Ultrasonografi Meningkatkan Angka Kesuksesan Blok Nervus Suralis Pada Pergelangan Kaki
-
Upload
faqi-nurdiansyah -
Category
Documents
-
view
43 -
download
1
Transcript of Ultrasonografi Meningkatkan Angka Kesuksesan Blok Nervus Suralis Pada Pergelangan Kaki
ULTRASONOGRAFI MENINGKATKAN ANGKA KESUKSESAN BLOK NERVUS SURALIS PADA
PERGELANGAN KAKI
Redborg KE, Sites BD, Chinn CD et al. Ultrasound improves the success rate of a sural nerve block at the ankle. Reg Anesth Pain Med 2009;34(1):24-8.
Latar Belakang dan Tujuan: Selama praktik blok pergelangan kaki, anestesi nervus suralis penting untuk menghasilkan anestesi penuh aspek lateral kaki. Kami berhipotesa bahwa pendekatan perivaskular yang dituntun ultrasonografi, dengan menggunakan vena saphena parva sebagai rujukan, akan terbukti lebih berhasil daripada pendekatan konvensional yang berdasarkan penanda permukaan.Metode: Delapan sukarelawan yang sehat sebelumnya diacak untuk dikelompokkkan ke dalam studi blind yang terkontrol ini. Setiap subjek diposisikan menelungkup dan pergelangan kaki kanan diacak untuk mendapat blok nervus suralis perivaskular yang dituntun ultrasonografi (kelompok US) atau blok nervus suralis berdasarkan penanda tradisional (Kelompok TRAD). Pergelangkan kaki kiri subjek lalu mendapat pendekatan lainnya. Teknik ultrasonografi yaitu dengan menginjeksikan anestesi lokal di sekeliling vena saphena parva, kami mengevaluasi blok sensoris terhadap es dan tusukan jarum. Keluaran sekunder bervariasi antara lain waktu kerja, jumlah jarum yang dilewatkan, kepuasan peserta, dan ada tidaknya komplikasi.Hasil: Pada posisi midfoot, tes pada 10 menit setelah pemberian blok memperlihatkan hilangnya sensasi terhadap es sebesar 94% (hilang penuh sebesar 78% dan parsial sebesar 16%) pada kelompok US versus 56% pada kelompok TRAD (hilang penuh sebanyak 28%, parsial 28%) (P < 0.01). Hilangnya sensasi secara total terhadap es pada 33% kelompok US dibandingkan dengan 6% pada kelompok TRAD pada menit ke-60 (P < 0.05). Suatu pola yang serupa terlihat ketika blok diuji dengan tusukan jarum. Blok yang dituntun ultrasonografi rata-rata memakan waktu lebih lama daripada blok tradisional (perbedaan rata-rata adalah 102 detik, P < 0.001). Blok ultrasonografi secara subjektif terasa lebih padat pada 88% subjek (P = 0.001).Kesimpulan: Tuntunan ultrasonografi dengan menggunakan vena saphena parva sebagai titik toak menghasilkan blok nervus suralis yang lebih penuh dan lebih lama daripada pendekatan tradisional yang menggunakan penanda permukaan.
Blok pergelangan kaki merupakan prosedur yang banyak dan aman dilakukan
baik untuk anestesi pembedahan dan analgesia postoperatif. 1-3 Namun, sedikit yang
diketahui mengenai tingkat kesuksesan dan karakteristik klinis secara keseluruhan.
