BAB 1

KETOASIDOSIS DIABETES PADA ORANG DEWASA

Nikolas Tentolouris, Nikolas Katsilambros

Pendahuluan

Ketoasidosis Diabetes (KAD) adalah komplikasi akut dari diabetes mellitus. KAD memiliki karateristik trias yaitu hiperglikemia, ketosis, dan asidosis metabolik. KAD umumnya terjadi pada DM tipe 1, dan sangat jarang pada DM tipe 2.2sindrom heterogen khusus dari “ketosis-prone diabetes” (KPD), pada pasien dewasa yang biasanya terjadi karena kekurangan fenotip klinis dari autoimun diabetes tipe 1. KAD adalah keadaan gawatdarurat dan harus segera mendapat terapi. Kejadian KAD sekitar 4,8-8,0 episode per 1000 pasiem DM. Angka kematian 2,5-9% dan bertambah seiring usia, tingkat kesadaran saat pertama diterima , derajat hiperosmolaritas dan asidosis, dan berat ringanya azotemia. Di Amerika Serikat, prevalensi KAD 100.000 dan memakan biaya perawatan yang tinggi sekitar 1 miliar dolar.

Kotak Kesimpulan

-KAD ditandai oleh trias: hiperglikemia, ketosis, asidosis-KAD adalah komplikasi dari DM tipe 1

Definisi dan klasifikasi dari KAD pada Orang Dewasa

Kriteria diagnosis untuk KAD bisa dilihat pada tabel 1.1. KAD bisa ringan, sedang, atau berat. KAD menjadi berat ketika pH arteri < 7,0, konsentrasi bikarbonat plasma < 10mEq/L dan Anion gap > 12 mEq/L. Pada KAD berat, pasien bisa menjadi stupor atau koma. Berdasarkan hasil, derajat keparahan KAD tidak ada pengaruh langsung dari kondisi derajat hiperglikemia.

Tabel 1.1 Kriteria Diagnosis Ketoasidosis Diabetik (KAD) dan Hiperosmolar Hiperglikemi (HHS)

Kriteria Diagnosis dan Klasifikasi

KAD HHSRingan Sedang Berat

Plasma >250mg/dl >250mg/dl >250mg/dl >600mg/dlGlukosa >13,9

mmol/L>13,9 mmol/L >13,9 mmol/L > 33 mmol/L

1

pH arteri 7,25-7,30 7,00-7,24 < 7,00 > 7,30Serum Bikarbonat (mEq/L)

15-18 10-14 < 10 > 15

Serum Keton Positif Positif Positif Kecil/negatifUrin Keton Positif Positif Positif Kecil/negatifSerum Osmolaritas

Bervariasi Bervariasi bervariasi > 320 mOsm/Kg

Anion Gap (mEq/L)

> 10 > 12 > 12 < 12

Status Mental Sadar Sadar/drowsy Stupor/koma Stupor/ koma

KAD sangat jarang ditemukan tanpa kehadiran hiperglikemi (euglikemik). Hasil studi dari 722 KAD hanya 1,1 % yang memiliki kadar glukosa darah < 180 mg/dl (10 mmol/L). Kejadian euglikemi pada kasus KAD telah dilaporkan terjadi pada pasien yang menggunakan pompa infus insulin subkutan yang mengandung insulin kerja pendek. Pada pasien ini, ganguan dari pemberian insulin mengakibatkan kejadian ketosis sangat cepat pada pasien dengan kekurangan insulin dalam waktu 2-4 jam dari penghentian pengiriman insulin. Euglikemik KAD juga telah dilaporkan selama kehamilan. Dalam kasus ini, sekresi glukosa jumlah besar di tingkat urin atau lebih rendah dari produksi glukosa di hepatik, dapat menjelaskan konsentrasi glukosa yang relatif "rendah". Selain itu, puasa berkepanjangan sebelum timbulnya KAD dapat menghasilkan peningkatan yang lebih rendah pada Glukosa darah daripada non-puasa.

Sejak 1990-an, peningkatkan perhatian telah difokuskan pada kondisi heterogen yang ditandai dengan kejadian KAD pada pasien yang belum tentu cocok dengan ciri khas diabetes tipe 1 autoimun. Laporan sebelumnya menggunakan istilah "diabetes atipikal", "diabetes Flatbush", "diabetes tipe 1B" dan "ketosis tipe rawan diabetes mellitus 2" untuk menggambarkan bagian dari kondisi ini. Catatan tersebut menerangkan bahwa dalam beberapa kasus pasien disajikan dengan KAD sebagai manifestasi pertama dari diabetes dan kemudian berevolusi insulin independen. Kondisi ini, sekarang disebut "diabetes ketosis rawan (KAD), terdiri dari sekelompok sindrom diabetes atipikal ditandai dengan disfungsi berat sel-beta (dimanifestasikan oleh KAD atau ketosis unpoked) dan variabel klinis. Sampai saat ini, upaya terbaik untuk membedakan pasien dengan KAD ke subkelompok klinis yang berbeda telah menghasilkan apa yang disebut klasifikasi Abeta, berdasarkan keberadaan (A +) atau tidak adanya (A-) autoantibodi pankreas (Anti-

GAD65 [dekarboksilase asam glutamat] dan / atau -IA-2 tingkat C-peptida anti [islet-antigen autoantibody-2]) dan ada atau tidak adanya cadangan fungsional sel Beta, yang diukur dengan berpuasa atau glukagon-dirangsang tingkat C-peptida. Dengan demikian, empat subkelompok didefinisikan sebagai berikut:

1. A+β- autoantibodi ada, fungsi sel β tidak ada2. A+β+ autoantibodi ada, fungsi sel β ada

2

3. A-β- autoantibodi ada, fungsi sel β tidak ada4. A-β+ autoantibodi ada, fungsi sel β ada

Pasien A+β- dan A-β- yang imunologis dan genetik berbeda satu sama lain tetapi memiliki karakteristik klinis diabetes tipe I, dengan penurunan disfungsi sel β, dan keduanya masuk dalam subkelompok diabetes tipe I (tipe 1A dan 1B) sistem klasifikasi American Diabetes Association (ADA). Pasien A+ β+ dan A-β + secara imunologis dan genetik berbeda satu sama lain tetapi memiliki karakteristik klinis diabetes tipe 2, dengan cadangan fungsional sel-β diawetkan, akan disebut diabetes tipe 2 dalam skema ADA. Pasien A-β+ KPD subkelompok terbesar (sekitar 50%) dan juga pasien yang paling sering datang ke dokter karena mereka hadir dengan KAD yang belum memiliki fitur klinis diabetes tipe 2. Kebanyakan pasien A-β+ memiliki diabetes onset baru dan mengalami obesitas pada laki-laki setengah baya dengan riwayat keluarga diabetes tipe 2. Pada pasien ini, fungsi sel-β di substansial ketika diukur dalam waktu 1-2 minggu dari indeks KAD dan meningkatkan lebih lanjut ketika diukur setelah 6-12 bulan.

