KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan

limpahan berkah dan rahmat-Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan laporan tutorial

berdasarkan hasil diskusi kami ini dengan tepat waktu.

Di dalam laporan hasil diskusi tutorial kedua pada blok tiga belas ini, kami akan

membahas skenario mengenai seorang laki-laki yang mengeluhkan berkemih tidak lancar,

sering tidak lampias, dan pasien juga sering mengalami nokturia.

Demikian skenario beserta learning objectives-nya yang telah kami diskusikan pada

pertemuan-pertemuan tutorial minggu kedua blok urologi. Semoga hasil diskusi tutorial ini

dapat bermanfaat bagi mahasiswa-mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas Mataram

untuk lebih memahami mengenai penyakit-penyakit yang dapat menganggu sistem urologi

khususnya pada laki-laki. Kami ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah terlibat

dan turut membantu dalam penyelesaian laporan ini, masukan sangat kami harapkan untuk

perbaikan dalam pembuatan laporan tutorial selanjutnya.

Jumat, 11 September 2015

Kelompok Tutorial VI Semester IV

1

DAFTAR ISI

Kata Pengantar............................................................................................... 1

Daftar Isi.......................................................................................................... 2

I. Pendahuluan

1.1 Skenario 2 Blok 13............................................................................... 3

1.2 Keywords.............................................................................................. 3

1.3 Learning Objectives.............................................................................. 3

1.4 Mind Map............................................................................................. 3

II. Pembahasan

2.1 Hiperplasia Prostat Benigna................................................................. 4

2.2 Karsinoma Prostat................................................................................. 14

2.3 Analisis Skenario.................................................................................. 24

III.Penutup

3.1 Kesimpulan......................................................................................... 26

IV. Daftar Pustaka.......................................................................................... 27

2

I. PENDAHULUAN

1.1 Skenario 1 Blok 10

Seorang laki-laki berusia 54 tahun datang ke poliklinik RS dengan keluhan berkemih

tidak lancar sejak 2 pekan yang lalu, keluhan memberat sejak 1 hari yang lalu. Pasien merasa

sering kencing tidak lampias dan sering kencing malam hari.

1.2 Keywords

- Laki-laki usia 54 tahun

- Nokturia (sering kencing malam hari)

- Kencing tidak lampias

1.3 Learning Objectives

Definisi, etiologi, epidemiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, diagnosis, penatalaksanaan,

komplikasi, dan prognosis dari penyakit Hiperplasia Prostat Benigna dan Karsinoma Prostat

yang menjadi diagnosis hipotesis dari kasus serta, analisis kasus di skenario.

1.4 Mind Map

3

Laki-laki berusia 54 tahun

Hasil anamnesa:

- Berkemih tidak lancar

- Kencing tidak lampias

- Nokturia

Hipotesis:

- Hiperplasia prostat benigna

- Karsinoma prostat

- Striktur uretra

- Batu uretra

Diagnosis banding yang dipilih:

- Hiperplasia prostat benigna

- Karsinoma prostat

II. PEMBAHASAN

2.1 Hiperplasia Prostat Benigna

2.1.1 Definisi

Pembersaran kelenjar prostat yang merupakan salah satu organ genitalia laki-laki,

yang terletak di sebelah inferior buli-buli dan melingkari uretra posterior. Pembesaran

organ ini akan dapat menyumbat uretra pars prostatika dan menyebabkan terhambatnya

aliran urin keluar dari buli-buli. Prostat terbagi menjadi zona perifer, zona sentral, zona

transisional, zona fibromuskuler anterior, dan zona periuretra. Sebagian besar

hyperplasia prostat terjadi pada zona transisional; sedangkan pertumbuhan karsinoma

prostat bersala dari zona perifer.

2.1.2 Etiologi

Etiologi BPH masih belum diketahui secara pasti hingga sekarang, tetapi beberapa

hipotesis diduga sebagai penyebab timbulnya BPH antara lain:

- Teori DTH (dihidrotestosteron hormone)

Dihidrotestosteron atau DHT adalah metabolit androgen yang sangat penting pada

pertumbuhan sel-sel kelenjar prostat. Dibentuk dari testosteron di dalam sel prostat oleh

enzim 5-α reduktase dengan bantuan koenzim NADPH. DHT yang telah terbentuk

berikatan dengan reseptor androgen (RA) membentuk kompleks DHT-RA pada inti sel

dan selanjutnya terjadi sintesis protein growth factor yang menstimulasi pertumbuhan sel

protat. Pada BPH, kadar DTH tidak jauh berbeda dengan orang normal. Tapi, didapatkan

aktivitas enzim 5-α reduktase yang lebih tinggi dan jumlah reseptor yang lebih banyak

sehingga sensitifitas jaringan prostat terhadap DHT lebih besar. Hal ini menyebabkan

efek kerja DHT pada kelenjar prostat lebih tinggi dan memicu hiperplasia prostat.

- Ketidakseimbangan estrogen-testosteron

Dengan bertambahnya usia, akan terjadi perubahan keseimbangan testosteron dan

estrogen karena produksi testosteron menurun dan terjadi konversi testosteron menjadi

estrogen pada jaringan adiposa di perifer. Meningkatnya estrogen menyebabkan

munculnya efek dominansi estrogen, terutama pada kelenjar prostat. Hormon ini memicu

hiperplasia melalui dua mekanisme. Pertama, meningkatkan sensitifitas jaringan terhadap

hormon androgen dengan cara meningkatkan reseptor androgen sel. Kedua, menurukan

angka apoptosis sel-sel prostat akibat efeknya dalam memperpanjang usia sel.

