TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg...

94
TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN FIRDAWSYI NUZULA, S.Kp.,M.Kes PRODI DIII KEPERAWATAN TAHUN AJARAN 2016/2017

Transcript of TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg...

Page 1: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN

FIRDAWSYI NUZULA, S.Kp.,M.Kes

PRODI DIII KEPERAWATAN TAHUN AJARAN 2016/2017

Page 2: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Proses keperawatan

KRS

Page 3: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil
Page 4: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil
Page 5: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Data dasar & data fokus dlm pulta

Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil konsultasi dr medis (terapis), profesi kes lainnya (Taylor & Lilis)

Data fokus: data ttg perubahan2 / respon kx thd kesh & mx kes nya serta hal2 yg mencakup tindakan yg dilaks kpd kx.

Page 6: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

PENGUMPULAN DATA tipe data:

Data Subyektif (DS)

Data yg didapatkan dari klien sbg suatu pendapat thdp suatu situasi dan kejadian

Data Obyektif (DO)

Data yg dpt diobservasi & diukur oleh perawat. Diperoleh melalui kepekaan perawat / senses (2SHT)

Page 7: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Riwayat status kesehatan sebelumnya & saat ini.

Pola koping yg pernah digunakan & yg saat ini digunakan.

Fungsi status sebelumnya & saat ini.

Respon terhadap theraphy medis & intervensi keperawatan.

Resiko utk masalah potensial.

Hal – hal yg dpt menjadi dorongan / kekuatan bagi klien.

Fokus pulta meliputi:

Page 8: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

KARAKTERISTIK DATA

Lengkap (mengkaji lebih dalam)

• ex: klien tdk mau makan.

Akurat & nyata

• utk mcegah kesalahan dlm menafsirkan maka perawat harus berpikir scra akurat & memvalidasi data yg meragukan.

Relevan

• pendokumentasian data yg komprehensif hrs mengumpulkan byk data sehingga akan mengambil waktu yg diperlukan perawat utk mengidentifikasi data2 tsb.

Page 9: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Sumber data

Klien

• sumber data utama (primer).

Orang terdekat

• sumber data sekunder

Catatan klien

• sumber data dlm riwayat keperawatan.

Riwayat penyakit

• PF & catatan perkembangan.

Konsultasi

• konsultasi dg tim kesehatan spesialis.

Page 10: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

1) Keluhan utama

2) RPS

3) Upaya yg tlh dilak

4) Thx yg tlh dilak

5) RPD

6) Riw kesh klg & Genogram

7) Pola fsi kesh

8) PF

9) Pmx diagnostik

10)thx

Form pengkajian

Page 11: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Keluhan utama

• Ditulis singkat & jelas, 2 atau 3 kata yg mrpk keluhan yg membuat kx meminta bantuan pelayanan kesh.

• Bkn saat MRS ttp waktu pengkajian.

Page 12: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Mrpk penjelasan dr permulaan kx merasakan keluhan smp dg dbawa ke RS.

Penjelasan meliputi PQRST

Riwayat penyakit sekarang

Page 13: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

PQRST • P = provokatus –

Paliatif

• Q = quality – Quantity

• R = Region – Radiasi

• S = Skala – Severity

• T = Time

KASUS RPS.docx

Page 14: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Masalah-MASALAH dAlAm Pulta

Ketidakmampuan dlm mengorganisasi data dasar.

Kehilangan data yg tlh diperoleh.

Data yg diperoleh tdk relevan.

Adanya duplikasi data.

Salah mempersepsikan data.

Data yg tdk lengkap.

Adanya interpretasi data dlm mengobservasi prilaku.

Kegagalan dlm mengambil data dasar terbaru.

Page 15: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Diagnosis keperawatan

Page 16: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Diagnosis keperawatan Carpenitto,2000; s/ pernyataan yg menjelaskan respon manusia (status kes / resiko perub pola) dr individu maupun kelompok dmna perawat scr akuntabilitas dpt mengidentifikasi & memberikan intervensi scra pasti utk menjaga status kesh, menurunkan, membatasi, mencegah & mengubah.

Gordon (1976); masalah kesh aktual & potensial berdasarkan pendidikan & pengalamannya, perawat mampu & mempunyai kewenangan utk memberikan askep.

NANDA; keputusan klinik mengenai respon individu (klien/masyarakat) ttg masalah kesh aktual / potensial sbg dasar seleksi intervensi keperawatan utk mencapai 7an askep ssi dg kewenangan perawat.