Kotak Ringkasan- KAD diklasifikasikan sebagai ringan, sedang, atau berat- Pada KAD berat, perubahan status mental bisa terjadi- Tingkat KAD tidak bertepatan dengan tingkat hiperglikemia- KAD jarang dapat dilihat tanpa ditandai hiperglikemiaDiabetes rawan ketosis adalah kondisi yang heterogen terjadi pada orang dewasa yang mengalami ketoasidosis dan memiliki variabel berikutnya

Faktor predisposisi untuk KAD

KAD bisa menjadi manifestasi pertama pada 10-30% kasus diabetes tipe 1. Berkenaan dengan kasus yang tersisa, KAD disebabkan oleh faktor-faktor yang terkait baik peningkatan kebutuhan insulin (infeksi serius, trauma atau operasi di mana terjadi resistensi insulin tiba-tiba dan secara dramatis meningkat) atau penurunan ketersediaan insulin (penghentian disengaja pengobatan, disfungsi sistem infus, perubahan dosis insulin yang tidak tepat, atau kesalahan dalam pengiriman insulin). Dalam beberapa kasus, infeksi adalah penyebab yang paling umum (28-43%) dari KAD diikuti oleh kesalahan dalam pengiriman insulin atau ketidakpatuhan (18-26%). KAD dapat terjadi pada pasien dengan diabetes tipe 2 selama terjadi infeksi dan jarang terjadi pada infark miokard akut atau trauma. Faktor-faktor yang berkontribusi terhadap pengembangan KAD pada pasien dengan diabetes diketahui digambarkan dalam kotak 1.1.

Kotak 1.1 Faktor pemicu dari ketoasidosis diabetikus1. Infeksi (terutama saluran pernafasan bawah dan infeksi saluran kemih)2. dosis insulin yang tidak tepat atau kelalaian yang disengaja dari terapi insulin - Ketidakpatuhan

3

- Gangguan Jiwa - Takut berat badan - Takut hipoglikemia3. Penyakit kardiovaskular4. cedera parah5. Hipothiroid6. Kehamilan7. Penyalahgunaan alkohol8. komorbiditas lain (pankreatitis)9. Obat - Kortikosteroid - Pentamidin - Obat simpatomimetik - Dosis Tinggi diuretik - Beberapa obat antipsikotik

Pasien KAD (18-26%), sekitar 50% dari pasien A-β+ KAD memiliki diabetes onset baru dan berkembang menjadi KAD tanpa faktor pencetus secara klinis (tak beralasan A-β + KAD), sedangkan sisanya memiliki diabetes onset lama sebelum menjadi KAD, dan berkembang menjadi ketoasidosis berkaitan dengan penyakit akut atau ketidakpatuhan terhadap pengobatan anti diabetes (memprovokasi A-β+ KAD). Pasien A-β+ KAD menampilkan dominasi laki-laki mencolok (2,6: 1 laki-laki: perempuan) yang cukup berbeda dari pasien KAD A-β + diprovokasi (0,7: 1). Pasien A-β + KAD menunjukkan prognosis yang lebih baik terhadap independen insulin dibandingkan dengan A-β + kelompok KAD yang memprovokasi.

Ringkasan- KAD adalah manifestasi pertama dari diabetes tipe 1 di 10-30% kasus- Infeksi dan kesalahan dalam pemberian atau ketidakpatuhan insulin adalah

faktor pencetus yang paling umum untuk KAD

PATOGENESIS

Efek gabungan dari berkurangnya konsentrasi insulin (absolut atau relatif) dan peningkatan konsentrasi hormon kontra-regulasi (glukagon, cathecolamines, kortisol, dan hormon pertumbuhan) menyebabkan hiperglikemia, ketosis, dehidrasi, dan gangguan elektrolit. Hal ini dicatat bahwa, dengan tidak adanya kekurangan insulin menyebabkan peningkatan kadar hormon kontra-regulasi sehingga tidak menyebabkan ketosis. Perbedaan mendasar antara KAD dan hyperosmolar hyperglycemic states (HHS) adalah bahwa jumlah residu kecil dari insulin di HHS dapat mencegah kejadian ketosis secara signifikan begitu pula dengan asidosis. Patogenesis KAD dan HHS digambarkan dalam gambar 1.1

4

Gambar 1.1 Patogenesis dari Ketoasidosis Diabetik (KAD) dan Hyperosmolar Hyperglycemic Statse (HHS).

HIPERGLIKEMIA

Hiperglikemia pada KAD adalah hasil dari berkurangnya penyerapan glukosa dan pemanfaatan dari hati, otot, jaringan lemak dan peningkatan glukoneogenesis serta glikogenolisis. Kurangnya hasil insulin dalam peningkatan glukoneogenesis terutama di hati, tetapi juga di ginjal, dan peningkatan glikogenolisis di hati dan otot. Selain itu, efek penghambatan sekresi insulin pada glukagon dihapuskan sehingga tingkat glukagon plasma meningkat. Peningkatan glukagon memperburuk hiperglikemia dengan meningkatkan glukoneogenesis dan glikogenolisis. Secara paralel, peningkatan glukoneogenesis, di KAD terjadi produksi berlebih dari zat yang digunakan sebagai substrat untuk produksi glukosa endogen. Dengan demikian, asam amino glutamin dan alanin akan meningkat karena peningkatan proteolisis dan berkurangnya sintesis protein.

Hiperglikemia yang menginduksi diuresis osmotik menyebabkan dehidrasi, hiperosmolalitas, kehilangan elektrolit (NA +, K +, Mg 2+, PO4 3+, Cl-, dan Ca +), dan akhirnya penurunan laju filtrasi glomerulus. Dengan penurunan fungsi ginjal akan menyebabkan berkurangnya glukosuria dan kondisi hiperglikemia yang semakin memburuk. Hasil dehidrasi pada pembesaran plasma osmolalitas, yang menghasilkan gerakan air keluar sel menuju ruang ekstrselullar. Diuresis osmotik disebabkan oleh hasil hiperglikemia, hilangnya natrium dalam urin, di samping itu, kelebihan glukagon memperburuk hiponatremia karena

5

menghambat reabsorpsi natrium di ginjal. Dengan gangguan aksi insulin dan hiperosmolalitas, pemanfaatan kalium oleh otot rangka ditandai dengan penurunan yang mengarah pada defisiensi kalium intraselular. Kalium juga hilang karena diuresis osmotik. Selain itu, asidosis metabolik menyebabkan gerakan ekstraseluler kalium dalam pertukaran untuk H+, yang mungkin hilang saat muntah atau urin. Selain itu, transportasi kalium diperkuat oleh katabolisme protein karena deplesi insulin. Oleh karena itu, pasien dengan KAD dapat hadir awalnya dengan kadar kalium serum yang rendah, normal, atau bahkan tinggi. Namun demikian, tingkat kalium serum normal pada KAD menunjukkan defisit kalium tubuh besar dan lembaga terapi insulin akan menyebabkan hipokalemia di masa depan.

derajat hiperglikemia pada KAD bervariasi tetapi jarang melebihi kadar 800 mg/dl (44,4 mmol / L). Sebaliknya, pada kasus HHS, hiperglikemia biasanya lebih besar dan glukosa plasma dapat melebihi 1000 mg/dl (55 mmol/L).

KETONEMIA DAN ASIDOSIS METABOLIK

Pada KAD, defisiensi insulin dan peningkatan kadar hormon katabolik (terutama katekolamin) mempromosikan pemecahan trigliserida jaringan adiposa (lipolisis). Secara bersamaan, esterifikasi kembali asam lemak bebas (FFA) untuk trigliserida dalam jaringan adiposa terganggu oleh kekurangan insulin. Hal ini menyebabkan kombinasi dalam pengeluaran sejumlah besar FFA ke dalam sirkulasi, yang melalui vena portal untuk mencapai hati. Di sana, dengan tidak adanya insulin, FFA tidak dikonversi ke trigliserida seperti biasa terjadi, dan mereka digunakan, setelah mereka memasuki mitokondria, untuk produksi keton (atau badan keton), prosedur ni difasilitasi oleh tingkat glukagon yang tinggi. Jadi, hati adalah situs untuk pembentukan badan keton.