4

- Interaksi antara sel stroma dan sel epitel prostat

Teori ini menjelaskan mengenai efek DHT bersama estradiol pada sel stroma. Teori ini

membuktikan bahwa diferensiasi dan pertumbuhan sel epitel prostat secara tidak

langsung dikontrol oleh sel-sel stroma melalui suatu mediator (growth factor) tertentu.

DHT bersama estradiol pada sel stroma menstimulasi sel stroma untuk mensekresikan

GF (growth factor). GF ini akan bekerja intakrin dan outokrin pada sel stroma itu sendiri

dan bekerja parakrin pada sel epitel. Pada keduanya menimbulkan efek hiperplasia

jaringan.

- Berkurangnya kematian sel (apoptosis)

Diduga apoptosis sel dihambat oleh hormon androgen, salah satunya estrogen yang

memiliki efek memperpanjang usia sel. Sedang efek TGF-β malah memicu apoptosis.

- Teori Stem sel

Stem sel adalah sel induk pluripoten yang memiliki kemampuan proliferasi yang sangat

ekstensif. BPH diduga dapat terjadi akibat ketidaktepatan aktifitas stem sel sehingga

terjadi proliferasi berlebihan sel-sel prostat.

2.1.3 Epidemiologi

Benign Prostatic Hyperplasia (BPH) atau dalam bahasa umumnya dinyatakan sebagai

pembesaran prostat jinak (PPJ), merupakan suatu penyakit yang biasa terjadi. Hiperplasia

prostat merupakan salah satu masalah kesehatan utama bagi pria diatas usia 50 tahun dan

berperan dalam penurunan kualitas hidup seseorang. BPH sangat jelas terjadi secara

histologi hingga 90% pria dengan usia 85 tahun.

Sebanyak 14 juta pria di Amerika Serikat memiliki gejala BPH. Di dunia,

diperkirakan jumlah penderita BPH sebesar 30 juta, jumlah ini hanya pada kaum pria

karena wanita tidak mempunyai kalenjar prostat. Amerika Serikat, terdapat lebih dari

setengah (50%) pada laki laki usia 60-70 th mengalami gejala BPH dan antara usia 70-90

th sebanyak 90% mengalami gejala gejala BPH

Prevalensi yang pasti di Indonesia belum diketahui tetapi berdasarkan kepustakaan

luar negeri diperkirakan semenjak umur 50 tahun 20%-30% penderita akan memerlukan

pengobatan untuk prostat hiperplasia. Yang jelas prevalensi sangat tergantung pada

golongan umur. Sebenarnya perubahan-perubahan kearah terjadinya pembesaran prostat

5

sudah dimulai sejak dini, dimulai pada perubahan-perubahan mikroskopoik yang

kemudian bermanifestasi menjadi kelainan makroskopik (kelenjar membesar) dan

kemudian baru manifes dengan gejala klinik.7

Berdasarkan angka autopsi perubahan mikroskopik pada prostat sudah dapat

ditemukan pada usia 30 – 40 tahun. Bila perubahan mikroskopik ini terus berkembang

akan terjadi perubahan patologi anatomi. Pada pria usia 50 tahun angka kejadiannya

sekitar 50%, dan pada usia 80 tahun sekitar 80%. Sekitar 50% dari angka tersebut diatas

akan menyebabkan gejala dan tanda klinik.

2.1.4 Patofisiologi

Pembesaran prostat menyebabkan penyempitan lumen uretra prostatika dan

menghambat aliran urin. Keadaan ini menyebabkan peningkatan tekanan intravesikal.

Untuk dapat mengeluarkan urin, buli-buli harus berkontraksi lebih kuat guna melawan

tahanan ini. Kontraksi yang terus menerus ini menyebabkan perubahan anatomik buli-

buli berupa hipertrofi otot detrusor, trabekulasi, selula, sakula, dan divertikel buli-buli.

Pada tahap awal setelah terjadi pembesaran prostat, resistensi pada leher vesika dan

daerah prostat meningkat, dan detrusor menjadi lebih tebal. Penonjolan serat detrusor ke

dalam kandung kemih dengan sitoskopi (akan terlihat seperti balok yang disebut

trabekulasi buli-buli balok). Mukosa dapat menerobos keluar di antara serat detrusor.

Tonjolan mukosa yang kecil dinamakan sakula, sedangkan yang besar disebut

divertikulum. Fase penebalan detrusor ini disebut fase kompensasi otot dinding. Apabila

keadaan ini berlanjut, detrusor menjadi lelah dan akhirnya mengalami dekompensasi,

sehingga terjadi retensi urin. Pada akhir miksi masih ditemukan sisa urin dalam kandung

kemih, dan menimbulkan perasaan tidak puas sehabis miksi.

Tekanan intravesikal yang tinggi diteruskan ke seluruh bagian buli-buli tidak

terkecuali pada kedua muara ureter, tekanan pada kedua muara ureter ini dapat

menimbulkan aliran balik urin dari buli-buli ke ureter atau terjadi refluks vesiko-ureter.

Keadaan ini jika berlangsung terus akan menyebabkan hidroureter, hidronefrosis, bahkan

akhirnya bisa jatuh kepada gagal ginjal. Proses kerusakan ginjal dipercepat dengan

adanya infeksi. Pada waktu miksi, penderita harus selalu mengedan sehingga lama-lama

akan menyebabkan hernia atau hemoroid. Karena selalu terdapat sisa urin, dapat

terbentuk batu endapan di dalam kandung kemih. Batu dapat menambah keluhan iritasi

6

dan menimbulkan hematuria. Batu tersebut dapat pula menyebabkan sistisis dan bila

terjadi refluks, dapat terjadi pielobnefritis.

