DASAR-DASAR TOKSIKOLOGI MODUL : TOKSIKOLOGI KLINIK PRESENTAN: LINGGOM KURNIATY,dr PENGAJAR:dr NAFRIALDY ,PhD,SpPD,SpFK

DASAR-DASAR TOKSIKOLOGI

MODUL : TOKSIKOLOGI KLINIK

PENGAJAR: dr NAFRIALDI ,PhD,SpPD,SpFK PRESENTAN: Rozi AbdullahPrinsip toksikologiToksikologi adalah ilmu tentang efek- efek merugikan zat kimia pada organisme hidup.

Toksikologi :ilmu yang mempelajari masalah keracunan pada mahluk hidup meliputi antara lain : sumber penyebab, gejala-gejala,, mekanisme kerjanya ,proses terjadinya , penanggulangannya/ pengobatannya, serta pencegahannya.

Prinsip toksikologiToksikan ( toxic substances) :setiap bahan yang mempunyai kemampuan menimbulkan efek yang merugikan pada mahluk hidup.

Cara masuk toksikan :OralInhalasiParenteralkulitPembagian toksikologi terutama untuk bidang kedokteranToksikologi forensikMenggabungkan ilmu kimia analitik dan toksikologi dasar aspek medikolegal bahan kimia.Membantu penyelidikan post mortem untuk penyebab atau kondisi kematian

Toksikologi klinisPenyakit- penyakit yang disebabkan oleh dan atau berhubungan khusus dengan zat-zat toksikPenanganan pasien keracunan obat dan bahan kimia lainnya, serta mengembangkan tehnik-tehnik terbaru penanganan intoksikasiEfek obat merugikan mirip dengan gejala penyakitHubungan dosis - responEvaluasi Hubungan dosis respon / dosis efek penting bagi ahli toksikologiSejarahParacelsus (1493-1541)

Bahwa semua zat adalah racun , tidak satupun yang bukan racun Dosislah yang membedakan racun dan obat

Pemajanan akut dan kronisPemajanan akut : terjadi bila dosis yang diberikan hanya satu kali.

Pemajanan kronis : dengan sejumlah kecil suatu zat selama periode waktu yang lama , yang seringkali menyebabkan akumulasi senyawa tersebut secara perlahan dalam tubuh.Pemajanan akut dan kronikEvaluasi efek efek toksis kumulatif

banyak mendapatkan perhatian:

karena adanya pemajanan jangka panjang terhadap berbagai zat kimia alam dan sintetik dalam konsentrasi rendah di lingkungan.

Spektrum efek Spektrum efekEfek berbahaya ( toksik)

Farmakologis, contoh: barbiturat : depresi berlebihan pada SSPPatologis , contoh : asetaminofen : gangguan di hati

Genotoksik, contoh : neoplasma : oleh mustard nitrogen

Toksisitas lokal VS sistemikToksisitas Lokal: efek yang terjadi pada tempat pertama kali terjadi kontak antara sistim biologis dengan toksikanToksisitas sistemik: memerlukan absorbsi dan distribusi toksikan tersebutContoh : tertelan zat penyebab , terhirup bahan iritanContoh : timbal tetraetil melukai kulit pada tempat kontak dan masuk SSP setelah diabsorbsi ke dalam aliran darahEfek reversibel dan irreversibelSebisa mungkin efek obat pada manusia harus reversibel , jika tidak obat akan dilarang karena toksik.

Apabila suatu bahan kimia mengenai jaringan dan rusak , kapasitas jaringan untuk meregenerasi atau perbaikan akan sangat menentukan reversibel efek teesebut.

Contoh: hati: kemampuan tinggi berenegerasi otak : kemampuan terbatas dalam beregenerasiInsiden keracunan akutDi AS : thn 1998, lebih 2 juta kasus di laporkan ke American assosiation of poison control centerJumlah kematian akibat keracunan di AS 775 org / tahun.Insiden keracunan pada anak kurang dari usia 5 tahun menurun dibandingkan awal tahun 1960 an : 140 kematian /tahun. hal ini terjadi : keamanan kemasan obat Pelatihan medis dan perawatan kesehatan yang lebih baik peningkatan kewaspadaan masyarakat terhadap racun-racun potensial

