SUKAN :

Sekolah Sukan: Sekolah Sukan Malaysia Bukit Jalil, Kuala Lumpur

Sekolah Sukan Malaysia Tunku Mahkota Ismail, Johor

Sekolah Sukan Malaysia Pahang

Sekolah Sukan Malaysia Sabah

Sekolah Sukan Malaysia Terengganu

A. KETERANGAN DIRI

1. Nama Penuh (HURUF BESAR) : 2. Nombor Kad Pengenalan (Lama) / Paspot 2a. Nombor Kad Pengenalan Baru

3. Kewarganegaraan M - Malaysia 4. Bangsa :

B - Bukan 5. Agama :

6. Alamat Surat Menyurat (HURUF BESAR) 7. No. Tel. Rumah:

No. Tel. Bimbit : No. Tel. Pejabat:

Email :

8. Tarikh Lahir : Hari Bulan Tahun 8a. Negeri Lahir : 9. Taraf B - Bujang K - Kahwin 10. Jantina : L - Lelaki Perkahwinan : J - Janda D - Duda P - Perempuan

B. BUTIR – BUTIR PERKHIDMATAN SEKARANG :

1. Jawatan / Pekerjaan Sekarang: .................................................................................................................................................. 2.* Skim PerKhidmatan: ................................................................................................................................................................. 3.* Gred Jawatan : .................................................................................................................................... 4. * Tangga Gaji: ...................................................................... 5.* Tarikh Kenaikan Gaji: ...............................................

6. Gaji Pokok Bulanan: ....RM................................................ 7. Elaun – Elaun: i. ............................................................. RM................................................. ii. ............................................................. RM.................................................

iii. ............................................................ RM................................................ iv. ............................................................. RM.................................................

BAHAGIAN SUKAN

KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

PERMOHONAN JAWATAN JURULATIH SUKAN

Sila lekatkan sekeping gambar

warna terbaru

GAMBAR TIDAK

DIKEMBALIKAN

C. KELAYAKAN AKADEMIK :

8.* Tarikh Lantikan Dalam Perkhidmatan : Hari Bulan Tahun 9.* Tarikh Disahkan Dalam Jawatan Sekarang: Hari Bulan Tahun 10.* Markah Laporan Penilaian Prestasi Tahunan ( 3 Tahun Terkini)

TAHUN

MARKAH

11. Majikan: ............................................................................................................. 12.* Jabatan: ............................................................................................................. 13.* Kementerian: ..................................................................................................... 14. Alamat Tempat Bertugas: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................

* untuk di isi oleh pegawai kerajaan sahaja.

Keterangan berkenaan kelayakan akademik di Sekolah, Maktab, dan / atau Universiti hendaklah diberi di dalam ruang di bawah.

PERINGATAN : Sila sertakan salinan Sijil, skrol Diploma dan Ijazah yang telah disahkan untuk membuktikan semua kenyataan yang diberi.

Nama Kelayakan /

Bidang

Pangkat / Kelas

Kepujian / CGPA

Kelulusan

Bahasa Malaysia

Nama Sekolah /

Institusi Pengajian Tinggi

Tarikh Lulus

i. MCE/ SPM

ii. HSC/ STPM

iii. Diploma

iv. Ijazah Pertama

v. Sarjana / Dip. Lepasan Ijazah / Ph.D.

D. KEMAHIRAN BAHASA ( Tandakan √ ) :

E. PENGALAMAN SEBAGAI ATLET :

F. PENGALAMAN SEBAGAI JURULATIH :

G. PENCAPAIAN TERBAIK ATLET YANG DILATIH :

Bahasa

Fasih

Sederhana

Kurang Fasih

Bahasa Malaysia

Bahasa Inggeris

Bahasa Lain ( Nyatakan: _____________ )

Bil

Sukan / Acara

Tahun

Peringkat

Bil

Sukan / Acara

Tahun

Peringkat

Bil

Nama Atlet Terbaik ( Atlet Terbaik Sahaja)

Peringkat Pencapaian

Acara

Keputusan

H. PENGALAMAN JURULATIH BAGI PASUKAN KEBANGSAAN:

I. SIJIL JURULATIH (SPESIFIK DAN SAINS SUKAN):

J. KURSUS LAIN YANG BERKAITAN:

K. ANUGERAH / SIJIL PEGHARGAAN YANG DITERIMA ( BERKAITAN SUKAN) :

Bil

Tarikh Pertandingan

Tempat

Nama Pasukan / Nama Atlet

Bil

Tahun

Sijil-Sijil

Tahap

Di Keluarkan Oleh

Bil

Tahun

Kursus

Tahap

Di Keluarkan Oleh

Bil

Tahun

Anugerah / Sijil Penghargaan

Di Keluarkan Oleh

L. PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa segala keterangan di atas adalah benar dan betul.

Tarikh : ........................................................... ................ .............................................................

Tandatangan Pemohon

M. PENGESAHAN MAJIKAN * Dengan ini disahkan bahawa pemohon telah menyalurkan permohonannya melalui Ketua Jabatan / Majikan. (Pengesahan ini hanya untuk pemohon yang sedang berkhidmat di Jabatan Kerajaan atau Badan-Badan Berkanun dan Separa Kerajaan sahaja).

i. Sokongan: Disokong / Tidak Disokong ii. Ulasan Ketua Jabatan: .............................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................

iii. Tindakan Tatatertib: Ada / Tiada Saya mengesahkan bahawa semua kenyataan yang diberikan adalah benar. Tarikh : .......................................................... ............................................................................ (Tandatangan Ketua Jabatan / Majikan) Nama : ............................................................... Jawatan : .......................................................... Cop Rasmi Jabatan: .......................................... PERHATIAN KEPADA PEMOHON: Dokumen-dokumen hendaklah dikepilkan dengan borang ini mengikut susunan berikut:- 1. Salinan Kad Pengenalan 2. Salinan Sijil MCE/SPM, HSC/ STPM atau setaraf 3. Salinan Sijil, Diploma, Sarjana Muda, Sarjana, Ph.D (Skrol dan Transkrip Akademik Terperinci) 4. Salinan sijil kejurulatihan yang di iktiraf oleh Majlis Sukan Negara atau Institut Sukan Negara atau Persatuan Sukan Kebangsaan. 5. Salinan sijil yang berkaitan. Permohonan yang telah lengkap hendaklah di alamatkan kepada:- PENGARAH BAHAGIAN SUKAN KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

ARAS 1 DAN 7 BLOK E 13 KOMPLEKS E PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN 62604 PUTRAJAYA.

Jenis Sukan yang dipohon hendaklah ditulis di penjuru atas sebelah kiri sampul surat. Pemohon-pemohon yang tidak menerima maklumbalas selepas tiga (3) bulan dari tarikh permohonan adalah dianggap tidak berjaya. Peringatan : Permohonan yang tidak lengkap tidak akan diproses dan dianggap tidak berjaya.