Badan keton pertama yang diproduksi adalah asam asetoasetat, yang kemudian dikurangi menjadi β-hidroksi butirat-(β-OHB) atau aseton. β-hidroksi butirat-adalah keton yang paling melimpah (75%) menumpuk di dalam darah pada kasus KAD. Dengan pengecualian dari aseton, badan keton adalah asam organik yang kuat yang memisahkan sepenuhnya pada pH fisiologis, menghasilkan jumlah molar yang sama dari H+ dan ketoanions. Peningkatan pesat dalam konsentrasi H+

plasma ini melampaui kapasitas penyangga dari cairan tubuh dan jaringan dan berkembang menjadi asidosis metabolik.

Penghapusan badan keton (ketolisis) dari tubuh terjadi di dalam mitokondria yang dapat menggunakan badan keton sebagai sumber energi alternatif. Otot rangka adalah jaringan utama yang memberikan kontribusi untuk ketolisis. Beberapa badan keton dieliminasi dalam urin. Pengisian anion dari keton menyebabkan ekskresi ion bermuatan positif seperti sindrom kalium, kalsium, dan magnesium dalam urin, hilangnya air dan elektrolit yang disebabkan

6

oleh glukosuria. Aseton diekskresikan melalui paru-paru dan menghasilkan bau yang khas dari nafas (seperti nail-vanish remover) pada pasien dengan KAD.

Kotak Ringkasan- KAD adalah terjadi karena efek gabungan dari konsentrasi insulin yang

berkurang dan peningkatan kadar hormon kontra-regulasi- Mengurangi penyerapan glukosa dan peningkatan glukoneogenesis serta

peningkatan hasil glikogenolisis pada kondisi hiperglikemia- Efek gabungan dari kekurangan insulin dan peningkatan kadar hormon kontra-

regulasi mempromosikan lipolisis, re-esterifikasi FFA terhambat karena tidak adanya insulin

- Jumlah besar FFA yang masuk sirkulasi dan mencapai hati di mana mereka dimetabolisme untuk badan keton

- Pemisahan badan keton menghasilkan H+ dan berkembang menjadi asidosis metabolik

- Hiperglikemia dan ketonemia diinduksi diuresis osmotik menyebabkan dehidrasi, hiperosmolalitas, dan kehilangan elektrolit

- Penghapusan badan keton terjadi terutama di otot rangka

PRESENTASI KLINIS

Manifestasi utama dari KAD adalah meningkatnya polidipsia dan poliuria, kelemahan umum, dan perubahan status mental. Dalam kasus baru didiagnosis diabetes tipe 1, sangat beragam tapi penurunan berat badan secara cepat bisa terjadi. Gejala biasanya berkembang selama beberapa hari sampai minggu.

Pernapasan dalam dan cepat (pernapasan Kussmaul) adalah hasil dari asidosis metabolik. Tanda dehidrasi dan hipovolemia seperti hipotensi, hipotensi ortostatik, takikardia, turgor kulit buruk, dan membran mukosa kering sering ditemukan. Penurunan turgor kulit menandakan 5% dehidrasi. Perubahan ortostatik saja menandakan penurunan 10% dari volume cairan ekstravaskular, sedangkan perubahan ortostatik di nadi dan tekanan darah (peningkatan dari 15 denyut / menit dan penurunan 0f 10 mmHg) menunjukkan defisit cairan 15-20%. Hipotensi terlentang menunjukkan baik kehilangan cairan dehidrasi berat> 20% atau sepsis yang mendasari.

Mual, muntah, dan sakit perut dapat terjadi di KAD. Nyeri perut umum lebih sering terjadi pada pasien muda dengan asidosis berat dan dapat meniru kondisi darurat bedah (pseudoperitonitis). Nyeri perut telah dikaitkan dengan asidosis dan menyelesaikan dengan pengobatan.

Beberapa mengalami penurunan status mental umum pada kasus KAD, meskipun koma terjadi hanya 10% dari pasien. Edema serebral harus selalu dipertimbangkan pada pasien yang tingkat kesadarannya menurun selama

7

pengobatan, meskipun subklinis edema serebral mungkin ada dalam KAD sebelum memulai pengobatan.

Asidosis menyebabkan vasodilatasi perifer, yang dalam kombinasi dengan hipertensi dapat menyebabkan hipotermia dan infeksi. Dalam kasus seperti suhu rektal harus diukur. Sangat penting mendapatkan riwayat dan melakukan pemeriksaan untuk mendiagnosa penyebab pencetus

Kotak Ringkasan- Gejala KAD termasuk polidipsia, poliuria, malaise, mual muntah dan sakit perut- pada pemeriksaan klinis respirasi KUSSMAUL, tanda-tanda dehidrasi, dan

perubahan status mental harus dicari informasinya- Nyeri perut di KAD berat dapat meniru darurat bedah

PENEMUAN LABORATORIUM

Tes yang harus disertakan dalam penyelidikan laboratorium awal ketika pada tersangkan ketoasidosis diabetikum ditunjukkan pada kotak 1.2. seperti terlihat pada tabel 1.1, pH arteri rendah tergantung pada beratnya asidosis. Pada KAD berat, nilai pH di kisaran 6,7-6,8.

KAD adalah anion tinggi asidosis metabolik gap. Anion gap dihitung dengan rumus:

(Na+)-(KCl-)+ (HCO3-)

Kotak 1.2 penilaian laboratorium awal pasien dengan tersangka ketoasidosis diabetikum- Gas darah arteri- Serum urea atau urea nitrogen darah- Serum kreatinin- Elektrolit serum (K +, Na +, Mg2 +, P3 +, Cl-, Ca2 +- Hitung darah lengkap dengan diferensial- Serum osmolalitas- Urinalisis- Serum atau urine keton- kultur darah dan urin, bila ada dicurigai infeksi- Uji Kehamilan pada wanita usia reproduksi- Elektrokardiogram- HbA1c

Nilai normal anion gap adalah 12 (+/- 3) mEq/L. Anion gap harus dihubungkan dengan tingkat hipoalbuminemia (tambahkan 2,5 mEq / L untuk anion gap dihitung untuk setiap 1,0 g / dl [10 g / L] penurunan kadar serum albumin kurang dari 4,5 g / dl [45 g / L]). Tingkat keparahan asidosis tergantung

8

pada tingkat pembentukan badan keton, durasi yang mereka dalam produksi (pasien yang segera hadir perawatan medis memiliki asidosis lebih jinak), dan laju ekskresi dalam urin mereka (pasien dengan fungsi ginjal normal memiliki kemampuan untuk meningkatkan ekskresi H+, sehingga mengurangi keparahan asidosis). Dalam anion gap lebih besar dari 12 mEq / L menunjukkan anion gap asidosis, sedangkan tingkat bikarbonat plasma lebih besar dari 18 mEq / L aturan keluar asidosis metabolik. Konsentrasi arteri PO2 meningkat dan PCO2 berkurang pada pasien dengan fungsi pernapasan normal sebagai akibat dari kompensasi hiperventilasi.