Obstruksi yang diakibatkan oleh hiperplasia prostat benigna tidak hanya disebabkan oleh

adanya massa prostat yang menyumbat uretra posterior, tetapi juga disebabkan oleh

tonus otot polos yang ada pada stroma prostat, kapsul prostat, dan otot polos pada leher

buli-buli. Otot polos itu dipersarafi oleh serabut simpatis yang berasal dari nervus

pudensus.

2.1.5 Manifestasi Klinis

Obstruksi prostat dapat menimbulkan keluhan pada saluran kemih maupun keluhan di

luar saluran kemih.

- Keluhan pada saluran kemih bagian bawah

Keluhan pada saluran kemih bagian bawah (LUTS) terdiri atas gejala voiding (gejala

pengeluaran urin), storage (gejala penyimpanan urin) , dan pasca miksi. Keluhan saluran

kemih bawah (LUTS) dapat dibagi menjadi keluahan obstruksi dan keluhan iritasi:

Obstruksi Iritasi

- Penderita haus menunggu

keluarnya kemih pertama

- Pancaran miksi lemah

- Miksi terputus

- Miksi tidak puas

- Menetes setelah miksi

- Frekuensi

- Nokturia

- Urgensi

- Disuria

Untuk menilai tingkat keparahan dari keluhan pada saluran kemih sebelah bawah,

beberapa ahli/organisasai urologi membuat system scoring yang scara subyektig dapat

diisi dan dihitung sendiri oleh pasien. Sistem scoring yang dianjurkan oleh WHO adalah

Skor Internasional Gejala Prostat atau IPSS (International Prostatic Symptom Score)

(Lampiran 1).

7

Sistem scoring IPSS terdiri atas tujuh pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan

miksi (LUTS) dan satu pertanyaan yang berhubungan dengan kualitas hidup pasien

(Quality of Life/QoL). Setiap pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan miksi diberi

nilai dari 0-5, sedangkan pertanyaan yang menyangkut QoL diberi nilai dari 1-7. Dari

skor IPSS itu dapat dikelompokkan gejala LUTS dalam 3 derajat, yaitu :

8

1. Ringan : skor 0-7

2. Sedang : skor 8-19

3. Berat : 20-35

Timbulnya gejala LUTS merupakan manifestasi kompensasi otot buli-buli untuk

mengeluarkan urin. Pada suatu saat, otot buli-buli mengalami kepayahan (fatique)

sehingga jatuh ke dalam fase dekompensasi yang diwujudkan dalam bentuk retensi urin

akut.

Timbulnya dekompensasi buli-buli biasanya didahului oleh beberapa faktor pencetus,

antara lain :

1. volume buli-buli tiba-tiba terisi penuh, yaitu pada cuaca dingin, menahan kencing

terlalu lama, mengkonsumsi obat-obatan atau minuman yang megandung diuretikum

(alcohol, kopi), dan minum air dalam jumlah yang berlebihan,

2. massa prostat tiba-tiba membesar, yaitu setelah melakukan aktivitas seksual atau

mengalami infeksi prostat akut, dan

3. setelah mengkonsumsi obat-obatan yang meurunkan kontraksi otot detrusor atau yang

dapat mempersempit leher buli-buli, antara lain : golongan antikolinergik atau adrenergic

alfa.

- Gejala pada saluran kemih bagian atas

Keluhan akibat penyulit hyperplasia prostat pada saluran kemih bagian atas berupa

gejala obstruktif, antara lain nyeri pinggang, benjolan di pinggang (yang merupakan

tanda dari hidronefrosis), atau demam yang merupakan tanda dari infeksi atau urosepsis.

9

- Gejala di luar saluran kemih

Tidak jarang pasien berobat ke dokter karena mengeluh adanya hernia inguinalis atau

hemoroid. Timbulnya ke dua penyakit ini karena sering mengejan pada saat miksi

sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan intra-abdominal.

2.1.6 Diagnosis

Anamnesis:

Bertanya ada tidaknya gejala LUTS dan pertanyaan menggunakan IPSS:

- Gejala obstruksi: hesistansi, pandaran miksi melemah, intermitensi, miksi tidak

puas, urin menetes setelah miksi.

- Gejala iritatif: frekuensi, urgensi, nokturia, dysuria

- Gejala pada saluran kemih atas: nyeri pinggang, benjolan di pinggang (berupa

tanda hidronefrosis) dan demam

- Sistem skoring berupa IPSS yang terdiri dari 7 pertanyaan yang berhubungan

dengan LUTS dan 1 pertanyaan yang berhubungan dengan kualitas hidup pasien.

Dari skor tersebut dikelompokkan menjadi 3 derajat, yaitu ringan (0-7), sedang

(8-19), berat (20-35).

Pemeriksaan Fisik

- Buli-buli yang penuh dapat teraba di daerah suprapubic akibat adanya tanda dari

retensi urin

- Melakukan pemeriksaan DRE/RT. Pemeriksaan ini dapat menilai tonus sfingter ani,

pembesaran ukuran prostat dan kecurigaan adanya keganasan dari prostat seperti

adanya perabaan keras atau nodul

Pemeriksaan Penunjang

- Urinalisis

Untuk mencari kemungkinan adanya proses infeksi, hematuria, atau kristal pada

urin.

- Kultur Urin

Mencari jenis kuman yang menyebabkan infeksi atau sekaligus menentukan

sensitifitas kumanterhadap beberapa antimikroba yang diujikan. b. Pencitraan1).

