P.U.(A)275

JADUAL KETIGA(Subperaturan 7(1))

PERATURAN-PERATURAN PENDIDIKAN(PENERIMAAN MASUK MURID KE SEKOLAH,PENYIMPANAN DAFTAR DAN

SYARAT BAGI PENGEKALAN MURID BELAJAR DI SEKOLAH)1998

PERMOHONAN UNTUK BERTUKAR SEKOLAHOLEH MURID WARGANEGARA

Pengarah Pelajaran Negeri : PULAU PINANG .

Nama dan alamat sekolah : SEK.KEB. ST MARK(M),JALAN ST MARK,12000 BUTTERWORTH.

BUTIR-BUTIR TENTANG PERTUKARAN SEKOLAH

1. Nama Murid : MUHAMAD KHAIRUL HAIKAL

2. Jantina : LELAKI

3. Tarikh Lahir : 01/05/2005No. Kad Pengenalan/Surat Beranak : BL 86288 4. Bangsa : MELAYU

5. Tarikh Pendaftaran (sekolah sekarang):04/01/2012

6. Nama Biasiswa: …………………….. Jumlah Biasiswa -…………………setahun

7. Tahun terakhir/ tingkatan tertinggi: DARJAH 2 NILAM

8. Jika sekolah menengah, aliran(nyatakan):…………………………………….

9. *Kelulusan UPSR: ……………………………………………………………………….

PMR: …………………………………………………………………………

SPM: ………………………………………………………………………..*sila lampirkan sesalinan keputusan peperiksaan

10 Nama Ibu/bapa/penjaga : MARYAM BEE BT SAMSUDIN

Alamat ibu/bapa/penjaga : 1867 KAMPUNG PERLIS 12100 BUTTERWORTH

12 Alamat surat menyurat (Jika lain dari No.11) : SB 548 UNIT 4 PERMATANG NIBONG

MK7

13. Sekolah baru yang dipilih:

Pilihan pertama : SEKOLAH KEBANGSAAN SERI PENANTI

Sebab-sebab pertukaran: BERPINDAH RUMAH

14. Tarikh pertukaran yang dikehendaki: 02/ 01/2014

15. Ulasan Guru Besar atau Pengetua :DISOKONG

Tarikh : 15/12/ 2013 …………………………………….. (Tandatangan Guru Besar)

Untuk Kegunaan Jabatan Pelajaran Negeri

……………............................................*diluluskan/ tidak diluluskan untuk penerimaan

masuk ke sekolah……………………………………………….......

.............................................................................................mulai dari tarikh dipohon.

*Potong jika tidak berkenaan.

Cop Rasmi

…………………………………………………………….. …………………………(Tandatangan/Pengarah Pelajaran Negeri ) Tarikh:

Sila sertakan dokumen yang berikut dengan borang ini:

(i) Surat nikah/ perakuan pendaftaran perkahwinan ibu bapa

(ii) Perintah mahkamah tentang hak penjagaan, jika ibu bapa becerai/berpisah atau

(iii) Surat daftar anak angkat mengikut seksyen 25 AKTA Pengangkatan 1952.