Page 17: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Diagnosis medis?????

Diagnosis keperawata

n?????

Page 18: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Perbedaan diagnosis medis & diagnosis keperawatan

Dx medis

Fokus; fx2 pengobatan penyakit

Orientasi; k/ patologis

Cenderung tetap mlai sakit smp sembuh

Dx keperawatan

Fokus; rx/respon kx thd intervensi kep & tindkn medis lainnya

Orientasi; kebut dasar individu

B’ubah ssi perub respon kx

Page 19: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Dx medis

Mengarah pd tindakan medis yg sebag didelegasikan kpd perawat

Dx medis melengkapi dx kep

Dx kep

Mengarah pd fsi mandiri perawat dlm melak intervensi& evaluasinya

Dx kep melengkapi dx medis

Page 20: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Mx dmna adanya respon kx thd status kesh / penyakit

Fx2 yg menunjang / menyebabkan s/ mx

Kemampuan kx utk mencegah / menyelesaikan mx

Tujuan diagnosa keperawatan

Page 21: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Langkah – langkah menegakkan dx keperawatan

Klasifikasi & analisis data

Interpretasi data

Validasi data

Page 22: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Klasifikasi penggolongan masalah keperawatan

Respon manusia (taksonomi NANDA) 9 pola; 1) Pertukaran 2) Komunikasi 3) Berhubungan 4) Nilai-nilai 5) Pilihan 6) Bergerak 7) Penafsiran 8) Pengetahuan 9) perasaan

Pola fsi kesh (Gordon) 11 pola; 1) Persepsi kesh;pola

penatalaksanaan kesh 2) Nutrisi;pola metabolisme 3) Pola eliminasi 4) Aktivitas;pola latihan 5) Tidur;pola istirahat 6) Kognitif;pola perseptual 7) Persepsi diri;pola

konsepsi diri 8) Peran;pola hubungan 9) Seksualitas;pola

reproduktif 10) Koping;pola toleransi

stress 11) Nilai;pola keyakinan

Page 23: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Interpretasi data

Menentukan aspek positif klien

Menentukan masalah klien

Menentukan masalah klien yg pernah dialami (potensial)

Menentukan keputusan

Page 24: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

POHon masalah

Tentukan masalah utama (core problem) berdasarkan identifikasi data subjektif(keluhan utama).

Identifikasi penyebab (E) dari masalah utama.

Identifikasi penyebab dari penyebab masalah utama (akar masalah).

Identifikasi penyebab dari penyebab masalah.

Page 25: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Merumuskan diagnosis keperawatan

Aktual Resiko

Potensial Sejahtera (Wellness)

syndrom

Page 26: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Diagnosa keperawatan

Aktual; syarat hrs mempunyai unsur PES

Resiko; syarat hrs mempunyai PE, penggunaan istilah resiko & resiko tinggi tgantung dr tgkt keparahan/kerentanan masalah.

Page 27: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Diagnosa keperawatan

Potensial; syarat hrs mempunyai unsur respon (problem) & fx yg dpt menimbulkan masalah ttp blm ditemukan.

Sejahtera/wellness; hrs tdpt 2 unsur; Ss/ yg menyenangkan pd tingkat kesejahteraan yg lbh tinggi, Adanya status & fsi yg efektif

Sindrom; dx yg tdri atas bbrp dx kep aktual & resti yg diperkirakan akan muncul krn s/ kejadian/situasi t3.

Page 28: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Kriteria petunjuk penulisan diagnosa keperawatan

Tulis mx/perub status kesh kx

Pastikan bahwa mx kesh kx didahului dg adanya penyebab & keduanya dihubungkan dg kata “b/d” / “related to”

Definisi karakteristik jk diikuti dg penyebab mk dihubungkan dg kata “dimanifestasikan dg”/ (as manifested by)

Tulis istilah yg umum digunakan

Page 29: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Kriteria petunjuk penulisan diagnosa keperawatan

Gunakan bahasa yg tdk memvonis

Pastikan bahwa pernyataan mx mencantumkan k/ yg tdk sehat dr kx / k/ kx yg diharapkan dpt diubah

Hindari penggunaan definisi karakteristik, diagnosis / ss/ yg tdk bsa diubah dlm pernyataan mx

Baca ulang dx kep utk memastikan bahwa pernyataan ini dpt dicapai & penyebabnya dpt diukur o/ perawat

Page 30: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Dx kep yg

salah

Diagnosis medis;

Patologi medis;

Pengobatan atau

peralatan;

Study diagnostik

Page 31: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Nursing care plan (intervensi)

Page 32: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

intervensi

Perencanaan meliputi strategi desain utk mencegah, mengurangi / mengoreksi masalah2 yg tlh diidentifikasi pd dx kep.