Foto polos abdomenMencari kemungkinan adanya batu saluran kemih atau

kalkulosa prostat dan kadang menunjukan bayangan buii-buli yang penuh terisi urin

yang merupakan tanda dari retensi urin.10

- IVP ( Intra Vena Pielografi)

Mengetahui kemungkinan kelainan ginjal atau ureter berupa hidroureter atau

hidronefrosis,memperkirakan besarnya kelenjar prostat, penyakit pada buli-buli.

- Ultrasonografi ( trans abdominal  dan trans rektal )

Untuk mengetahui, pembesaran prostat, volume buli-buli atau mengukur sisa urin

dan keadaan patologi lainnya seperti difertikel, tumor.

- Systocopy

Untuk mengukur besar prostat dengan mengukur panjang uretra parsprostatika dan

melihat penonjolan prostat ke dalam rektum

2.1.7 Penatalaksanaan

A. Watchful waiting

Pilihan ini ditujukan untuk pasien BPH dengan skor IPSS dibawah 7, yaitu keluhan

ringan yang tidak mengganggu aktivitas sehari-hari. Pasien tidak mendapatkan terapi

apapun dan hanya diberikan penjelasan mengenani sesuatu hal yang mungkin dapat

memperburuk keluhannya, misalnya;

- Jangan mengkonsumsi kopi atau alcohol setelah makan malam

- Kurangi konsusmsi makanan dan minuman yang mengiritasi buli-buli (kopi atau

coklat)

- Batasi penggunaan obat-obatn influenza yang mengandung fenilpropanolamin

- Kurangi makanan yang pedas dan asin

- Jangan menahan kencing terlalu lama

B. Terapi medikamentosa

a. Penghambat reseptor adrenergic-α

Penghambat alfa bekerja dengan menghambat efek pelepasan noradrenalin endogen pada

otot polos sel prostat, sehingga menurunkan tonus prostat dan mengurangi obstruksi

saluran keluar kandung kemih. Ada empat jenis obat penghambat reseptor adrenergic-α,

yaitu alfuzosin, doxasozin, tamsulosin dan terazosin.

b. Penghambat 5 α-reduktase

Penghambat 5 α-reduktase bekerja dengan menghambat 5 α-reduktase yang merupakan

enzim untuk mengubah testosterone menjadi DHT, sehingga diharapkan dapat

mengecilkan kelenjar prostat. Ada 2 tipe, yaitu;

11

1) Tipe – 1 : memiliki aktivitas predominan diluar kelenjar prostat (misal : kulit dan hati)

2) Tipe – 2 : memiliki ekspresi domianan pada kelenjar prostat

Dua jenis penghambat 5 α-reduktase yang direkomendasikan, yaitu Dutasteride dengan

dosis 1 kali 0,5 mg/hari dan finasteride dengan dosis 1 kali 5 mg/hari.

c. Fitofarmaka

Beberapa ekstrak tumbuhan tertentu dapat digunakan untuk memperbaiki gejala akibat

obstruksi prostat, tetapi data-data farmakologik tentang kandungan zat aktif yang

mendukung mekanisme kerja obat fitoterapi sampai saat ini belum diketahui dengan

pasti. Fitoterapi kemungkinan bekerja sebagai :

Anti-esterogen

Anti-androgen

Menurunkan kadar sex hormone binding globulin (SHBG)

Inhibisi basic fibroblast growth factor (bFGF) dan epidermal growth factor (EGF)

Mengacaukan metabolism prostaglandin

Efek anti inflamasi

Menurunkan outflow resistance, dan

Memperkecil volume prostat

Diantara fitoterapi yang banyak dipasarkan adalah : pygeum africanum, Serenoa repens,

Hypoxis rooperi, Radix urtica dan masih banyak lainnya. Dari bermacam fitofarmaka

tersebut yang paling banyak digunakan untuk terapi hyperplasia prostat adalah Serenoa

repens.

C. Pembedahan

Penyelesaian masalah pasien hyperplasia prostat jangka panjang yang paling baik saat

ini adalah pembedahan, karena pemberian obat-obatan atau terapi non-invasif lainnya

membutuhkan waktu yang sangat lama untuk melihat hasilnya. Beberapa tindakan

pembedahan yang dilakukan untuk terapi hieprplasia prostat antara lain :

Transurethral resection of the prostat (TURP)

Transurethral incision of the prostat

Open simple prostatectomy

Laser therapy

Transurethral electrovaporization of the prostat

12

Hyperthermy

Transurethral needle ablation of the prostat

High-intensity focused ultrasound

Intraurethral stent

Transurethral balloon dilation of the prostat

Algoritma Penatalaksanaan BPH

: dokter umum dan spesialis non urologi

: spesialis urologi

13

2.1.8 Komplikasi

Dilihat dari sudut pandang perjalanan penyakitnya, hiperplasia prostat dapat

menimbulkan komplikasi sebagai berikut :

- Inkontinensia Paradoks

- Batu Kandung Kemih

- Hematuria

- Sistitis

- Pielonefritis

- Retensi Urin Akut Atau Kronik

- Refluks Vesiko-Ureter

- Hidroureter

- Hidronefrosis

- Gagal Ginjal

2.1.9 Prognosis

Prognosis hiperplasia prostat benigna tergantung dari lokasi, lama dan kerapatan

retensi. Keparahan obstruksi yang lamanya 7 hari dapat menyebabkan kerusakan ginjal.

Jika keparahan obstruksi diperiksa dalam dua minggu, maka akan diketahui sejauh mana

tingkat keparahannya. Jika obstruksi keparahannya lebih dari tiga minggu maka akan

lebih dari 50% fungsi ginjal hilang. Prognosis yang lebih buruk ketika obstruksi

komplikasi disertai dengan infeksi. Umumnya prognosis lebih bagus dengan pengobatan

untuk retensi urine.