Deteksi badan keton baik serum atau urine biasanya dilakukan melalui dipstick tertentu yang bergantung pada reaksi nitroprusside, yang warna tongkat ungu-ungu. Perlu dicatat bahwa tongkat ini pada dasarnya khusus untuk acetoacetate, mereka tidak bereaksi dengan β-OHB dan bereaksi hanya lemah dengan aseton. Selama pengobatan KAD, β-OHB diubah menjadi asetoasetat, oleh karena itu, tes berdasarkan nitropusside dapat memberikan kesan keliru bahwa KAD adalah memburuk atau tidak menyelesaikan. Selain itu, tes dapat memberikan hasil negatif palsu pada pasien yang diobati dengan agen yang mengandung gugus sulfhidril (misalnya kaptopril) dan hasil positif palsu jika dipsticks telah terkena udara untuk waktu yang lama.

Dalam beberapa tahun terakhir laboratorium biokimia telah mengukur serum β-OHB langsung oleh spektrofotometri, sehingga mengesampingkan hasil palsu yang diperoleh darah atau urin strip. Selain itu, beberapa meter glukosa yang lebih baru dapat diukur β-OHB dalam darah kapiler menggunakan metode elektrokimia dengan strip tertentu. Tingkat normal β-OHB dalam serum atau darah kapiler adalah <0,5 mmol / L, nilai KAD> 1,0 mmol / L biasanya ditemukan. Penentuan serum atau kapiler tingkat β-OHB memiliki sensitivitas yang lebih tinggi dan spesifisitas dari penentuan keton urin tubuh untuk diagnosis KAD. Seperti disebutkan di atas, β-OHB adalah asam keton awal dan berlimpah indikasi ketosis. Acetoacetate (ditentukan dengan metode nitroprusside) mungkin negatif dalam darah pada awal KAD.

KAD ditandai dengan kurang signifikan dari air dan elektrolit. Ini adalah hasil dari diuresis osmotik akibat glikosuria serta ketonuria. Meskipun kontribusi ketonuria, tingkat dehidrasi pada KAD biasanya lebih rendah daripada di HHS karena yang terakhir muncul secara bertahap dan diam-diam. Faktor-faktor lain juga dapat menyebabkan dehidrasi, seperti mual, muntah, penggunaan diuretik, dan demam.

Tabel 1.2 Tipikal air yang khas dan elektrolit defisit dalam ketoasidosis diabetikum dan hiperglikemik hiperosmolar

Air 6 L

9

NatriumkloridaKaliumposfatkalsiumMagnesium

500 mmol350 mmol300-1000 mmol50-100 mmol50-100 mmol25-50 mmol

Hasil diuresis osmosis berupa hilangnya elektrolit (K+, Na+, Mg2+, PO 43+,

Cl-, Ca+). Defisit rata-rata air dan elektrolit di KAD ditunjukkan pada tabel 1.2: sebagai daasr di atas kadar kalium serum biasanya normal, tetapi mereka mungkin rendah atau bahkan meningkat.

Konsentrasi natrium serum awal biasanya rendah karena gerakan air dari intraseluller ke kompartemen ekstraselular dalam upaya untuk mengimbangi hiperosmolalitas. Pada pasien dengan osmolalitas tinggi plasma, dan menyebabkan diuresis osmotik yang lebih besar, dengan kompensasi cairan yang tidak memadai, natrium serum dapat ditingkatkan. Namun, hal ini biasanya diamati pada kasus HHS dan kurang sering pada kasus KAD. Kadar natrium serum harus diperbaiki untuk hiperglikemia; untuk masing-masing 100 mg / dl glukosa> 100 mg / dl (5,6 mmol / L), menambahkan 1,6 mEq nilai serum diukur untuk mendapatkan nilai natrium serum dikoreksi.

Tingkat fosfor dalam plasma biasanya normal atau meningkat. Namun, seperti dalam kasus dengan kalium, total defisit fosfor tubuh besar sebagai akibat dari pergeseran dari intraselular ke kompartemen ekstraselular dan kehilangan dalam urin.

Kebanyakan pasien dengan KAD memiliki leukositosis dengan pergeseran kiri. Hal ini disebabkan dehidrasi dan stres menanggapi ketonemia dan hiperglikemia dan tidak selalu menunjukkan infeksi. Namun, jumlah sel putih> 25.000 / ml waran pencarian komperenhensif untuk infeksi. Peningkatan kadar hematokrit yang ditemukan di sebagian besar kasus KAD sebagai akibat dari dehidrasi.

Serum osmolalitas efektif dapat diukur secara langsung di laboratorium atau berasal dari rumus berikut:

2x [diukur Na + (mEq / L)] + glukosa (mg / dl) / Kg = mOsm / kg

Atau 2 x [2x [diukur Na+ (mEq / L / atau mmol / L)] + glukosa (mmol / L) = mOsm / kg

Kisaran normal adalah 285-295 mOsm / kg. Tingkat kesadaran berhubungan lebih dekat dengan serum osmolalitas daripada dengan pH. Nilai> 340 mOsm / kg menunjukkan kehilangan cairan yang besar dan berkaitan dengan

10

tingkat gangguan kesadaran (pingsan atau koma). Namun, tingkat tinggi tersebut tidak biasa di KAD dan lebih sering di HHS. Di sisi lain, tingkat osmolalitas serum <320 mOsm / kg membutuhkan evaluasi lebih lanjut untuk koma dari penyebab lain dari KAD.

Amilase dan lipase serum dapat meningkat 16% dan 25% dari kasus masing-masing di KAD dengan tidak adanya pankreatitis akut. Penyebab peningkatan ini tidak diketahui. Meskipun pengukuran lipase serum lebih spesifik untuk diagnosis pankreatitis, ini tidak benar pada KAD, dan peningkatan baik amilase dan lipase untuk lebih dari tiga kali yang normal tidak mengkonfirmasi diagnosis pankreatitis dalam situasi ini. Namun, perlu dicatat bahwa pankreatitis akut dapat hadir dalam 10-15% pasien dengan KAD. Serum creatine dapat meningkat palsu karena gangguan asetoasetat pada uji creatine kolorimetri.

Penentuan HbA1c adalah indikasi kontrol dari diabetes pada 2-3 bulan sebelumnya.

Ringkasan- KAD adalah anion tinggi asidosis metabolik gap- Badan Keton dapat dideteksi dalam serum dan urin- Meskipun kadar elektrolit serum mungkin normal, tapi total defisit tubuh besar- Osmolalitas serum meningkat- Jumlah sel darah putih dan hematokrit meningkat- Serum amilase dan lipase tingkat dapat meningkat tanpa adanya pankreatitis akut

DIAGNOSA BANDING

Penyebab lain dari ketoasidosis perlu dipertimbangkan ketika pasien dengan diabetes hadir dengan ketosis. Ini termasuk kelaparan ketosis dan ketoasidosis alkoholik. Kelaparan ketosis terjadi ketika seseorang mengkonsumsi sejumlah kecil makanan (<500 Kcal) selama beberapa hari. Namun, kelaparan ketosis biasanya tidak menyebabkan asidosis, kadar glukosa darah dan osmolalitas normal, dan serum atau urine keton hanya sedikit lebih tinggi.

Wanita hamil lebih rentan untuk mengalami ketoasidosis (kehamilan ketosis) karena kelaparan. Hal ini terjadi karena kehamilan dikaitkan dengan lipolisis dan ketogenesis dan mulai lebih cepat dalam waktu 6 jam puasa. Untuk musim ini, pada wanita usia reproduksi, dokter harus mempertimbangkan skrining untuk kehamilan, yang telah dikaitkan dengan timbulnya KAD.