Pada suatu uji kontrol yang menyelidiki analgesia postoperatif oleh blok pergelangan
1
kaki, McLeod dan kawan-kawan menemukan bahwa 16% pasien membutuhkan
morfin tambahan dan 11% pasien menilai nyerinya berat. 4 Suatu survei terbaru
terhadap 112 ahli anestesi Australia melaporkan bahwa 71% menilai tingkat
kesuksesan mereka saat melakukan blok pergelangan kaki sebagai menengah hingga
rendah. 5
Dari 5 nervus besar di pergelangan kaki, nervus suralis tampaknya paling
kurang diperlihatkan dalam literatur anestesi. Pencarian Medline elektronik dengan
menggunakan kata kunci ”nervus suralis” dan ”anestesia regional” tidak memberikan
referensi. Satu dari sedikit laporan antara lain pemeriksaan spesifik blok nervus
suralis pada tahun 1965 dimana terdapat tingkat kegagalan 10% yang dilaporkan.6
Nervus suralis medialis; suatu cabang nervus tibialis, berjalan di antara kaput
muskulus gastroknemius dan menembus fascia bagian dalam lalu keluar di tengah
perjalanan turun di betis. Di sini ia bergabung dengan nevus communicantes suralis
dari nervus peronealis communis dan berjalan ke posterior menuju lateral malleolus
dan superfisial terhadap retinaculum ekstensor. Nervus suralis memberikan
persarafan sensoris kutaneus pada bagian lateral dan posterior serpertiga bawah
tungkai bawah. Pada kaki, ia memberikan persarafan sensoris kutaneus pada tepi
lateral kaki dan tepi lateral digiti lima.7
Terdapat berbagai gambaran mengenai blok nervus suralis, banyak di
antaranya berdasarkan penanda anatomis permukaan antara lain tendo Achilles dan
malleolus lateral. 1,6,8,9 Biasanya sebuah jarum diinsersikan anterolateral terhadap
tendo Achilles pada bagian cephal dari malleolus lateral. Jika tidak terlihat parestesia,
jarum dimasukkan lebih jauh hingga bersentuhan dengan malleolus lateral. Anestesi
lokal diinjeksikan sambil menarik kembali jarum. Beberapa cara klinis yang telah
termodifikasi telah diusulkan yang meliputi mencari parestesia dan injeksi dengan
cara yang fanwise pada beberapa lokasi dan kedalaman. 9,10
Karena kurangnya evidence-based medicine untuk menilai kelebihan teknik
tunggal, kami bertujuan untuk membandingkan pendekatan berdasarkan penanda
permukaan yang konvensional dengan teknik berdasarkan gambaran yang melibatkan
2
ultrasonografi frekuensi tinggi. Setelah menetapkan protokol ultrasonografi, hipotesis
utama kami adalah tuntunan ultrasonografi akan meningkatkan kualitas blok nervus
suralis dibandingkan dengan teknik yang semata-mata menggunakan penanda
permukaan.
Metode
Komite Pusar Medis Darthmouth-Hitchcock untuk Perlindungan Subjek
Manusia menyetujui uji klinis acak ini yang melibatkan 18 sukarelawan.
Pemeriksaan Nervus Suralis In Vivo
Seorang ahli bedah saraf dari institusi kami yang biasanya melakukan biopsi
nervus suralis ditanyai tekniknya untuk melokalisasi nervus suralis. Tekniknya antara
lain dengan membuat insisi vertikal 2 cm – 3 cm proksimal dari malleolus lateral.
Diseksi menembus ke dalam melewati jaringan subkutan, dengan tujuan utama untuk
menemukan vena saphena parva yang berjalan ke distal menuju pergelangan kaki.
Ahli bedah syaraf memperhatikan bahwa pengalaman klinisnya mendukung dugaan
bahwa nervus suralis secara konsisten ditemukan agak ke medial dari vena saphena
parva. Hubungan ini juga telah diperlihatkan pada literatur bedah plastik. Pada tahun
1999 Nakajima dan kolega meneliti 10 kadaver yang diinjeksikan dengan campuran
gelatin-lead oksida dan melaporkan bahwa meskipun vena saphena parva dan nervus
suralis berjalan secara terpisah pada lapisan fascia yang berbeda pada seperdua atas
betis, mereka lalu berjalan bersama dan terbungkus dalam lapisan fascia yang sama
pada seperdua bawah betis dan kaki.11
Kami mengkonfirmasi hubungan ini pada pasien yang menjalan biopsi nervus
suralis kiri. Gambar 1 memperlihatkan hubungan dekat antara vena saphena parva
dan nervus suralis pada pasien ini. Lima anggota tim peneliti lalu memeriksa
pergelangan kakinya sendiri dengan ultrasonografi untuk menentukan kemudahan
kunci pencitraan struktur vaskular dan neural. Gambar 2 menunjukkan hubungan
3
khas antara vena saphena parva dan nervus suralis sebagaimana terlihat dalam
ultrasonografi salah seorang peneliti. Lampiran 1 memperlihatkan rincian
pemeriksaan ultrasonografi penuntun ini.