2.2 Karsinoma Prostat

2.2.1 Definisi

Karsinoma prostat merupakan suatu fenomena keganasan atau pertumbuhan sel yang

tidak terkontrol pada kelenjar prostat. Karsinoma prostat merupakan keganasan yang

terbanyak di antara keganasan sistem urogenitalia laki-laki. Kanker ini paling sering

ditemukan pada laki-laki berusia di atas 50 tahun, dan jarang dialami laki-laki yang

belum berusia 45.

14

2.2.2 Etiologi

Terdapat beberapa faktor yang diduga sebagai penyebab timbulnya adenokarsinoma

prostat, antara lain:

1. Predisposisi genetik

2. Pengaruh hormonal

3. Diet

4. Pengaruh lingkungan

5. Infeksi

Pengaruh lingkungan dan kehidupan sehari-hari memiliki peranan dalam patogenesis

kanker prostat, hal ini dapat dilihat dari kanker prostat lebih banyak dijumpai oleh

bangsa Afro-Amerika yang berkulit hitam daripada bansa kulit putih. Pada penelitian lain

didapatkan bahwa bangsa Asia (Cina dan Jepang) lebih sedikit menderita kanker prostat.

Akan tetapi, pada orang yang pindah ke Amerika kemungkinan menderita penyakit ini

lebih besar daripada mereka yang tetap tinggal di negara asalnya.

Pada laki-laki, memiliki kemungkinan dua kali lipat menderita kanker prostat dan

akan meningkat menjadi lima kali lipat jika terdapat keluarga yang menderita penyakit

ini. Hal tersebut menunjukkan bahwa genetika melandasi terjadinya penyakit kanker

prostat.

Diet yang banyak mengandung lemak, susu yang berasal dari binatang , daging

merah, dan hati diduga dapat meningkatkan insidensi kanker prostat. Sedangkan,

beberapa nutri diduga dapat menurunkan insidensi penyakit ini, seperti:

- Vitamin A

- Beta karoten

- Isoflavon atau fitoesterogen; banyak terdapat pada kedelai

- Likofen (antioksidan karatenoid yang banyak terdapat pada tomat)

- Selenium; terdapat pada ikan laut, daging, biji-bijian

- Vitamin E

15

2.2.3 Epidemiologi

Kanker prostat adalah keganasan pada prostat yang diderita pria berusia lanjut

dengan kejadian puncak pada usai 65 - 75 tahun. Penyebab kanker prostat tidak

diketahui secara tepat, meskipun beberapa penelitian telah menunjukkan adanya

hubungan antara diet tinggi lemak dan peningkatan kadar hormon testosteron.

Selain itu, pada usia lanjut juga terjadi penurunan beberapa unsur esensial tubuh

seperti kalsium dan vitamin D. Penurunan kandungan kalsium tubuh mengakibatkan

berbagai penyakit, diantaranya adalah osteoporosis, sehingga timbul paradigma

bahwa pada usia lanjut untuk mengkonsumsi kalsium dalam jumlah banyak. Tetapi

pola makan dengan kalsium tinggi secara berlebihan dapat meningkatkan resiko kanker

prostat pada usia lanjut hingga lebih dari 95 % kanker prostat bersifat

adenokarsinoma, selebihnya didominasi transisional sel karsinoma. Suatu penelitian juga

menunjukkan bahwa 60 - 70% kasus kanker prostat terjadi pada zona perifer

sehingga dapat diraba sebagai nodul – nodul keras irregular. Fenomena ini nyata

pada saat pemeriksaan rectal touche. Sebanyak 10 – 20 % kanker prostat terjadi

pada zona transisional, dan 5 – 10 % terjadi pada zona sentral. Faktor resiko kanker

prostat secara umum antara lain:

- Usia: Resiko menderita kanker prostat dimulai saat usia 50 tahun pada pria kulit

putih, dengan tidak ada riwayat keluarga menderita kanker prostat, sedangkan pada

pria kulit hitam pada usia 40 tahun dengan riwayat keluarga satu generasi

sebelumnya menderita kanker prostat. Data yang diperoleh melalui autopsi di

berbagai negara menunjukkan sekitar 15 – 30% pria berusia 50 tahun menderita

kanker prostat secara samar. Pada usia 80 tahun sebanyak 60 – 70% pria memiliki

gambaran histologi kanker prostat.

- Ras dan tempat tinggal: Penderita kanker prostat tertinggi ditemukan pada pria

dengan ras Afrika – Amerika. Pria kulit hitam memiliki resiko 1,6 kali lebih besar

untuk menderita kanker prostat dibandingkan dengan pria kulit putih.

- Riwayat keluarga menunjukkan bahwa kanker prostat didiagnosa pada 15% pria

yang memiliki ayah atau saudara lelaki yang menderita kanker prostat, bila

dibandingkan dengan 8% populasi kontrol yang tidak memiliki kerabat yang terkena

kanker prostat. Pria yang satu generasi sebelumnya menderita kanker prostat

16

memiliki resiko 2 - 3 kali lipat lebih besar menderita kanker prostat dibandingkan

dengan populasi umum.

- Faktor hormonal: Testosteron adalah hormon pada pria yang dihasilkan oleh sel

Leydig pada testis yang akan ditukar menjadi bentuk metabolit, berupa

dihidrotestosteron (DHT) di organ prostat oleh enzim 5 - α reduktase. Beberapa

teori menyimpulkan bahwa kanker prostat terjadi karena adanya peningkatan kadar

testosteron pada pria, tetapi hal ini belum dapat dibuktikan secara ilmiah. Selain

itu, juga ditemukan peningkatan kadar DHT pada penderita prostat, tanpa diikuti

dengan meningkatnya kadar testosteron.

