- -

( PEJABAT )

POSKOD

9. TEMPAT BERTUGAS

10. ALAMAT KEDIAMAN

( salinan kad pengenalan / kad anggota hendaklah disertakan )

POSKOD

4. JANTINA

8. NO TEL ( H/P )

5. AGAMA

6. BANGSA

7. TARAF PERKAHWINAN

TERHAD

KEMENTERIAN DALAM NEGERI

BAHAGIAN KEPENJARAAN, ANTIDADAH DAN PERTAHANAN AWAM

PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN

62546 WILAYAH PERSEKUTUAN PUTRAJAYA

ARAS 9, BLOK D1, KOMPLEKS D

NO. TELEFON : 03-8886 8134

NO. FAKS : 03-8889 4751

PERMOHONAN BANTUAN DARIPADA TABUNG

AMANAH PERWIRA DAN PERTAHANAN NEGARA (TAPPN)

[ Dikemukakan dalam dua salinan dengan huruf besar ]

A. MAKLUMAT PERIBADI

1. NAMA

(mengikut kad pengenalan)

2. NO K/P

3. JAWATAN / GRED

( RUMAH )

1

- -

5. PEKERJAAN

- -

1. NAMA ANAK

- -

3. NAMA SEKOLAH

1. NAMA ANAK

- -

3. NAMA SEKOLAH

4. ALAMAT

2. NO K/P

(mengikut kad pengenalan)

( salinan kad pengenalan hendaklah disertakan )

( kosongkan jika tidak berkenaan* jika bil anak melebihi 3 orang, sila lampirkan maklumat berkenaan )

1. NAMA ANAK

PERTAMA

(mengikut kad pengenalan)

POSKOD

3. NAMA SEKOLAH

KEDUA

2. NO K/P

2. NO K/P

POSKOD

( kosongkan jika tidak berkenaan )

(mengikut kad pengenalan)

( H/P)

( RUMAH )

POSKOD

( salinan kad pengenalan hendaklah disertakan )

C. MAKLUMAT ANAK

(mengikut kad pengenalan)

KETIGA

B. MAKLUMAT PASANGAN

2. NO K/P

3. NO TEL

6. BIL ANAK

POSKOD

1. NAMA

2

- -

- -

- -

1. NAMA

BAPA

( salinan kad pengenalan hendaklah disertakan )

POSKOD

3. NO TEL ( H/P )

( RUMAH )

4. HUBUNGAN

5. ALAMAT

POSKOD

2. NO K/P

2. NO K/P

3. NO TEL ( H/P )

( RUMAH )

4. HUBUNGAN

5. ALAMAT

( salinan kad pengenalan hendaklah disertakan )

IBU

1. NAMA

D. MAKLUMAT WARIS

( kosongkan jika tidak berkenaan )

1. NAMA

(mengikut kad pengenalan)

E. MAKLUMAT IBUBAPA

( UNTUK ANGGOTA BUJANG YANG MENINGGAL DUNIA )

POSKOD

3. NO TEL ( H/P )

( RUMAH )

4. HUBUNGAN

5. ALAMAT

(mengikut kad pengenalan)

(mengikut kad pengenalan)

2. NO K/P

3

:

4. BUTIRAN-BUTIRAN KEJADIAN / INSIDEN :

[ Nota : Salinan laporan polis yang disahkan disertakan ]

…………………………………………………….. Tarikh :

3. LOKASI KEMALANGAN

F. MAKLUMAT KEMALANGAN

2. MASA KEMALANGAN

Tandatangan Pemohon

1. TARIKH

AM / PM

4

- -

…………………………………….

Tandatangan Pegawai Perubatan

( Cop Rasmi )

* Sila tandakan pada tahap kecederaan yang berkenaan

Tandatangan Pegawai Perubatan

( Cop Rasmi )

Lain-lain

Koma …………………………………….

Tandatangan Pegawai Perubatan

( Cop Rasmi )

Meninggal dunia …………………………………….

Tandatangan Pegawai Perubatan

( Cop Rasmi )

Lumpuh …………………………………….

Tandatangan Pegawai Perubatan

( Cop Rasmi )

5. TAHAP KECEDERAAN :

Cedera ringan …………………………………….

Tandatangan Pegawai Perubatan

( Cop Rasmi )

Cedera parah …………………………………….

2. NO K/P

3. NO TEL ( H/P )

( PEJABAT )

4. ALAMAT

POSKOD

G. LAPORAN PEGAWAI PERUBATAN KERAJAAN / PAKAR PERUBATAN

1. NAMA

(nama mangsa mengikut kad pengenalan)

5

Tarikh : ………………………………………….

Tandatangan Pegawai Perubatan

( Cop Rasmi )

* Lampiran hendaklah disertakan

6. LAPORAN PERUBATAN

[ a ] Butir-butir kecederaan

6

- -

iii]

(mengikut kad pengenalan)

2. NO K/P

3. NO TEL ( H/P )

ii] Disahkan semua maklumat di atas adalah benar.

Tarikh : ……………………………………………………….

Tandatangan Pengarah Negeri/ Ketua Bahagian

( PEJABAT )

i] Adalah disahkan kemalangan /anggota yang terkorban ini berlaku di dalam tugas rasmi; *

4. PENGESAHAN

Tandatangan Ketua Jabatan

* Potong yang mana berkenaan

( Cop Rasmi )

* Potong yang mana berkenaan

H. ULASAN KETUA JABATAN

Permohonan disokong / tidak disokong *

Adalah disahkan tuntutan ini menepati garis panduan yang telah ditetapkan. Berdasarkan kepada fakta-fakta yang

tercatat, adalah disyorkan anggota ini / waris diberi pampasan sebanyak RM___________________ daripada

Tabung Amanah Perwira dan Pertahanan Negara

Tarikh : ………………………………………….

G. ULASAN DARIPADA PENGARAH NEGERI / KETUA BAHAGIAN

1. NAMA

7