Teknik Blok Nervus Suralis dengan Tuntunan Ultrasonoografi
Berdasarkan pada pengalaman ahli bedah saraf tersebut, temuan operatif, dan
pemeriksaan ultrasonografi penuntun, kami membuat protokol untuk memblok
nervus suralis pada pergelangan kaki. Partisipan diposisikan pada posisi telungkup.
Sebuah turniket ditempatkan di sekitar tibia proksimal untuk mendistensikan vena
saphena parva. Satu cm proksimal dari malleolus lateral, vena saphena parva
diperiksa dalam aksis pendek (Gambar 3A) melalui transduser linear (25 mm SLA,
Sonosite, Bothel WA, scanning pada 13 Hz). Dengan menggunakan berbagai teknik
scanning berupa penekanan, alignment, tilting, dan merotasi transduser, kami
mengoptimalkan gambar vena saphena parva. Tidak ada upaya yang dilakukan untuk
memperlihatkan nervus suralis setelah didapatkan gambar vena saphena parva.
Dengan out of plane menggunakan teknik insersi jarum, 12 tujuan utama injeksi
adalah untuk menyemprotkan anestesi lokal di sekeliling vena saphena parva. Jarum
direposisi jika perlu untuk memperoleh penyebaran sirkumferensial anestesi lokal di
sekitar vena saphena parva.
Teknik Berdasarkan Penanda Permukaan
Kami mengikuti teknik standar sebagaimana diuraikan Brown.9 Dengan
partisipan dalam posisi telentang, tendon Achilles dan malleolus lateral diidentifikasi
secara visual dan melalui palpasi. Pada ketinggian batas atas malleolus lateral, jarum
diinsersikan lateral terhadap tendon Achilless dan diarahkan langsung ke malleolus
lateral. Jika terjadi parestesia, maka injeksikan anestesi lokal. Jika tidak, jarum
dimasukkan lebih dalam atau direposisi hingga menyetuh tulang. Injeksi dilakukan
bersamaan dengan ditariknya jarum untuk memberikan anestesi lokal pada berbagai
kedalaman.
4
Gambar 1. Gambar diseksi pembedahan nervus suralis pada pasien yang menjalani biopsi nervus suralis.Perhatikan kedekatan vena saphena parva dengan nervus suralis. Persetujuan tindakan pembedahan Pusat Medis Darthmouth-Hitchcock memberikan ijin bagi penelitian pasien yang tidak teridentifikasi dalam hal spesimen pembedahan.
Gambar 2 Suatu gambaran aksis pendek yang khas dari struktur-struktur tersebut terlihat pada aspek lateral pergelangan kaki. Garis hiperekoik memperlihatkan taut distal fibula/malleolus lateral. V, vena saphena parva
Protokol Penelitian
Setelah didapatkan tanda tangan persetujuan, setiap subjek diposisikan pada
posisi telungkup dan diterapkan standar pengawasan American Society of
Anesthesiologist. Melalui proses dari komputer, setiap pergelangan kaki subjek
5
diacak baik untuk teknik ultrasonografi (kelompok US) atau pendekatan tradisional
(kelompom TRAD). Pergelangan kaki kiri lalu diberikan perlakuan yang lain. Setiap
subjek mendapat kedua jenis blok dan dengan demikian menjadi kontrol untuk
dirinya sendiri. Karena posisi telungkup, subjek tidak dapat melihat tindakan blok.
Semua blok dilakukan dengan cara berikut: Setelah membersihkan kulit
dengan klorheksidin 2% dan isopropil 70%, dilakukan skin wheal dengan
menggunakan 1 mL lidokain 1% yang diinjeksikan melalui jarum tipe tuberkulit
setengah inci 27-gauge. Kemudian, sebuah jarum berbevel b 22-gauge sepanjang 5
inchi (Precision Glide, Becton Dickinson, Franklin Lakes, NJ) diinsersikan dan
sebanyak 5 mL kloroprokain 3% diinjeksikan untuk blok nervus sural. Untuk
meminimalkan bias subjek, sebuah turniket elastik dipasang di sekitar tibia proksimal
dan tranduser ultrasonografi ditaruh di atas kulit kedua kelompok. Operator mencoba
untuk menstimulasi penggunaan ultrasonografi pada kelompok TRAD; namun
operator tidak memperhatikan layar ultrasonografi.