- Pola makan: Pola makan diduga memiliki pengaruh dalam perkembangan

berbagai jenis kanker atau keganasan. Pengaruh makanan dalam terjadinya kanker

prostat belum dapat dijelaskan secara rinci karena adanya perbedaan konsumsi

makanan pada rasa atau suku yang berbeda, bangsa, tempat tinggal, status ekonomi

dan lain sebagainya.

2.2.4 Patofisiologi

Kanker prostat terjadi ketika tingkat kematian sel dan pembelahan sel tidak lagi sama,

menyebabkan pertumbuhan tumor yang tidak terkendali. Setelah transformasi awal,

terjadi mutasi banyak gen, termasuk gen p53 dan retinoblastoma dapat menyebabkan

perkembangan tumor dan metastasis. Sebagian besar (95%) kanker prostat adalah

adenokarsinoma.

Sekitar 40% kanker prostat memiliki morfologi sel transisional dan diperkirakan

berasal dari lapisan urothelial dari uretra prostat. Hanya sedikit kasus morfologi

neuroendokrin. Saat ini, mereka diyakini berasal dari sel-sel induk neuroendokrin

biasanya terdapat di prostat atau dari program diferensiasi menyimpang selama

transformasi sel.

Dari kasus kanker prostat, 70% muncul di daerah tepi (zona perifer), 15-20% muncul

di zona pusat, dan 10-15% muncul di zona transisi. Sebagian besar kanker prostat

multifokal, dengan keterlibatan sinkron dari beberapa zona prostat, yang mungkin

disebabkan tumor klonal dan nonklonal.

17

2.2.5 Manifestasi Klinis

Pada kanker prostat stadium dini, sering kali tidak menunjukkan gejala atau tanda

klinis. Tanda itu biasanya muncul setelah kanker berada pada stadium yang lebih lanjut,

kanker prostat stadium dini biasanya diketemukan pada saat pemeriksaan colok dubur

berupa nodul keras pada prostat atau secara kebetulan diketemukan adanya peningkatan

kadar penanda tumor PSA (prostate specific antigens) pada saat pemeriksaan

laboratorium. Kurang lebih 10% pasien yang datang berobat ke dokter mengeluh adanya

gangguan saluran kemih berupa kesulitan miksi, nyeri kencing, atau hematuria yang

menandakan bahwa kanker telah menekan uretra.

Meskipun jarang, kanker dapat menekan rektum dan menyebabkan keluhan buang air

besar. Kanker prostat yang sudah mengadakan metastasis ke tulang memberikan gejala

nyeri tulang, fraktur pada tempat metastasis, atau kelainan neurologis jika metastasis

pada tulang vertebra.

Pemeriksaan fisis yang penting adalah melakukan colok dubur. Pada stadium dini

seringkali sulit untuk mendeteksi kanker prostat melalui colok dubur sehingga harus

dibantu dengan pemeriksaan ultrasonografi transrektal (TRUS). Kemampuan TRUS

dalam mendeteksi kanker prostat dua kali lebih baik daripada colok dubur. Jika dicurigai

ada area hipoekoik selanjutnya dilakukan biopsi transektal pada area tersebut dengan

bimbingan TRUS.

Penilaian stadium TNM:

Tingkat infiltrasi dan penyebaran tumor berdasarkan sistem TNM adalah seperti yang

terlihat pada tabel dibawah ini :

18

Organ confined

(tumor terbatas pada

prostat)

T1

Secara kebetulan karsinoma prostat

diketemukan pada hasil pemeriksaan

histopatologi setelah TURP pada BPH

T2

Pada colok dubur teraba nodul keras yang

masih terbatas intrakapsular (prostat)

Invasi lokal T3

Tumor mengadakan invasi ke vesikula

seminalis

T4

Tumor mengadakan invasi ke organ lain

selain ke vesikula seminalis (leher buli-buli,

sfingter eksterna dan rektum)

Diseminasi Tumor sudah mengadakan infiltrasi limfogen

(N) maupun hematogen (M)

2.2.6 Diagnosis

Diagnosis dari kanker prostat ditemukan dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan

penunjang. Pada anamnesis hal-hal yang perlu ditanyakan adalah segala hal yang terkait

dengan gejala yang sering ditimbulkan pada kanker prostat. Gejala yang ditimbulkan dan

perlu untuk ditanyakan saat anamnesis antara lain:

- Riwayat keluarga dan pemeriksaan fisik (termasuk DRE)

- Sering buang air kecil, terutama pada malam hari

- Buang air kecil harus mengejan

- Sulit menahan buang air kecil

19

- Tidak dapat buang air kecil sama sekali

- Buang air kecil terasa sakit atau panas

- Terdapat darah dalam air seni dan air mani

- Terasa sakit saat ejakulasi

- Timbul rasa nyeri atau kaku di daerah bokong, panggul, dan pangkal paha

Pada pemeriksaan fisik sering ditemukan:

- Rasa nyeri atau kaku didaerah bokong, panggul dan pangkal paha

- Pemeriksaan DRE pada dubur pasien

Pemeriksaan penunjang dalam diagnosis kanker prostat:

a. Lab Darah Pemeriksaan PSA

PSA adalah enzim yang dikeluarkan oleh kelenjar prostat yang berfungsi untuk

mengencerkan karsinom dan dalam ejakulasi untuk memudahkan pergerakan sperma.

