m.krikotiroid & m. constrictor pharyngeal inferior
N. LARINGEUS SUPERIOR
PERSYARAFAN
• N. laringeus rekuren :– Kanan melingkari a.
subclavia– Kiri turun sampai arkus
aorta baru kemudian kembali ke kranial melalui sulkus trakeo-esofageal
Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Schwartzs Principles Of Surgery, McGraw-Hill Companies
N. LARINGEUS INFERIOR (REKUREN)
N. LARINGEUS INFERIOR (REKUREN)
From : Falk, Thyroid Disease
Inervasi seluruh otot laring kecuali m. krikotiroid.
Sensorik mukosa laring (dibawah level plika vokalis)
Cedera denervasi m.cricoarytenoid posterior (the only abductor of the vocal folds) posisi aduksi.
KELENJAR PARATIROID
• Berwarna kecoklatan, diameter 4-7mm, mirip jaringan lemak, biasanya ditemukan 4 buah, 2 di kutub atas tiroid dan 2 di kutub bawah, berat keseluruhan 120-140mgr
TERMINOLOGI
• Tiroidektomi : pengangkatan kelenjar tiroid
• Lobektomi : pengangkatan satu lobus kelenjar tiroid
• Isthmolobektomi : pengangkatan satu lobus kelenjar tiroid beserta isthmusnya
TERMINOLOGI
• Subtotal tiroidektomi: mengangkat sebagian besar tiroid kedua lobus (kiri-kanan) dengan menyisakan jaringan tiroid masing-masing 2–4 gram.
TERMINOLOGI• Near total tiroidektomi:
isthmolobektomi dekstra dan lobektomi subtotal sinistra dan sebaliknya, sisa jaringan tiroid 1–2 gram.
• Total tiroidektomi: pengangkatan “seluruh” kelenjar tiroid
INDIKASI TIROIDEKTOMI (Chassin, Lore, Zollingers, Clark’s CURRENT)
• Goiter besar/ multinodular goiter • Kecurigaan keganasan• Penekanan ke organ sekitar• Tirotoksikosis residif setelah penghentian obat /
nonresponsif • Kosmetik
TEHNIK OPERASI
• Posisi penderita SUPINE, kepala ekstensi dengan ganjal bantal di bawah pundak penderita,
• Kepala diletakkan diatas donut baloon, yakinkan posisi dagu sejajar dg long axis tubuh pd garis median
TEKNIK OPERASI• Desinfeksi lapangan operasi dg
– batas lateral: tepi depan m.trapezius,
– batas atas: bibir bawah, – batas bawah: kosta 3
• Dibuat marker untuk insisi dg menggunakan silk 2-0 pd lipatan kulit leher ± 2 jari diatas sternal notch (atau 1 cm dibawah kartilago krikoid), memanjang sp ke anterior otot sternokleidomastoid 2 jari
TEKNIK OPERASI
• Insisi kulit, subkutis dan platysma sekaligus menjadi satu flap, untuk mencegah perdarahan, edema, dan perlengketan pasca operasi
Insisi kulit, sub kutis dan platysma
Blunt dissection : no blood technique ( Flap ke atas→ os hyoid, flap ke bawah → insisura jugularis )
TEHNIK OPERASI
• Insisi fascia colli superficialis secara vertikal pd garis tengah strap muscle hingga batas bawah sampai level sternal notch, batas atasnya sampai cartilago thyroid
Diseksi tumpul pertengahan strap muscles sampai fascia colli profunda
TEHNIK OPERASI
• Strap muscle (m.sternohyoid dan m.sternothyroid) diretraksi ke kiri dan ke kanan
• Dilakukan pemisahan kelenjar tiroid pd cleavage plane (antara kel.tiroid dg m.sternokleidomastoideus)
TEHNIK OPERASI
• Pada tumor yg besar dpt dilakukan pemotongan strap muscle secara horizontal di 1/3 proksimalnya setelah sebelumnya v.jugularis anterior diligasi
Strap muscle incision if tumor size >>
TEHNIK OPERASI
• Dilakukan diseksi tumpul dan tajam mulai dari tiroid di bgn tengah dg mengidentifikasi v. tiroidea media
Figure : Medial rotation of (R) thyroid lobe exposes the middle thyroid vein Figure : Dividing the middle thyroid vein
TEKNIK OPERASI
Vena tiroid media diligasi dan dipotong.
Profunda dari vena ini, kel. paratiroid & RLN dapat diidentifikasi.