Pasien alkohol dapat menjadi ketoasidosis (asidosis alkohol) setelah minum berat. Ketoasidosis alkoholik ditandai dengan tingkat yang normal atau bahkan relatif rendah kadar glukosa serum dan osmolalitas, pH rendah, peningkatan asidosis metabolik gap anion, dan peningkatan tingkat konsentrasi β-OHB. Untuk alasan ini, hasil tes berbasis nitroprusside untuk penilaian ketosis mungkin normal atau sedikit positif.

11

Dalam hal keraguan, penyebab lain dari anion tinggi asidosis metabolik gap harus dipertimbangkan dalam diagnosis bandng (asidosis laktat: pengukuran laktat plasma; keracunan salisilat: pengukuran kadar asam salisilat; menelan metanol atau etilena glikol: penentuan metanol atau etilena glikol; uremik asidosis: penentuan Uria dan kreatinin).

Ringkasan- Diagnosis KAD termasuk kelaparan ketosis dan ketoasidosis alkohol- Dalam kelaparan ketosis, glukosa darah dan pH normal, sedangkan keton sedikit meningkat- Ketoasidosis alkohol ditandai dengan kadar glukosa darah yang normal dan osmolalitas, pH rendah dan anion tinggi asidosis metabolik gap, serta tingginya tingkat β-OHB- Dalam hal keraguan, penyebab lain dari anion gap tinggi asidosis metabolik harus dipertimbangkan

MANAJEMEN KLINIS

Pengobatan terdiri dari rehidrasi dengan cairan intravena, pemberian insulin, dan penggantian elektrolit. Perawatan medis umum dan pengawasan yang ketat oleh staf medis yang terlatih dan perawat sangat penting dalam pengelolaan pasien dengan KAD. Sebuah diagram alur pengobatan (Tabel 1.3) harus digunakan dan diawasi cermat. Sebuah kateter urine diperlukan jika pasien dalam keadaan koma atau jika tidak ada urin dikelurkan di 4 jam pertama.

PENGGANTIAN DEFISIT AIR

Pasien dengan KAD bisa terjadi dehidrasi berat. Jumlah cairan perlu diberikan tergantung pada tingkat dehidrasi (Tabel 1.4). penggantian cairan bertujuan koreksi defisit volume dan tidak mengembalikan serum osmolalitas kembali normal. Larutan isotonik NaCl (0,9%) (saline normal; osmolalitas 308 mOsm / kg) harus diberikan bahkan pada pasien dengan osmolalitas serum tinggi karena solusi ini hipotonik dibandingkan cairan ekstraselular pasien. Pemberian tingkat awal cairan tergantung pada derajat penurunan volume dan fungsi jantung dan ginjal yang mendasarinya. Dalam dewasa muda dengan jantung normal dan / atau ginjal fungsi 1 L dari normal saline diberikan secara intravena dalam pertama setengah sampai satu jam. Dalam jam kedua diberikan 1 L lagi. Dan antara jam ketiga dan kelima masukan lagi 0,5-1 L per jam. Dengan demikian, total volume pertama 5 jam harus 3,5-5L. Jika pasien shock atau tekanan darah tidak membaik ketika sudah diberi infus normal saline, larutan koloid bersama dengan normal saline dapat digunakan.

Beberapa penulis menyarankan penggantian normal saline dengan cairan hipotonik (0,45%) larutan garam setelah stabilisasi status hemodinamik dan ketika dikoreksi kadar natrium serum normal. Namun, pendekatan ini dapat mengakibatkan gerakan cepat dari air ekstraseluler ke dalam sel seperti glukosa darah dan osmolalitas jatuh dengan pengobatan; pergeseran tersebut telah terlibat dalam patogenesis edema

12

serebral. Larutan garam hipotonik dapat digunakan ketika serum osmolalitas sangat tinggi; hal ini jarang pada pasien KAD tetapi lebih sering pada pasien dengan HHS.

Ketika kadar gula darah turun di bawah 250 mg / dl (13,9 mmol / L), atau menurut penulis lain 200 mg / dl (11,1 mmol / L), normal saline harus dihentikan dan segera diganti oleh dekstrosa 5% solusi pada tingkat 250 ml per jam. Atau infus dari campuran 5% dextrose dengan 0,45% NaCldapat digunakan. Pemberian infus glukosa bersama-sama dengan pemberian insulin menekan lipolisis dan ketogenesis dan mempertahankan kadar glukosa darah mendekati normal pada (120-180 mg / dl] [6,6-10 mmol / L]). Glukosa intravena diberikan tanpa gangguan sampai pasien makan lagi dan insulin subkutan diulang kembali.

Secara total, 6-12 L cairan mungkin diperlukan dalam 24 jam pertama untuk koreksi dehidrasi. Durasi pemberian cairan intravena rata-rata 48 jam. Pemulihan defisit air memerlukan perhatian khusus tidak hanya fokus untuk kehilangan cairan yang sedang berlangsung dalam urin karena hiperglikemia terus terjadi selama beberapa jam setelah memulai pengobatan tetapi juga untuk menghindari kelebihan cairan, terutama pada pasien dengan gangguan fungsi jantung atau ginjal. pemantauan produksi urine sangat penting bagi pasien tersebut.

Tabel 1.4 Penggantian cairan disarankan pada pasien dengan ketoasidosis diabetikum. Gunakan larutan isotonik NaCl 0,9% dalam 4 jam pertama untuk mempertahankan status hemodinamik. Ubah ke larutan dekstrosa 5% ketika glukosa darah ≤ 259 mg / dl.

Jam VolumSetengah sampai 1 jam2 jam3 jam4 jamTotal 1-5 jam6-12 jam

1 L1 L500ml- 1L500ml- 1L3,5- L250-500ml/jam

Intravena larut Insulin Infusion

Pemberian insulin adalah perlakuan untuk mengatasi etiologi dari KAD karena mengurangi kadar glukosa darah dengan menghambat produksi glukosa hepatik, meningkatkan penyerapan glukosa dan pemanfaatan jaringan perifer dan menghambat lipolisis dan ketogenesis. Pemberian insulin harus dimulai secara paralel dengan terapi penggantian cairan.

Seperti pada awal 1970-an, dosis besar insulin diberikan untuk pengobatan KAD. Kemudian beberapa percobaan acak menunjukan bahwa pemberian dosis kecil insulin menjadi efektif dalam resolusi KAD dan mengurangi risiko hipoglikemia dan hipokalemia. Saat ini, menurut sebagian besar protokol, pemberian bolus intravena awal larut insulin rapid-acting dianjurkan. Beberapa menyarankan pemberian bolus insulin (biasanya 0,1 IU / kg) diikuti dengan infus 0,1 IU / kg per jam (biasanya 5-7 IU per jam).

13

Infus insulin disarankan dengan dosis yang lebih tinggi (0,14 IU / kg) tanpa pemberian bolus awal. solusi infus biasanya dibuat dengan menambahkan 100 IU insulin untuk 250 ml normal saline dan dikelola dengan pompa infus khusus. Jika pompa tersebut tidak tersedia, 50 IU insulin kerja cepat larut dapat diencerkan dalam 500 ml saline normal, sehingga menciptakan solusi dengan konsentrasi 1 IU insulin untuk setiap 10 ml solusi, dan kemudian bisa menentukan pada tingkat yang diinginkan ( misalnya 50-70 ml / h jika 5-7 IU per jam diperlukan) secara paralel dengan normal saline diberikan untuk koreksi dehidrasi menggunakan konektor Y atau lebih melalui saluran vena terpisah. Penambahan albumin untuk solusi untuk mencegah penyerapan insulin pada dinding perangkat infus adalah tidak diperlukan.