Pada keadaan normal, hanya sedikit PSA yang masuk ke dalam aliran darah tetapi bila

terjadi peradangan atau kerusakan jaringan prostat maka kadar PSA dalam darah

meningkat. Jadi peningkatan kadar PSA bukan hanya disebabkan oleh kanker prostat

tetapi dapat juga disebabkan oleh BPH dan peradangan prostat karena sebab lain. Dalam

darah, PSA ditemukan dalam keadaan bebas (free-PSA) dan sebagian besar diikat oleh

protein (disebut c-PSA atau complexed-PSA). Dari hasil penelitian, ternyata pada BPH

peningkatan free-PSA lebih dominan, sedangkan pada kanker prostat peningkatan c-PSA

lebih dominan. Untuk membedakan apakah peningkatan kadar PSA disebabkan oleh

BPH atau kanker prostat maka dianjurkan pemeriksaan rasio free-PSA/PSA total atau

rasio c-PSA/PSA total terutama bagi mereka yang kadar PSA totalnya antara 2.6-10

ng/ml.

b. Urinalisis: Terdapat hematuria makroskopik maupun mikroskopik

c. USG transrektal (TRUS): pada pemeriksaan ultrasonografi trasrektal dapat diketahui

adanya area hipo-ekoik (60%) yang merupakan salah satu tanda adanya kanker prostat

dan sekaligus mengetahui kemungkinan adanya ekstensi tumor ke ekstrakapsuler. Selain

20

itu dengan tuntunan USG dapat diambil contoh jaringan pada area yang dicurigai

keganasan melalui biopsi aspirasi dengan jarum halus.

d. CT scan dan MRI: CT scan diperiksa jika dicurigai adanya metastasis pada limfonudi

(N), yaitu pada pasien yang menunjukkan skor Gleason tinggi (>7) atau kadar PSA

tinggi. Dibndingkan dengan ultrasonografi transrektal, MRI lebih akurat dalam

menentukan luas ekstensi tumor ke ekstrakapsuler atau ke vesikula seminalis.

2.2.7 Penatalaksanaan

Pengobatan kanker prostat ditentukan berdasarkan beberapa faktor yaitu grading tumor,

staging, ko-morbiditas, preferensi penderita, usia harapan hidup saat diagnosis.

Mengingat data untuk menentukkan usia harapan hidup saat diagnosis belum ada di

Indonesia, maka digunakan batasan usia sebagai salah satu parameter untuk menentukan

pilihan terapi.

21

Penatalaksanaan kanker yang telah metastasis

Androgen Deprivation Therapy (ADT) merupakan baku emas terapi kanker prostat

lanjut setelah penemuan Huggins dan Hodges di tahun 1941.Terapi ini dapat berupa

kastrasi dengan obat atau pembedahan (orkhidektomi). Tingkat kastrasi yang diinginkan

adalah kadar testosteron < 20ng/dL.

Pemberian Lutenising Hormone Releasing-Hormone (LHRH) agonis seharusnya

disertai pemberian anti-androgen untuk mencegah flare-up sedikitnya 14 hari.

Bermacam-macam strategi yang digunakan dalam penggunaan ADT ini, menurut jenis

blokadenya dapat komplit (Complete Androgen Blokade/CAB) LHRH agonis ditambah 22

anti-androgen ataupun tunggal (hanya LHRH agonis saja). Menurut lama waktu

pemberian terbagi atas: kontinyu dan intermiten. Menurut awal waktu pemberian: segera

(immediate) atau ditunda (deferred). Berdasarkan hasil studi review maupun meta-

analisis keuntungan blokade komplit

(CAB) terhadap terapi tunggal hanya < 5%. Pemberian CAB jangka panjang akan

menginduksi terjadinya sel independen androgen, dalam jangka waktu rata-rata 2 tahun.

Oleh karena itu disarankan penghentian pemberian obat secara berkala (intermiten) yang

dibuktikan dari beberapa penelitian penting bahwa hasilnya tidak berbeda. Pemberian

ADT segera akan menurunkan progresi penyakit dan komplikasi secara bermakna

dibandingkan ditunda. Tetapi hal ini tidak meningkatkan cancer-specific survival

Kanker Prostat dengan Kastrasi dan Hormon Refrakter (Castration and Hormone

Refractory Prostate Cancer / CRPC-HRPC)

Timbulnya resistensi terhadap terapi hormonal merupakan isu yang penting pada

pemberian terapi hormonal. Mekanisme resistensi terhadap terapi hormonal masih belum

diketahui secara pasti. Kanker prostat saat ini memiliki sel-sel yang bersifat heterogen

(androgen dependen dan androgen independen).

Berbagai istilah yang berbeda telah digunakan untuk menggambarkan Kanker prostat

yang kambuh setelah terapi ablasi hormonal awal, termasuk HRPC, androgen-

independen kanker dan hormon-independen kanker. Adalah penting untuk membedakan

CRPC dari HRPC. CRPC masih responsif terhadap terapi hormon lini kedua, termasuk

penghentian anti-androgen, estrogen dan kortikosteroid. Sedangkan HRPC adalah

resisten terhadap semua tindakan hormonal.

Untuk menegakkan diagnosis kanker prostat refrakter hormon, harus memenuhi

kriteria di bawah ini: Peningkatan PSA atau peningkatan lesi tulang atau jaringan lunak

walaupun sudah diberikan terapi hormonal sekunder dan Antiandrogen withdrawal

minimal 4 minggu dimana kadar testosteron serum telah mencapai ambang kastrasi (<

20ng/dL).

2.2.8 Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi pada karsinoma prostat yaitu refluks vesiko-ureter

karena adanya retensi urin kronik, hidroureter, hidronefrosis, gagal ginjal, sistitis,

pielonefritis. Proses kerusakan ginjal dipercepat bila terjadi infeksi pada waktu miksi,

23

hernia dan/atau hemoroid karena selalu terdapat sisa urin sehingga memudahkan

terbentuknya batu saluran kemih.