TEKNIK OPERASI• Diseksi pool bawah utk
identifikasi arteri dan vena tiroidea inferior
• Identifikasi dan preservasi n.rekuren laringeus yg terletak di daerah sulkus trakeo-esofageal
Hindari mengikat cabang utama arteri tiroidea inferior untuk mencegah terjadinya iskemia pada paratiroid
TEKNIK OPERASI
• Kutub bawah tiroid dimobilisasi ke atas, juga diidentifikasi dan preservasi n. Rekuren laringeus yang terletak di sulkus trakheo-esofageal, umumnya di bifurcatio arteri tiroidalis inferior
• Dilakukan ligasi ganda pada arteri tiroidea inferior
Lore 2005
TEHNIK OPERASI
• Identifikasi arteri dan vena tiroidea superior pada pool atas tiroid, kemudian dibuat 2 ligasi pd pembuluh darah tadi dan dipotong diantaranya
TEKNIK OPERASI
• Kelenjar paratiroid dilepaskan dari kel.tiroid, sambil dipreservasi arteri yg memperdarahinya
TEKNIK OPERASI
• Diseksi dilanjutkan kearah isthmus (pada cleavage plane), ligamentum Berry dan isthmus diklem dan dipotong.
• Perhatian : a & v kecil (laryngeal inferior) yang biasanya menembus posterior lig. Berry sisi kranial / pada lokasi RLN memasuki m.krikotiroid
Figure : Ligament of Berry still needs to be divided
TEKNIK OPERASI
• Dilakukan penjahitan “omsteking” (jahit ikat) pd jaringan tiroid yg diklem tadi. Kontrol perdarahan, tu dilihat pada vasa tiroidea superior.
• Cuci dg NaCl fisiologis
Figure: Oversewing the thyroid isthmus
Perdarahan dirawat, dipasang 1 buah drain
TEKNIK OPERASI
• Pasang drain no.12 yg ditembuskan ke kulit searah dg tepi sayatan luka operasi, kemudian difiksasi dg silk 3/0
• Kalau kelenjar paratiroid terambil, sebelum menutup luka operasi kelenjar paratiroid ditanam (replantasi) di m.sternokleidomastoideus dg jahitan catgut
TEKNIK OPERASI
• Strap muscle direkatkan sedekat mungkin, kemudian fascia colli ditutup dg jahitan interrupted dg chromic 2/0
• Posisi leher dikembalikan dg mengambil bantal dibawah pundak penderita, valsava manuver
• Evaluasi ulang, rawat perdarahan
TEKNIK OPERASI
Platysma didekatkan dan dijahit interrupted dengan chromic 3/0 Kulit dijahit secara subkutikular dgn benang sintetis 4/0 Luka operasi ditutup dg kassa steril Pada waktu ekstubasi, perhatikan keadaan pita suara dg melihat laring
menggunakan laringoskop, adakah parese / asimetri pada korda vokalisnya
CEDERA NERVUS LARYNGEUS RECURRENS
• Insiden : temporary 1-5%, permanent 0,1-0,8%• Resiko meningkat bila terdapat tiroiditis, retrosternal
extension, keganasan atau pernah operasi sebelumnya• Mekanisme : terbelah, laserasi, regangan, tekanan, cauter,
ligasi, iskemi dan cedera akibat suction.• Gejala klinis :
Unilateral : hoarseness, quiet voice Bilateral: stridor, obstruksi airway
Selalu identifikasi dan proteksi saraf Intra operative RLN monitoring
CEDERA N. LARYNGEUS SUPERIOR
• Insiden : 5-10%, permanent paralysis 0-5%• Akibat regangan, klem atau ligasi arteri/vena tiroidea superior• Gejala : – Cabang interna : batuk bila minum cairan, kesedak– Cabang eksterna : tidak bisa suara tinggi (high pitch), vocal
weakness• Konfirmasi dengan EMG• Terapi : Speech therapy
• Monitor jalan nafas dan vital signs• Posisi penderita elevasi kepala 30° bila telah sadar
penuh atau setengah duduk• Pengukuran kadar kalsium dalam darah• Minta pasien minum dengan perlahan• Drain dilepas bila produksi < 50 cc/hari• Angkat jahitan hari ke 7
Kriteria pasien dipulangkan dari rumah sakit (biasanya hari ke 4 post op) : – Tidak ada kesulitan bernafas– Tidak ada perdarahan post op atau hematoma pada
leher– Pasien sudah mobilisasi– Tanda vital baik– Kadar kalsium serum > 2,0 mmol/L
Penderita kontrol pada hari ke 7-10 setelah operasi.
TERIMA KASIH . . .
References• Anatomy for Surgeons – Henry Hollinshead – 1968• Sobotta Human Anatomy Atlas – 2002• Schwartz Principles of Surgery – 1997• Bland – Practice of General Surgery – 2003• Jatin Shah – Head & Neck Surgery & Oncology – 2003• Bland Atlas of Surgical Oncology – 1995• CURRENT Surgical Diagnosis & Treatment – 2004• Zollinger & Zollinger’s Atlas of Surgical Operations – 2004• Sabiston’s Textbook of Surgery –1991• Chassin’s Operative Strategy in General Surgery – 2004• John Lore – An Atlas of Head and Neck Surgery -2005• David W. Eisele-Complications in Head and Neck Surgery-
2009