Rute lain dari pemberian insulin

Selain infus kontinu, insulin dapat diberikan secara subkutan atau intramuskular dengan hasil sama baik dan hemodinamik pasien stabil. Intramuskular intermiten pemberian insulin larut dalam otot deltoid (5IU) setiap 2 jam setelah pemberian dosis awal 20 IU diterima untuk pengobatan KAD.

Jika insulin subkutan yang akan digunakan, pasien biasanya menerima dosis awal 0,2 IU / kg (misalnya 16 IU dalam 80 kg orang) diikuti oleh 0,1 IU / kg setiap jam (misalnya 8 IU untuk 80 kg orang) atau dosis awal 0,3 IU / kg dan selanjutnya 0,2 setiap 2 jam sementara glukosa darah tetap di atas 250 mg / dl (13,9 mmol / L). Ketika kadar glukosa jatuh ke bawah 250 mg / dl (13,9 mmol / L) dosis insulin dapat diturunkan setengah dan diberikan setiap 1 atau 2 jam sampai resolusi KAD. Insulin subkutan atau intramuskular diindikasikan untuk pengelolaan KAD di pusat-pusat pelayanan di mana sulit untuk memantau dosis rendah infus intravena insulin dan mungkin terkait dengan biaya yang lebih rendah dari rawat inap. Bentuk lebih ringan dari KAD juga dapat diobati dengan aman dengan insulin subkutan atau intramuskular. Perbandingan subkutan, intramuskular, dan regimen intravena untuk pengobatan KAD tidak menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam hasil, mungkin untuk penurunan lebih cepat glukosa dan keton dalam 2 jam pertama dapat dilakukan dengan pemberian infus intravena.

Baru-baru ini, pengobatan dengan analog subkutan rapid-acting insulin (lispro atau aspart setiap 1 atau 2 jam non-intensif unit perawatan) terbukti menjadi alternatif yang efektif untuk penggunaan insulin reguler intravena dalam pengobatan KAD. Tingkat penurunan konsentrasi glukosa darah dan durasi rata-rata pengobatan sampai koreksi ketoasidosis yang sama pada pasien yang diobati dengan insulin subkutan analog setiap 1 atau 2 jam atau dengan insulin reguler intravena. Dosis awal intramuskular atau subkutan 0,3 IU / kg (misalnya, 24 IU dalam 80 kg orang), diikuti oleh 0,1 IU / kg setiap jam (misalnya, 8 IU setiap jam dalam 80 kg berat badan), dapat digunakan. Namun, dianjurkan pasien dengan berat KAD, hipotensi, edema, pada terkait penyakit kritis parah dikelola dengan insulin larut intravena.

Beberapa dokter lebih memilih pemberian intravena berulang-bolus insulin: secara spesifik pemberian 20-50 IU setiap 2 jam dianjurkan. Ketika kadar glukosa turun di bawah 25 mg / dl (13,9 mmol / L), perubahan pengobatan menjadi pemberian subkutan setiap 4-6 jam. Namun, karena insulin intravena memiliki paruh plasma sekitar 8-9 menit, pemberian intravena intermiten dapat menyebabkan konsentrasi insulin tak terduga dan

14

fluktuatif. Selain itu, dosis insulin yang tinggi dapat menyebabkan hipokalemia dan hipoglikemia lambat.

Perlu dicatat bahwa protokol pemberian cairan dapat bervariasi tergantung pada klinik, namun prinsip-prinsip dasar dan tujuan terapi tetap sama. Pemberian insulin harus menghasilkan penurunan yang stabil dan dapat diprediksi kadar glukosa darah rata-rata 50-70 mg / dl per jam (2,8-3,9 mmol / L per jam). Jika glukosa darah tidak jatuh setidaknya 10% pada jam pertama (atau kurang dari 50 mg / dl [2,8 mmol / L per jam]) pada tingkat infus insulin, dosis insulin harus dua kali lipat atau meningkat sebesar 0 , 05-0,1 IU / kg setiap 1-2 jam (atau 1-2 IU setiap 1-2 jam), hal ini bisa disebabkan oleh penyebab lain karena kurangnya respon yang telah dikeluarkan. Ini termasuk gejala memburuknya asidosis atau hidrasi tidak memadai. Ketika glukosa darah di bawah 250 mg / dl (13,9 mmol / L) dan / atau ada peningkatan status klinis dengan penurunan glukosa darah lebih besar dari 75mg / dl (4,2 mmol / L), tingkat infus insulin harus diturunkan 0,05-0,1 IU / kg per jam (atau 1-2 IU per jam). Dalam kasus apapun, tingkat infus insulin tidak boleh kurang dari 1 IU per jam. Jika glukosa darah telah jatuh ke bawah 80 mg / dl (4,5 mmol / L), infus insulin harus dihentikan untuk tidak lebih dari 1 jam dan restrarted pada kadar glukosa darah harus dipertahankan antara 140 dan 180 mg / dl ( 7,8-10 mmol / L).

Infus intravena insulin dapat dihentikan ketika KAD telah dikoreksi (glukosa darah kurang dari 200 mg / dl [11mmol / L], HCO3- di atas 18 mEq / L, pH lebih tinggi dari 7,3, dan gap anion adalah normal). Kemudian, makan dan per os hidrasi serta pemberian subkutan insulin dapat dimulai.

     Pasien diberikan insulin larut atau rapid-acting analog insulin 1-2 jam sebelum penghentian insulin intravena untuk memberikan waktu yang cukup untuk insulin disuntikkan untuk mulai bekerja dan sebelum makan. Secara paralel, suntikan insulin intermediate atau long-acting harus dimulai untuk menyediakan kebutuhan insulin basal. Hal ini tidak dianjurkan bahwa pasien dalam transisi dari intravena menjadi insulin subkutan hanya ditempatkan pada short-acting insulin menggunakan skala geser. Jika pasien menggunakan insulin sebelum masuk, dosis yang sama dapat dimulai kembali di rumah sakit. Pasien yang baru didiagnosis dengan diabetes tipe 1 membutuhkan dosis harian total 0,5-0,8 IU / kg, dibagi sebagai insulin basal 30-50% dan sisanya sebagai rapid-acting insulin sebelum makan. Pengukuran glukosa fingerstick sebelum makan dan pada malam hari harus dilakukan untuk mengoreksi kemungkinan fluktuasi kebutuhan insulin.

Pada penderita KAD, manajemen jangka panjang dapat dipandu secara rasional oleh klasifikasi yang akurat berdasarkan assement cadangan fungsional sel-β, autoantibodi sel-β, dan dalam beberapa kasus HLA allelotyping. Meskipun kajian dari parameter ini ada bisa dilakukan di semua pasien dengan KAD, kendala biaya dan uji ketersediaan dapat membuat penghalang di beberapa daerah.

Pada jenis diabetis yang tidak diketahui sehingga dianjurkan semua pasien harus terus diberikan insulin subkutan setelah pulang dari rumah sakit sampai pengujian lebih lanjut (cadangan fungsional sel-β dan autoantibodi pankreas) dilakukan. Assesment sel-β cadangan sekretorik dan autoimunitas sel-β dapat dilakukan 1-3 minggu setelah resolusi

15

ketoasidosis, untuk meminimalkan efek akut toksisitas glukosa atau desensitisasi pada fungsi sel-β. Sel β sekretorik cadangan (yang diukur dengan puasa plasma C-peptida, respon C-peptida untuk stimulasi glukagon, dan C-peptida menjadi glukosa rasio peptida) berikut resolusi KAD adalah prediktor terkuat dari kontrol glikemik jangka panjang dan ketergantungan pada insulin. Pasien diklasifikasikan sebagai "β-" jika konsentrasi serum puasa C-peptida kurang dari 1 ng / ml (0,33 nmol / L) dan puncak serum respon C-peptida untuk glukagon (diukur pada 5 dan 10 menit setelah intravena injeksi 1 mg glukagon) kurang dari 1,5 ng / ml (0,5 nmol / L). Meskipun cut-off poin tidak independen dalam memprediksi potensi keberhasilan dan keamanan dari insulin, rasio tinggi (> 11) puasa C-peptida (dalam nmol / L) menjadi glukosa (dalam mmol / L) pada 6 bulan memprediksi pasien β +.