Gambar 3. (A) Pemosisian dan teknik pencitraan untuk nervus suralis. (B) Tempat untuk menilai kehilangan sensoris terhadap es dan tusukan jarum
Keseluruhan prosedur direkam dalam video (Everio Camcorder, JVC, Wayne,
NJ) untuk analisis lebih lanjut oleh seseorang tanpa mengetahui kelompok terapi.
Data dikumpulkan dari analisis rekaman video termasuk lama tindakan dan jumlah
jarum yang dipakai. Pada kelompok US, lama tindakan didefinisikan sebagai waktu
6
yang berlalu sejak transduser ditempatkan di atas kulit hingga jarum dipindahkan
setelah blok selesai. Pada kelompok TRAD, lama tindakan tidak termasuk waktu
yang dihabiskan untuk ultrasonografi sham dan dengan demikian didefinisikan
sebagai waktu yang dihabiskan sejak insersi jarum 27-gauge untuk menginjeksikan
lidokain 1% (skin wheal) hingga jarum 22-gauge dipindahkan setelah injeksi
kloroprokain 3%. Percobaan jarum didefinisikan sebagai penarikan kembali dan
reposisi jarum akibat kegagalan mencapai titik akhir yang ditetapkan oleh protokol
(yaitu penyebaran sirkumferensial anestesi lokal pada kelompok US, dan induksi
parestesia atau kontak dengan tulang pada kelompok TRAD).
Setelah penyelesaian kedua blok, subjek dibalik ke posisi telentang lalu
dilakukan penilaian hilangnya sensoris terhadap es dan tusukan jarum pada lateral
tengah kaki dan pada dasar jari kelima dengan menggunakan skala yang ditetapkan
okeh skala: 0, tidak ada perbedaan sensasi antara tengah kaki bagian medial (yaitu,
area yang tidak terblok) memperlihatkan tidak ada blok; 1 sensasi menurun
dibandingkan dengan kulit di sepanjang tengah kaki bagian medial menunjukkan blok
parsial; dan 2, tidak ada sensasi menunjukkan blok total. Data dikumpul setiap
interval 10 menit selama total 60 menit. Setelah pemeriksaan hilangnya sensoris
selesai (ditandai dengan 60 menit), setiap subjek ditanyai 2 pertanyaan: ”pilihlah kaki
yang paling terasa mati rasa” dan ”Bagaimana anda menilai perasaan anda terhadap
setiap blok saraf? A, jelek; B, baik; C sangat baik; dan D luar biasa.” Semua data
dikumpulkan dan dianalisis oleh satu orang yang tidak mengetahui siapa yang ada
untuk setiap blok saraf. Semua blok dilakukan dilakukan oleh seorang staf anestesi
terlatih dalam melakukan anestesi regional. Tidak ada sedasi intravena atau oral yang
diberikan pada partisipan selama prosedur. Segera setelah pengumpulan data dan saat
24 jam post prosedur, partisipan diperiksa akan adanya komplikasi. Komplikasi
ditetapkan sebagai hematomna, nyeri pada tempat injeksi, disestesia, atau parestesia.
7
Analisis Statistik
Keluaran utama penelitian ini adalah adanya blok parsial atau total pada
lateral tengah kaki. Kami menghipotesa suatu tingkat kesuksesan sebesar 95% pada
kelompok US dan 50% pada kelompok TRAD. Dengan daya 0.8, tingkat kesalahan
tipe I sebesar 0,05, dan penggunaan uji ranking tanda nonparametrik, dibutuhkan 18
subjek untuk perbandingan berpasangan dimana setiap subjek menjadi pengontrol
untuk dirinya sendiri.
Perbandingan statistik antara kelompok US dan TRADdimasukkan dalam data
secara berpasangan. Untuk keluaran biner, kami menggunakan uji ranking yang
ditandai, dan untuk data kontinu, kami menggunakan Student t test berpasangan.