Tahap ini dimulai stlh menentukan dx kep & menyimpulkan rencana dokumentasi.

Page 33: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Tujuan intervensi admnistratif

M’identifikasi fokus kep;kx / kelompok

M’bedakan tanggung jawab perawat dg prof kesh lain

Menyusun kriteria utk pengulangan askep & evaluasi keberhasilan

Menyediakan kriteria klasifikasi kx

Tujuan intervensi klinik

Mjd s/ pedoman dlm penulisan

Mengkomunikasikan askep yg akan diimplementasikan dg perawat lain

Menyusun kriteria hasil

Rencana intervensi spesifik & langsung utk melaksanakan intervensi kpd kx, indv, klga

Page 34: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Langkah-langkah intervensi

Prioritas masalah

Kriteria hasil

Rencana intervensi

pendokumentasian

Page 35: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Menentukan prioritas masalah

pengkajian

aktual potensi

al

Diagnosa keperawatan

Prioritas dx Dx penting

Kebutuhan dasar manusia

Perencanaan / intervensi

Page 36: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Menyusun kriteria hasil

Berfokus pd kx

Singkat & jelas

Dpt diobservasi & diukur

Mempunyai batas waktu

Realistis

Ditentukan o/ perawat & kx

Page 37: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Pedoman penyusunan kriteria hasil berdasarkan SMART

S

• SPECIFIC (7an hrs spesifik & tdk menimbulkan arti ganda).

M

• MEASURABLE (7an kep hrs dpt diukur, khususnya ttg prilaku kx;dpt dilihat, didengar, diraba & dibau).

A • ACHIEVABLE (7an hrs dpt dicapai).

R

• REASONABLE (7an hrs dpt dpertanggung jawabkan scra ilmiah).

T • TIME (7an hrs mempunyai batasan waktu yg jelas).

Page 38: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Manifestasi terhadap respon manusia

Kognitif (K) Afektif (A) Psikomotor

(P1)

Perubahan fungsi

tubuh (P2)

Page 39: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Kognitif (K)

Kriteria hasil disusun berdasarkan pengulangan informasi yg tlh diajarkan kpd kx. Utk menentukan apakah informasi yg tlh disampaikan dpt dimengerti, kx hrs dpt menyebutkan, menjelaskan, menyatakan, mendefinisikan / menunjukkan pemahamannya thd bbrp informasi scr nyata.

Page 40: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Afektif (a)

Kriteria hasil dpt ditulis dlm bentuk status emosional kx & b7an utk mengetahui bagaimana respon kx & klga thd stress yg dihadapi. Hal ini dpt berupa penyakit, mx klga / krisis maturasi. Stlh mengkaji respon emosional, perawat menyusun kriteria hasil utk mengidentifikasi respon emosional kx yg positif stlh dilaksanakan askep.

Page 41: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Psikomotor (p1)

Kriteria hasil dari segi psikomotor adl mengidentifikasi prilaku yg diharapkan dpt dilakukan o/ kx sbg hasil dari rencana intervensi.

Page 42: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Perubahan fungsi

tubuh (p2) Kriteria hasil dari segi psikomotor adl mengidentifikasi prilaku yg diharapkan dpt dilakukan o/ kx sbg hasil dari rencana intervensi.

Page 43: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Psikomotor (p1)

Kategori ini meliputi sejumlah manifestasi yg dpt diobservasi.

Kriteria hasil mgk disusun utk mengurangi / memperjelas gejala yg dipengaruhi o/ status kesh kx.

Page 44: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Rencana Asuhan Keperawatan

Desain spesifik dr intervensi yg dsusun utk membantu kx & mencapai kriteria hasil

Rencana intervensi disusun bdasarkan komponen penyebab dr dx kep.

Page 45: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Intervensi yg

dilakukan pd dx kep AKTUAL

ditujukan utk;

Mengurangi / membatasi fx2 penyebab & masalah.

Meningkatkan status kesh kx.