2.2.9 Prognosis

Prognosis untuk kanker prostat tergantung pada jangkauan penyakit, kondisi

kesehatan individu serta respon terhadap pengobatan. Selain itu indicator terpenting

dalam menentukan prognosis kanker prostat berdasarkan derajat diferensiasi sel, ukuran

tumor, dan timbulnya penetrasi kapsul. Untuk stadium A berdiferensiasi baik, tanpa

metastasis dapat hidup lama, bila lesi luas surviver 5 tahun dapat mencapai sekitar 85%.

Pasien stadium B 20-25% dengan metastasis kelenjar limfe, surviver 5 tahun menurun.

Stadium C dan D terapi esterogen kastrasi efektifitas sekitar 60-80%.

2.3 Analisis Skenario

Pasien laki-laki berusia 54 tahun datang dengan keluhan berkemih tidak lancar. Dari

epidemiologi berdasarkan usia dan jenis kelamin, hal pertama yang dapat dicurigai pada

pasien tersebut adalah adanya batu saluran kemih (BSK) yang memiliki prevalensi tertinggi

di dunia, dan hiperplasia prostat benigna (BPH) yang memiliki angka prevalensi ke-2 di

dunia.

Pasien merasa kencing tidak lampias, hal ini terjadi karena urin yang tidak

dikeluarkan semua pada saat miksi atau terjadi retensi buli-buli, yaitu ketidak mampuan

seseorang untuk mengosongkan kantung kemih.

Kencing di malam hari atau disebut dengan nokturia terjadi karena dua hal, produksi

urin yang berlebih, atau kapasitas volume buli-buli yang menurun, yang biasanya terjadi di

usia tua.

Dari hal tersebut didapatkan diferensial diagnosis BPH dan Ca Prostat. Pada

anamnesis dapat ditanya tentang manifestasi klinis BPH maupun Ca prostat, apakah terjadi

retensi urin maupun LUTS (Lower Urinary Tract Symptom) pada pasien. Selain itu dapat

juga ditanyakan riwayat penyakit dahulu untuk menyingkirkan penyakit penyerta lain yang

memiliki manifestasi klinis yang mirip. Seperti pernahkah terjadi kecelakaan atau trauma

khususnya daerah genitalia dan penggunaan kateter, ataupun riwayat pengobatan penyakit

kelamin? Hal tersebut ditanyakan untuk menyingkirkan diagnosis banding striktur uretra

yang terjadi karena terbentuknya jaringan parut di saluran uretra. Apakah memiliki riwayat

24

DM (Diabetes Melitus) atau stroke? Hal tersebut ditanyakan untuk menyingkirkan diagnosis

banding neurogenic bladder.

Pada pemeriksaan fisik akan dilakukan pemeriksaan vital sign, hipertensi bila

didapatkan kegagalan ginjal yang terjadi karena obstruksi di buli-buli yang menyebabkan

hidroureter yang berkomplikasi pada gagal ginjal. Inspeksi daerah abdomen apakah ada

trauma dan lain-lain. Palpasi daerah supra pubis untuk melihat apakah buli-buli penuh atau

tidak. Palpasi ginjal dan ketok ginjal bila curiga terjadi kelainan pada ginjal.

Scoring IPSS juga dilakukan bila kita curiga benar BPH, dan kateter urin sebelum

melakukan Rectal Touche (RT). Dan bila masih ragu dapat dilakukan pemeriksaan lab seperti

USG, CT-Scan maupun MRI.

Pengobatan pada pasien tergantung Grade dari IPSS itu sendiri, dapat dilakukan

konseling untuk memperbaiki gaya hidup, atau diberikan medikamentosa, maupun operasi

bila medikamentosa tidak berhasil.

25

III. Penutup

3.1 Kesimpulan

Dalam diskusi tutorial ini, kita telah mempelajari beberapa jenis penyakit yang secara

khusus menyerang sistem urogenitalia laki-laki. Sampai saat ini, belum diketahui secara pasti

apa yang menjadi penyebab dari hiperplasia maupun karsinoma prostat pada laki-laki,

meskipun beberapa penelitian telah menyimpulkan beberapa faktor seperti diet, usia, genetik,

dan lingkungan sebagai kemungkinan penyebab. Untuk dapat menegakkan diagnosis secara

pasti pada kasus di skenario, minimal harus dilakukan pemeriksaan fisik, dan bila

memungkinkan ditambah dengan pemeriksaan penunjang. Penatalaksanaan dari penyakit

tergantung dari hasil diagnosis yang diperoleh. Prognosis penyakit akan menjadi lebih baik

apabila penatalaksanaan secara farmakologis maupun non-farmakologis dilakukan sedini

mungkin.

26

IV. Daftar Pustaka

Aru W. Sudoyo dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II edisi V. Jakarta: Interna

Publishing

Basuki B. Purnomo. 2011. Dasar-dasar Urologi, Edisi 3. Jakarta: CV Sagung Seto

Fauci, et al. 2008. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th Edition. Boston: Mcgraw

Hill Companies, Inc.

Guyton AC, Hall JE. 2006. Textbook of Medical Physiology, 11th Edition. Philadelphia:

Elsevier Saunders

Kumar, Vinay. Ramzi S. Robbin Cotran, Stanley L. 2007. Buku Ajar Patologi Robbins, Ed. 7,

Vol. 2. Jakarta: EGC.

Price and Wilson. 2004. Patofisiologi: Konsep Penyakit. Jakarta: EGC

27