Kami melaporkan rata-rata ± SD, 95% interval kepercayaan, dan pertimbangan P
<0,05 untuk menunjukkan signifikansi statistik. Tidak ada penyesuaian yang
dilakukan untuk berbagai komparison.
Hasil
Keseluruhan 18 partisipan yang berperan dalam penelitian ini menyelesaikan
penelitian tersebut. Terdapat 9 perempuan dan 9 laki-laki seluruhnya. Usianya 34,3 ±
9,6 tahun; indeks massa tubuh sebesar 24,9 ± 3,5 (dihitung dengan membagi berat
dalam kilogram dengan tinggi dalam meter pangkat dua).
Tengah Kaki
Pada posisi tengah kaki, suatu tes 10 menit setelah diberikan blok
memperlihatkan hilang totalnya sensasi terhadap es sebesar 78% pada kelompok US
versus 28% pada kelompok TRAD (P < 0,01). Suatu perbedaan yang signifikan
menetap selama waktu pengumpukan data dengan 33% kelompok US tetap dengan
blok total dibandingkan 6% kelompok TRAD dalam 60 menit yang telah ditandai (P
< 0,05). Perbedaan signifikan juga terlihat saat kami melakukan uji tusukan jarum.
Data blok sensoris diringkaskan pada Gambar 4.
8
Gambar 4. Proporsi subjek dengan blok total (tanpa sensasi) pada tengah kaki. *P < 0.05 untuk es; ** P < 0.01 untuk es; ##PP < 0.01 untuk tusukan jarum.
Gambar 5. Poporsi subjek dengan blok total atau blok parsial pada tengah kaki. *P < 0.05 untuk es; #P < 0.05 untuk tusukan jarum.
Tingkat kesuksesan untuk kedua tipe blok meningkat jika adanya blok parsial
dipertimbangkan. Uji dengan es memperlihakan setidaknya kehilangan sensasi parsial
dalam 10 menit pada 94% kelompok US versus 56% pada kelompok TRAD (P <
0,01). Uji dengan tusukan jarum menyebabkan kehilangan sensasi parsial sebesar
9
94% kelompok US versus 72% pada kelompok TRAD dalam 10 menit, meskipun
hasil ini tidak statistik secara signifikan (P = 0.1). (Gambar 5).
Dasar Jari Kelima
Uji pada dasar jari kelima pada menit ke-10 menunjukkan hilang totalnya
sensasi terhadap es hanya sebesar 6% pada kelompok US dan 0% pada kelompok
TRAD (P = 0,32), yang mewakili blok total hanya terdapat pada sati dari 18 subjek
(Gambar 6). Saat blok diuji dengan tusukan jarum, 11% kelompok US memiliki
hilang sensasi total versus 0% pada kelompok TRAD (P = .16) pada 10 menit setelah
pemberian blok. Sekali lagi, tingkat kesuksesan meningkat ketika blok parsial
diperhitungkan meskipun tidak ada dari perbedaan ini yang berarti. Uji dengan es
pada menit ke-10 menunjukkan hilangnya sensasi secara parsial pada 39% blok US
versus 22% blok TRAD (P = 0.18), sedangkan uji dengan tusukan jarum
menunjukkan blok parsial pada 61% blok US versus 33% blok TRAD (P = 0.6)
(Gambar 6).
Gambar 6. Proporsi partisipan dengan blok total atau parsial pada dasar jari kelima. Tidak ada signifikansi statistik yang didapatkan.
10
Keluaran Sekunder
Blok yang dituntun ultrasonografi rata-rata membutuhkan waktu yang lebih
lama untuk dilakukan daripada blok tradisional (172 detik untuk US vs 70 detik untuk
TRAD, perbedaan rata-rata 102 detik, 95% interval kepercayaan [CI] 62 detik
terhadap 142 detik, P <0.001). Jumlah jarum rata-rata yang dipakai oleh kedua
kelompok tidak banyak berbeda (1,65 pada kelompok US vs 1,67 pada kelompok
TRAD). Delapan puluh persen partisipan merasa bahwa blok yang dituntun
ultrasonografi lebih padat (P = 0.001, CI 65,2%-98,6%). Harus diingat bahwa saat
partisipan diminta untuk memutuskan kaki mana yang mereka rasa terblok lebih
padat, baik subjek maupun pengumpul data tidak mengetahui kelompok terapi. Tidak
ada perbedaan signifikan dalam hal komplikasi atau tingkat blok secara keseluruhan.