Memonitor status kesh kx.

Page 46: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Intervensi yg dilakukan pd dx kep RESTI

ditujukan utk;

Mengurangi / membatasi

fx resiko.

Mencegah mx yg akan

timbul.

Memonitor waktu

terjadinya.

Page 47: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Intervensi yg dilakukan pd dx kep KOLABORATIF ditujukan utk;

Memonitor perubahan status kesh.

Mengelola perubahan status kesh thd intervensi kep & medis.

Mengevaluasi respon kx.

Page 48: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Karakteristik rencana askep (ANA 1973)

Konsisten dg rencana intervensi kep

Bdasarkan prinsip2 ilmiah (rasional)

Bdasarkan kondisi kx / individu

Digunakan utk menciptakan s/ situasi yg aman &

terapeutik

Menciptakan s/ situasi pengajaran

Menggunakan sarana yg sesuai

Page 49: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Waktu utk mpermudah identifikasi pelaksanaan

Menggunakan kata kerja menjabarkan stiap

intervensi yg akan dilak & Fokus pd pertanyaan

5W 1 H

Modifikasi pengobatan utk membatasi penulisan intervensi yg berulang2

Tanda tangan aspek hukum yg dpt

dipertanggung jawabkan

Komponen rencana

askep

Page 50: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Perencanaan dg intervensi NIC &

kriteria hasil NOC

Kriteria hasil / Nursing Outcomes Classification (NOC)

Intervensi / Nursing Intervention

Clasification (NIC)

Page 51: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Pedoman pengisian format Rencana Tindakan Keperawatan

Tanggal / jam tulislah tanggal, bulan, tahun dan jam saat rencana tindakan keperawatan itu ditegakkan.

Diagnosis keperawatan tulislah diagnosis keperawatan / masalah kolaboratif yang sudah teridentifikasi dalam form diagnosis keperawatan.

Page 52: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Tulislah 7an minimal dg formulasi SPK

7an harus selalu berorientasi thd penyelesaian problem kep

Tulislah kriteria hasil yg ssi dg 7an yg ditetapkan & memenuhi kriteria SMART

Bila dlm kriteria hasil tdpt rentang batas N, mk tulislah rentang batas bawah dan batas

atas dr rentang yg dimaksud

JANGAN LUPA menuliskan satuan bila ada

Page 53: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Rencana tindakan

Tulislah no urut dr rencana tindakan yg ditetapkan (jgn menggunakan huruf)

Tulislah dlm kalimat intruksi

JANGAN mengulang intruksi yg sama , jadi satu intruksi dpt digunakan utk bbrp substansi perintah. Ex: lakukan observasi tiap 4 jam thdp; Tingkat kesadaran, Tekanan darah, Nadi, suhu, Frekuensi pernafasan

Pastikan bahwa rencana tindakan dpt memantau kriteria hasil yg tlh ditetapkan.

Page 54: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Rasional

Tulislah rasional dg bhasa yg mudah dimengerti

JANGAN menuliskan tujuan

Tulislah satu rasional utk satu rencana tindakan keperawatan

Berilah no urut tiap rasional ssi dg urutan rencana tindakan keperawatan.

Paraf tulislah paraf dan nama terang

Page 55: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

implementasi

Page 56: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil
Page 57: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil
Page 58: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil
Page 59: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik (Iyer et al, 1996). Tahap pelaksanaan dimulai setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan kepada nursing orders untuk membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan

implementasi

Page 60: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Tahapan implementasi

1. Tahap persiapan

2. Tahap perencanaan

3. Tahap dokumentasi

Page 61: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Tahap persiapan

1. Meninjau ulang tindakan

antisipasi dr askep yg akan dilak

2. Menganalisis pengetahuan & ketrampilan kep yg diperlukan

3. Mengetahui komplikasi yg mgk timbul

4. Mempersiapkan peralatan yg diperlukan

5. Mempersiapkan lingkungan yg kondusif

6. Mengidentifikasi aspek2 hukum & kode etik thd resiko dr tindk

Page 62: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Review Antisipasi Tindakan

Keperawatan

Tindakan Keperawatan disusun untuk promosi,

mempertahankan dan memulihkan kesehatan klien. Ada beberapa kriteria yg harus dipenuhi:

a) Konsisten sesuai dengan rencana tindakan b) Berdasarkan prinsip ilmiah c) Ditujukan kepada individu d) Digunakan untuk menciptakan lingkungan yang

terapiuti e) Memberikan penyuluhan dan pendidikan kepada

klien f) Penggunaan sarana dan prasarana yang

memadahi

Page 63: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Menganalisa Pengetahuan dan keterampilan yang diperlukan