Pencegahan dan penanganan keracunanBanyak keracunan akut akibat obat dapat dicegah, apabila dokter memberikan instruksi dengan jelas, tentang penyimpanan obat dan bahan 2 kimia lainnya.Untuk keperluan klinis , semua zat toksik dapat di bagi menjadi 2 golongan :Zat toksik yang dapat ditangani secara spesifik dengan adanya antidotum.Zat toksik yang tidak memiliki penanganan spesifik.Penanganan keracunan akutPenanganan keracunan akut harus cepat , tujuannya :Memelihara fungsi-fungsi vital bila kerusakan hampir terjadiMenjaga konsentrasi zat toksisk serendah mungkin dalam jaringan 2 penting dan mencegah absorbsi dan meningkatkan eliminasi.Melawan efek farmakologik dan toksikologi pada tempat tempat efektorIntensive supporting therapy Evaluasi klinik

Evaluasi klinik Tentukan kondisiStabilisasi fungsi kardiovaskuler dan pernapasanMenyingkirkan racun dan menurunkan absorbsi dan meningkatkan eliminasi toksikanCari tahu riwayat keracunan , identifikasi racunVital signs / tanda tanda vitalTekanan darahDenyut nadiRespirasiTemperatur atau suhu

Tekanan darahPada pasien syok perubahan tekanan darah merupakan tanda paling akhir hati 2Perhatikan tekanan sistolik (menggambarkan inotropik jantung , efek B1 adrenergik ) dan diastolik ( menggambarkan tonus pembuluh darah, efek B2 dan Alfa adrenergik )bila ada perbedaan tek sistolik dan diastolik yang lebar > 50 mmhg, mungkin keracunan B adrenergik agonis / epinefrin, theofilin .Tekanan darahBila terjadi hipotensi di mulai dengan mengisi volume cairan, bila tidak merespon stlh diberi cairan isotonik, terjadi berkurangnya perfusi jaringan, perubahan status mental atau terjadi acidosis metabolik obat vasokonstriksi atau obat untuk meningkatkan kerja jantung.Bila terjadi hipertensi , pada anak muda intoksikasi cocain bila perlu di berikan vasodilator seperti nitroprusside.Denyut nadiGambaran pasien dengan hipotensi refleks simpatis takikardia.Pada kondisi tertentu : obat ca chanel bloker ( verapamil, diltiazem)/ gol nondihidropiridin hipotensi tanpa reaksi takikardia.Obat lain yang juga menyebabkan efek yang sama : keracunan digitalis , glycosida,clonidin , Beta adrenergik antagonis.Bradikardia cholinergik, sedative hipnotis,opiatWide complex takikardia trisiklik antidepresanca chanel bloker Dihidropirin ( vaskuler ) ( vasodilator ) -> respon takikardia dan non dihidropirin (kronotropik neg ).23Respirasi/pernapasanGangguan pernapasan : gagal napas, hipoksia, bronkospasmePasien dengan keracunan salisilat hiperpnea , meninkatnya pola napas pasien.Pasien keracunan opiat napas dalam dan pelan Hipoksia :pertahankan PO2 60-70 mmhg dengan memberikan O2Bronkospasme : aerosol Beta 2 stimultanBila diperlukan gunakan oksigenasi tambahan dengan mesin ventilator. menjamin kebutuhan oksigen.

Temperatur/ suhuPasien dengan hipoglikemia dan intoksikasi sedative hipnotik sering kali dijumpai kondisi hipotermia.diberikan selimut , cairan iv hangatIntoksikasi cocaine hipertermia.

Kematian bisa diakibatkan karena ketidak mampuan meregulasi suhu tubuh diperlukan sedative dan pendinginan suhu .Tes penunjang

Tes Laboratorium : GDS,AGDEKGPulse oxymetri

Tes laboratorium : 1. Gula darah sewaktu Hipoglikemia: Dapat menyebabkan gangguan status mentaldapat karena pemakaian insulin, sulfenil urea yang melebihi dosis terapi.