Pasien dengan fungsi sel-β miskin (β-) setelah resolusi KAD biasanya membutuhkan terapi insulin eksogen jangka panjang, tanpa memandang status autoantibodi. Pasien dengan sekresi sel-β cadangan yang negatif antibodi (A-β +) seringkali mampu menghentikan insulin, terutama jika mereka tidak memiliki terbukti KAD sebagai manifestasi awal diabetes. Lamanya proses withdrawl insulin bersifat variabel dan dapat berkisar dari 10 sampai 14 minggu untuk lebih lama. Jika, setelah penghentian insulin, kadar glukosa darah meningkat tanpa pengembangan ketosis, pengobatan dengan obat oral atau injeksi untuk menurunkan glukosa darah diperlukan. Jika pasien mengalami ketosis pada penurunan dosis insulin, insulin harus ditingkatkan. Dalam pengaturan ini, untuk menarik insulin untuk kedua kalinya tidak disarankan pada pasien dengan fungsi sel-β yang memiliki autoantibodi (A + β +) memiliki program variabel, dengan beberapa menunjukkan progresif dekorasi sel-β dan lain-lain pelestarian jangka panjang. kelompok individu memerlukan pemantauan dengan lebih berhati-hati, dan pasien ini dapat mengambil manfaat dari HLA genotip untuk memberikan tanda prognostik.

Ketonemia dan ketonuria dapat terus terjadi sampai 36 jam, karena penghapusan badan keton yang lambat. Ketika ketonemia digunakan untuk menilai respon dari terapi β-OHB dalam darah.

PENGOBATAN ASIDOSIS

Kebanyakan ahli tidak merekomendasikan bahwa pemberian bikarbonat karena asidosis dikoreksi dengan infus insulin dan rehidrasi. Pemberian bikarbonat dalam asidosis berat (pH kurang dari 7,0) masih kontroversial. Asidosis metabolik berat memberikan sebuah efek inotropik negatif pada jantung, menyebabkan vasodilatasi dan hipotensi, mengurangi penyerapan dan pemanfaatan glukosa, dan mempromosikan kejadian aritmia ventrikel. Di sisi lain, terapi bikarbonat dapat menyebabkan memburuknya hipokalemia (terutama pada awal pemberian bikarbonat), asidosis intraseluler dalam sistem saraf pusat (asidosis paradoks), dan alkalosis metabolik. Satu studi menunjukkan bahwa pemberian bikarbonat tidak bermanfaat bagi pasien dengan KAD dan pH awal dalam kisaran 6,9-7,15. Namun, dalam percobaan ini jumlah pasien dengan pH dalam kisaran ini sangat kecil. Berdasarkan bukti yang ada dan pendapat ahli, bijaksana untuk mengelola 50 mmol bikarbonat dalam 200 ml air dengan 10 mEq kalium klorida diberikan lebih dari 1 jam pada pasien yang memiliki pH 6,9-7,0 atau serum

16

bikarbonat kurang dari 5 mEq / L. Pada pasien dengan pH kurang dari 6,9, dosis bikarbonat ditambah menjadi 2 kali. PH arteri harus dipantau 2 jam kemudian dan dosis harus diulang jika pH tetap lebih rendah dari 7,0.

PENGGANTIAN ELETROLIT

Penggantian natrium dan defisit klorida dicapai dengan pemberian normal saline seperti dijelaskan di atas. Perhatian khusus harus diberikan untuk pemulihan kalium. Seperti disebutkan, konsentrasi kalium serum biasanya normal atau meningkat meskipun total defisit tubuh yang signifikan. Selama pengobatan kadar kalium KAD yang menurun, kadang-kadang sangat cepat, karena konsentrasi asidosis dan infus insulin sehingga kalium bergerak ke dalam kompartemen intraseluler. Hipokalemia dapat menyebabkan aritmia yang parah dan serangan jantung. Jika kadar kalium kurang dari 3,3 mEq / L pada setiap poin selama terapi, insulin harus dihentikan dan kalium harus diberikan. Penggantian kalium harus dilakukan sebagai berikut:

- Rendah kalium kurang dari 3,3 mEq / L: insulin harus segera dihentikan, berikan 20-30 mEq / L kalium per jam sampai kadar kalium melebihi 3,3 mEq / L: kemudian lanjutkan infus insulin.

- Tingkat Kalium antara 3,3 dan 5,3 mEq / L: tambahkan 20-30mEq kalium dalam setiap liter cairan intravena untuk menjaga kalium serum antara 4 dan 5 mEq / L

- Tingkat Kalium atas 5,3 mEq / L: kalium tidak diberikan sampai tingkat mencapai nilai normal. Ulangi pengukuran kalium dalam 2 jam.

Kalium diganti sebagai KCl. Beberapa penulis merekomendasikan penggantian sepertiga dari kalium dengan KPO4 untuk menghindari klorida yang berlebihan dan mencegah hypophosphatemia. Perhatian khusus diperlukan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal atau anuria untuk menghindari hiperkalemia.

Perlu dicatat bahwa tujuan pengobatan tidak untuk mengembalikan langsung dari total defisit kalium. Hal ini dapat dilakukan secara progresif dan dilengkapi dengan makan. Deplesi fosfat umum terjadi di KAD, dan tingkat serum fosfat mengalami penurunan selama pengobatan dengan insulin karena fosfat diambil intraseluler. Namun, penggantian fosfat harus disediakan hanya untuk pasien dengan hipofosfatemia cerebral yang memiliki kadar kalsium serum yang normal. Fosfat oral selalu lebih baik untuk mengganti cara intravena dan harus dimulai sesegera pasien dapat mengambil makanan melalui mulut. Pengelolaan KAD digambarkan pada gambar 1.2.

Ringkasan kotak- Pengobatan KAD meliputi rehidrasi, pemberian insulin, dan koreksi elektrolit- Berikan 3,5-5,3 L normal salin pertama 5 jam dan 6-12 L dalam 24 jam pertama- Durasi rata-rata pemberian cairan adalah 48 jam- Infus intravena insulin lebih baik untuk intramuskular atau injeksi subkutan- Perhatikan koreksi hipokalemia- Setelah pasien bisa makan, hentikan insulin intravena dan mulai subkutan intermediate atau long-acting insulin bersama dengan preprandial insulin kerja cepat

17

- Koreksi asidosis metabolik dapat diindikasikan ketika pH arteri kurang dari 7,0.

Pemantauan pasien

Protokol dalam tabel 1.5 disarankan untuk pasien pemantauan dengan KAD dan harus cermat diselesaikan (lihat tabel 1.3) (mungkin bervariasi antara klinik).

