8/18/2019 Tidak Menerima Geasiswa D3,S1,S2,S3 - Copy

1/2

SURAT PERNYATAAN

 Yang bertandatangandibawahini :

Nama : FITLI RINALDY

 Tempat,tgllahir : Tarakan, ! "ebr#ar$ %&&'

N( )TP : *!'!+%!+&'+++%

Alamat )TP : l- .#lawarman gg angkl#ng %

A/al)ab#paten0)(ta : k(ta b(ntang

N(- 1P : +2%**'!3'

NI. : %3+4+3++!

Seme/ter :

Perg#r#anTinggi : Uni5er/ita/ .#lawarman

 6enangPendidikan : Strata %

Pr(gram St#di : A7RI8ISNIS

Per/$aratan : 8ea/i/wa kaltim 9emerlang +%*

Dengan ini /a$a men$atakan bahwa /a$a tidak /edang menerima bea/i/wa

dari pihak manap#n baik dari dalam negeri ma#p#n l#ar negeri- Apabila /a$a

memb#at pern$ataan $ang tidak benar maka /a$a ber/edia mengembalikan danabea/i/wa $ang /a$a terima-

Demikian pern$ataan ini /a$a b#at dengan /ebenarn$a tanpa adan$a

tekanan ata# pak/aan dari pihak manap#n-

Samarinda, 2 .aret

+%*

.engetah#i

An-, Rekt(r Uni5er/ita/ .#lawarman

akil Rekt(r 8idang )emaha/i/waan Dan

Al#mni,

Dr- Ir- 1- En9ik Akhmad S$ai"#din, .P

NIP- %&*+2! %&22+4 % ++

 

 Yang .emb#atPern$ataan

.aterai *+++

  FITLI RINALDY

NI.- %3+4+3++!

8/18/2019 Tidak Menerima Geasiswa D3,S1,S2,S3 - Copy

2/2