Tes penunjangII. Analisa gas darahbila diperlukan data mengenai oksigenasi dan ventilasi dapat diambil data dari pemeriksaan AGDEKGca chanel blocker( non dihidropiridin) bradikardia dengan av-nodul blockdigoksin ST segmen abnormal dengan: First degree AV block.trisiklik anti depresan perlambatan konduksi intraventrikular

Tes penunjangPulse oxymetrimelihat saturasi oksigen non invasif, terbatas.Mencegah penyerapan /absorbsi racun lebih lanjutEmesisBilas lambungActive charcoalIrigasi usus

Emesis

Digunakan sirup IPECAC, di indonesia tidak adaUsia Dosis6-12 bulan 5-10 ml1-12 bulan 15 mlDewasa 30 mlApomorfin Usia DosisAnak 0,07-0,1 mg/kgbb skDewasa 6 mg ( 2-10 mg) sk

Jangan diulang efek 3-5 mntES : depresi pernapasan,hipotensi,bradikardiaEmesis KontraindikasiBahan racun berupa konvulsan , hidrokarbon, korosifPenderita tidak sadar/komaRefleks menelan tidak adaMenderita kardiovakuler berat , emfisema , pembuluh darah yang sangat lemah Usia dibawah 6 bln

Bilas lambungBila kejadian < 1 jam bisa dilakukan bilas lambungIndikasi : bila diketahui jumlah obat dan dosis yang dikonsumsi dalam jumlah banyak Kontra indikasi :Penderita tidak sadar tanpa reflek menelan, coma ( kontroversi ) kec dg cuff ETTbahan korosifBilas lambungTehnik :gunakan gastric tube diameter :36-40 F untuk dewasa28-35 F untuk anakcairan pembilas 200-300 ml ( dewasa) 50-100 ml ( anak )

Active charcoal / arang aktifMencegah absorbsi zat toksik .Digunakan untuk menetralkan : fenobarbital, teofilin.Maximum efektif 30 -60 mnt sjk masuknya racun.Tehnik : active charcoal , 60-100 g oral / NGT

Kontra indikasi : tidak sadar, ileus, obstruksi usus, baan korosif , kejangIrigasi ususDigunakan larutan polyethylene glycol electrolyt di bereikan 2 L/ jam ( dewasa ) 500 ml / jam ( anak ) , sampai cairan rektal bersihCairan rektal di tampung dalam 1-2 jamKontra indikasi :Obstruksi usus , ileus, bising usus (-) Manajemen tambahan AntidotumLab toksikologiAntidotum Memiliki efek yang melawan efek toksin.Tidak semua zat memiliki antidot.Antidot bisa berkompetisi pada enzim atau reseptor untuk mencegah efek yang tidak diharapkan.Contoh : nalokson berkompetisi pada reseptor opioid Etanol berkompetisi dengan metanol pada enzym alkohol dehidrogenase

Laboratorium toksikologi Melihat hubungan serum konsentrasi dengan kondisi klinis pasien yang diduga keracunan . Peningkatan eliminasi racunObat obat akan mengalami eliminasi melalui metabolisme di hati dan ekskresi di ginjal.Kondisi ingin eliminasi lebih cepat dapat dilakukan :Forced diuresisHemodialisa / hemoperfusi

Forced diuresis / diuresis pakasaTindakan memberi cairan parenteral dalam jumlah besar (0,5-1,5 L sejam) untuk mempercepat ekskresi melalui ginjal.Syarat : 1.keracunan harus cukup berat II.obat harus larut dalam air III. BM obat harus kecil IV.obat tidak terikat protein atau lemak V. obat tidak diakumulasi dalam suatu organ VI.obat tidak dieksresi lebih cepat melalui jalan lain .

Forced diuresisContoh obat yang memenuhi kriteria ini :alkohol, amfetamin, fenobarbital, salisilat ,kina, kuinidin, sulfonamid.Diuresis paksa tidak boleh dilakukan : ada gangguan fungsi vital misalnya : gagal jantung, insufisiensi ginjalKontraindikasi dilakukan pada : pasien yang Syok.Hemodialisa dan hemoperfusiHD/HP dilakukan bila Tindakan suportive gagal atau koma berkepanjangan.Menggunakan alat khusus, yang memerlukan ketrampilan .Mekanisme detoksifikasi

Hemodialisa dan hemoperfusiSyarat : obat kimia harus bisa di dialisis. -BM kecil -Larut dalam air -Tidak atau sedikit terikat dengan protein Hemoperfusi : tidak terlalu dipengaruhi persyaratan HD ( ok. Menggunakan colum adsorben)

Terima kasih