1.2 algoritma penatalaksanaan ketoasidosis diabetik (modifikasi dari referensi 9)

Tabel 1.5 Protokol disarankan untuk memantau pasien dengan ketoasidosis diabetikum

Assesment Interval waktuKlinisTanda vital(tekanan darah, diuresis, pernapasan, nadi)Status Mental(jika pasien koma)KimiaGlukosa darahNa, K, pH, anion gapHCO3-, PaO2, O2sat, PCO2, osmolalitasSerum ureaketonuriaSerum keton

20-30 menit

20-30 menit

1 jam0, 2, 6, 10, 24 jam2-4 jam0, 12, 24 jam0, 4, 8, 12, 18, 24 jam0,6 12, 24 jam

KOMPLIKASI

Komplikasi KAD termasuk hipoglikemia (karena pengobatan berlebih), hipokalemia, edema serebral, non-anion gap asidosis hiperkloremik, kelebihan cairan, mucormycosis

18

rhinocerebral, peristiwa trombotik, rhabdomyolysis, dan sindrom gangguan pernapasan akut. Pemberian dosis besar insulin untuk pengelolaan KAD dikaitkan dengan hipoglikemia, yang kadang-kadang parah. Hipoglikemia kurang sering terlihat dengan penggunaan dosis rendah resimen insulin dengan pemantauan glukosa darah secara teratur serta perubahan cairan solusi glukosa 5% ketika glukosa darah turun di bawah 250 mg / dl (13,9 mmol / L).

Hipokalemia dapat dicegah dengan penggantian kalium yang sesuai dan pemantauan ketat. Seperti disebutkan di atas, infus insulin harus dihentikan ketika kalium serum jatuh tingkat lebih rendah dari 3,3 mEq / L pada setiap tahap pengobatan dan administrasi kalium langsung harus dimulai.

Edema serebral merupakan komplikasi yang sangat jarang terjadi pada orang dewasa. Telah dijelaskan pada orang dewasa muda yang mengalami KAD dan terlihat dalam 1-2% dari anak-anak yang mengalami KAD. Namun, edema serebral subklinis, dibuktikan oleh computed tomography (CT) scanning atau tekanan cairan serebrovaskular meningkat, mungkin terjadi dalam banyak kasus selama atau bahkan sebelum pengobatan. Hal ini diwujudkan dengan sakit kepala, penurunan tingkat Kesadaran sering berkembang menjadi koma, perubahan pupil, muntah, tekanan darah diastolik tinggi, dekortikasi atau deserebrasi , saraf kranial palsy, Pernapasan Cheyne-Stokes, dan kejang. Biasanya itu terjadi dalam 8-24 jam setelah dimulainya pengobatan dan banyak pasien memburuk tanpa tanda peringatan. Angka kematian yang tinggi (70-90%) sebagian mungkin berkaitan dengan diagnosis dan pengobatan tertunda. Mekanisme yang mendasari kondisi ini termasuk penurunan cepat dalam osmolalitas plasma (lebih besar dari 3% per jam), tingkat penggantian cairan intravaskular tinggi, penggunaan cairan hipotonik, dan tingginya tingkat penurunan glukosa darah. Diagnosis dapat dikonfirmasi oleh CT atau magnetic resonance scanning (MRI), yang menunjukkan pembengkakan otak dengan hilangnya detils struktural dan squashing dari sistem ventrikel. Pengobatan edema serebral termasuk pemberian manitol (0,3 g / kg diberikan lebih dari 30 menit dan diulang per jam jika tidak ada perbaikan dosis tunggal 1 g / kg). Dexa methasone sering diberikan dalam dosis tinggi (4mg setiap 6 jam intravena) namun manfaatnya tetap tidak terbukti. Pemberian ventilasi mekanis untuk menghilangkan karbon dioksida dan peningkatan asidosis juga telah dianjurkan.

Non gap anion asidosis dapat terjadi karena klorida diserap di proksimal tubulus ginjal dan kehilangan klorida kurang dari kehilangan natrium di KAD. Karena penggantian dari solusi memiliki jumlah yang sama natrium dan klorida, hiperkloremik relatif dapat terjadi saat pengobatan. Perkembangan asidosis seharusnya tidak mempengaruhi jalannya pengobatan dan biasanya akan sembuh.

Kelebihan cairan dapat dilihat pada pasien dengan gangguan jantung atau ginjal berat. Selain itu, sindrom gangguan pernapasan akut telah dilaporkan pada pasien pada usia kurang dari 50 tahun yang bebas dari penyakit jantung dan ginjal. Manifestasi kelebihan cairan termasuk dispnea, takipnea, dan hipoksia sianosis. Selain itu, manifestasi lainnya adalah hipoksia pada arteri dan rontgen dada menunjukkan infiltrat paru bilateral. Pengembangan rales paru baru dan peningkatan gradien alveolar-arterial oksigen adalah

19

petunjuk untuk diagnosis dengan sindrom ini dan membutuhkan dukungan ventilasi mekanik dan menghindari overload cairan.

Rhinocerebral mucormycosis dapat terjadi pada pasien yang mengalami episode berulang KAD atau asidosis metabolik lain. Hal ini disebabkan oleh infeksi jamur oportunistik dimulai pada sinus paranasal dan cepat menyerang jaringan yang berdekatan (hidung, sinus, orbit, dan otak). Pengobatan terdiri dari koreksi asidosis, eksisi bedah dari jaringan dilakukan, dan memasukan intravena agen antigfungal.

Diabetes ditandai dengan kecenderungan untuk trombosis. Ditandai dengan hiperglikemia yang berhubungan dengan penurunan aliran darah, peningkatkan viskositas darah, dan peningkatkan koagulasi. Peran antikoagulasi profilaksis belum ditetapkan secara jelas. Karena banyak pasien datang sama dengan beberapa derajat gagal ginjal, penggunaan heparin tak terpecah lebih disukai untuk pencegahan tromboemboli.

Rhabdomyolysis juga merupkan komplikasi lain dari KAD. Hiperosmolalitas dan hipoprefusi berkontribusi terhadap kerusakan otot rangka. Data terakhir menunjukkan bahwa KAD lebih umum di antara pengguna kokain, penyebab umum dari rhabdomyolysis. Tingkat kreatinin fosfokinase dapat dinilai pada pasien dengan KAD jika terindikasi secara klinis.

Kotak Ringkasan- komplikasi KAD yang paling umum tetapi dapat dicegah adalah hipoglikemia dan hipokalemia- Komplikasi langka seperti edema serebral, anion gap asidosis non hiperkloremik, kelebihan cairan, mucormycosis rhinocerebral, peristiwa trombotik, rhabdomyolysis, dan sindrom gangguan pernapasan akut.

PENCEGAHAN

Banyak kasus KAD dapat dicegah dengan akses perawatan medis yang baik, pendidikan yang layak dan komunikasi yang efektif dengan penyedia layanan kesehatan selama menderita penyakit. Aturan enam hari harus dipantau secara berkala pada semua pasien (lihat bab 8). Pasien dengan / atau anggota keluarga harus memeriksakan kadar glukosa darah dan β-OHB atau ketonurin bila kadar glukosa darah di atas 300 mg / dl. Dengan peningkatan pelayanan dan sumber daya pada Rumah Sakit dapat menerapkan hal-hal penting di atas.

Kotak Kesimpulan- Kebanyakan kasus KAD bias dicegah dengan akses yang baik pada

pelayanan kesehatan dan pendidikan- six-days rules harus dipantau secara berkala pada semua pasien- Semua pasien dengan diabetes harus diajarkan untuk memantau hasil lab

keton pada darah atau urin ketika glukosa darah meningkat > 300 mg/dl

20

21