Perawat harus idenfikasi pengetahuan tipe keterampilan yang diperlukan untuk tindakan keperawatan. Hal ini akan menentukan siapa orang yang tepat untuk melakukan tindakan keperawatan

Page 64: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Mengetahui Komplikasi

yang Mungkin Timbul

Perawat harus menyadari kemungkinan timbulnya komplikasi sehubungan dengan tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan. Dengan demikian memungkinkan perawat untuk melakukan pencegahan dan mengurangi resiko yang timbul

Page 65: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Mempersiapkan peralatan yang diperlukan

Dalam mempersiapkan tindakan keperawatan hal-hal yang berhubungan dengan tujuan harus di pertimbangkan. Pertimbangan tersebut meliputi:

waktu Tenaga

(personil) Alat

Page 66: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Mempersiapkan Lingkungan yang

Kondusif

Keberhasilan suatu tindakan keperawatan sangat ditentukan oleh perasaan klien yang aman dan nyaman. Lingkungan yang nyaman mencakup komponen fisik dan psikologis

Page 67: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Mengidentifikasi Aspek-aspek

Hukum dan Etik

Pelaksanaan Tindakan keperawatan harus memperhatikan unsur – unsur :

Hak dan kewajiban klien Hak dan kewajiban perawat dan dokter Kode etik keperawatan Hukum keperawatan

Page 68: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Tahap intervensi

1.Independen 2.Interdependen

3.dependen

Page 69: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Independen

Tindakan keperawatan independen adalah suatu kegiatan yang dilaksanakan oleh perawat tanpa petunjuk dan perintah dari dokter atau tenaga kesehatan lainnyan. Tindakan tersebut merupakan suatu respon dimana perawat mempunyai kewenangan untuk melakukan tindakan keperawatan secara pasti berdasarkan pendidikan dan pengalamanya

Page 70: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Lingkup tindakan independen keperawatan

Page 71: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Mengkaji terhadap klien atau keluarga

Merumuskan diagnosa keperawatan sesuai respon klien

Mengidentifikasi tindakan keperawatan

Melaksanakan rencana keperawatan

Merujuk kepada tenaga kesehatan lain jika ada indikasi

Mengevaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan dan medis

Page 72: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Tipe tindakan independen keperawatan dapat dikategorikan menjadi 4 :

1. Tindakan Diagnostik, tindakan

ini meliputi:

* Wawancara

* Observasi &

pemeriksaan fisik

* Melakukan pemeriksaan laboratorium

sederhana

Page 73: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

2

•Tindakan Terapiutik •Tindakan yang ditujukan untuk nengurangi

mencegah dan mengatasi masalah klien

3

•Tindakan Edukatif •Tipe tindakan ini ditujukan untuk merubah

perilaku klien melalui promosi kesehatan dan pendidikan kesehatan pada klien

4

•Tindakan Merujuk •Tindakan ini lebih ditekankan kepada

kemampuan perawat dalam mengambil keputusan klinik tentang keadaan klien

Page 74: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Interdependen

Interdependen tindakan keperawatan menjelaskan suatu kegiatan yang memerlukan suatu kerja sama dengan tenaga kesehatan lainnya,misalnya tenaga fisioterapi,ahli gizi,dokter dan petugas kesehatan lainnya.

Page 75: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

dependen

Tindakan dependen berhubungan dengan pelaksanaan rencana tindakan medis.Tindakan tersebut menandakan suatu cara dimana tindakan medis dilaksanakan ~ Contoh : dokter menuliskan “Perawatan colostomy”.

Page 76: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil
Page 77: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Implementasi askep hrs diikuti o/ pendokumentasian yg lengkap & akurat thd s/ kejadian yg tjd dlm pro/ kep

Page 78: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil
Page 79: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

evaluasi

Page 80: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

evaluasi

Tindakan intelektual yang melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai.

Page 81: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

tujuan evaluasi

Untuk melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan

Page 82: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Proses evaluasi terdiri dari 2 tahap :

Mengukur pencapaian tujuan klien

Mengembangkan data yang terkumpul dengan tujuan pencapaian tujuan

Proses evaluasi

Page 83: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Mengukur pencapaian tujuan klien

Kognitif ( Pengetahuan ) evaluasi kognitif dapat diperoleh melalui interview atau tes tertulis

Afektif ( status emosional )

Psikomotor

Perubahan fungsi tubuh dan gejala

Page 84: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Klien telah mencapai hasil yang ditentukan dalam tujuan

Klien masih dalam proses mencapai hasil yang ditentukan

Klien tidak dapat mencapai hasil yang telah ditentukan

Penentuan keputusan pada tahap evaluasi

Page 85: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

komponen utk mengevaluasi kualitas tindakan keperawatan

Proses ( Formatif ) Evaluasi yg dilakukan setiap selesei tindakan

Berorientasi pd etiologi Dilakukan secara terus menerus sampai 7an tercapai

Hasil ( Sumatif ) Fokus evaluasi hasil adalah perubahan perilaku atau status kesehatan klien pada akhir tindakan perawatan klien. Tipe evaluasi ini dilaksanakan pada akhir tindakan keperawatan secara paripurna.

Page 86: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

Komponen evaluasi

Komponen evaluasi dapat dibagi menjadi 5 komponen ( PinneLL & Meneses, 1986 ) :

Menentukan kriteria, standar, dan pertanyaan evaluasi

Mengumpulkan data mengenai keadaan klien terbaru

Menganalisa dan membandingkan data terhadap kriteria dan standar

Merangkum hasil dan membuat kesimpulan

Melaksanakan tindakan yang sesuai berdasarkan kesimpulan

Page 87: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

S •data subyektif perawat menuliskan keluhan

pasien yg msh dirasakan stlh dilak tindk kep

O

•data obyektif data berdasarkan hasil pengukuran / observasi perawat scra langsung kpd kx & yg dirasakan kx stlh dilak tindk kep

A

•analisis intepretasi dr data subyektif & obyektif. Mrpk s/ masalah / diagnosis kep yg masih tjd / masalah yg baru tjd.

P

• planning perencanaan keperawatan yg akan dilanjutkan, dihentikan, dimodifikasi/ ditambahkan dari rencana tindakan kep sebelumnya

Komponen SOAP / SOAPIER

Page 88: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

I

• implementasi tindakan kep yg dilakukan ssi dg instruksi yg telah teridentifikasi dlm komponen P (perencanaan)

E •evaluasi respon klien setelah dilakukan

tindakan kep

R

•reassasment pengkajian ulang yg dilakukan thd perencanaan stlh diketahui hasil evaluasi, apakah dr rencana tindakan perlu dilanjutkan, dimodifikasi atau dihentikan.

Page 89: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

A. Menentukan kriteria, standar, dan pertanyaan evaluasi

Kriteria : digunakan sebagai pedoman observasi untuk pengumpuLan data yang terkumpuL.

Standar Praktek : standar peLayanan keperawatan dapat digunakan untuk mengevaLuasi praktek keperawatan secara Luas

Page 90: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

EvaLuative Questions :

Pengkajian : apakah pengkajian dapat diLaksanakan pada kLien ?

Diagnosa : Apakah diagnosa disusun bersama dengan kLien ?

Perencanaan : Apakah tujuan diidentifikasi daLam perencanaan ?

PeLaksanaan : Apakah kLien diberitahu terhadap tindakan yang diberikan ?

EvaLuasi : Apakah modifikasi tindakan keperawatan diperlukan ?

Page 91: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

B. Mengumpulkan data mengenai situasi saat sekarang

Pada tahap ini kita perLu mempertimbangkan beberapa pertanyaan. Siapa yang bertanggung jawab dalam

pengumpuLan data ? Kapan data dikumpuLkan ? ALat apa yang digunakan untuk

mengumpuLkan informasi ?

Page 92: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

C. Menganalisa dan membandingkan data terhadap kriteria dan standar

Perawat memerLukan suatu keterampiLan daLam berfikir kritis, penyeLesaian masaLah, dan keputusan kLinik

Page 93: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil

D. MERANGKUM HASIL DAN MEMBUAT KESIMPULAN

E. MELAKSANAKAN TINDAKAN YANG SESUAI BERDASARKAN KESIMPULAN

Page 94: TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN...Data dasar & data fokus dlm pulta Data dasar: kumpulan data yg berisikan mengenai status kesh kx utk mengelola kes & kep.nya thd diri sndr, hasil