Komplikasi antara lain 1 disestesia pada kelompok US dan 1 hematoma pada
kelompok TRAD. Tiga subjek pada kelompok TRAD yang mengeluhkan nyeri pada
tempat injeksi 24 jam setelah pemberian blik versus 1 subjek pada kelompok US.
Sebagian besar subjek menilai hasil kedua blok nervus sebagai sangat baik atau luar
biasa. Tidak ada subjek yang mengeluhkan disfungsi sensoris atau parestesia selama
seminggu percakapan follow up. Variabel keluaran sekunder diringkaskan dalam
Tabel 1.
Pembahasan
Temuan utama penelitian ini adalah waktu tuntunan ultrasonografi
meningkatkan kualitas blok nervus suralis dibandingkan dengan teknikk yang
berdasarkan penanda tradisional. Pendekatan kami didasarkan pada hubungan dekata
antara vena saphena parva dengan nervus suralis. Ahli anestesi regional seringkali
mempergunakan kedekatan struktur vaskular dan neural untuk memfasilitasi blok
saraf perifer.13,14 Vena saphena magna telah digunakan untuk memfasilitasi blok
nervus saphena dengan dan tanpa ultrasonografi.15,16 Struktur vaskular potensial lebih
11
mudah diidentifikasi dibandingkan dengan struktur neural yang kecil, khusunya
dengan pengaplikasian teknologi Doppler berwarna.
Tabel 1. Keluaran Sekunder
Ultrasonografi Penanda
(n = 18) (n = 18) Perbandingan
Rata-rata SD Rata-rata SD Perbedaan 95% CI P
Waktu (dtk)
Jarum yang dipakai (n)
Komplikasi (%)*
Blok dinilai sebagai sangat bagus (%)†
Blok dinilai sebagai luar biasa (%)†
173
1.6
11
78 222222222
50
84
1.3
32
43 22
51
71
1.6
28
78 22222222
33
22
2.0
46
43 22
49
102
-0.12
-17
0.0 22222222
17
(62,142)
(-1.2, 1.0)
(-42, 9) 2222222
(-14, 47)
<0,001
NS
NS
NS 22222
NS
Singkatan: CI, indeks kepercayaan (confidence interval); NS, tidak signifikan secara statistik (not statistically significant)
* Komplikasi dibatasi pada hematoma, nyeri pada tempat injeksi dalam 24 jam, dan disestesia atau parestesia†Subjek penelitian diminta menilai pengalaman mereka dengan setiap blok nervus. Pilihannya adalah jelek, memuaskan, sangat baik, dan luar biasa
Suatu kritik bagi penelitian ini adalah bahwa hasil kami mungkin memiliki
relevansi klinik yang terbatas, karena dengan meningkatkan volume anestesi lokal
dan suplementasi dapat mengkompensasi perbedaan antara kedua teknik ini. Terdapat
ketidaksepahaman pada literatur mengenai jumlah anestesi lokal yang dibutuhkan
untuk memperoleh blok nervus sural. McCutheon6 menjelaskan hanya 1-2 mL
anestesi lokal, meskipun kebanykan sumber menganjurkan menggunakan sekurang-
kurangnya 5-7 mL. 9,17 Tentu saja, tidak biasanya melihat dalam praktik klinis untuk
melihat 10 mL atau lebih digunakan untuk blok nervus sural. Namun, kemampuan
untuk meningkatkan akurasi dan menurunkan dosis obat atau volume memiliki
beberapa keuntungan. Pengurangin dosis anestesi lokal secara khusus menarik pada
blok pergelangan kaki bilateral sebagaimana diuraikan oleh Rudkin dan kawan-
12
kawan.18 Kedua, terdapat potensial untuk terjadinya oklusi vaskular dan sindrom
kompartemen bila digunakan volume anestesi lokal yang banyak. 19,20 Terakhir,
terdapat persepsi di antara pelaksana bahwa blok pergelangan kaki memiliki tingkat
kegagalan yang signifikan, yang tidak memberikan semangat untuk dilakukan. 5
Suatu teknik yang memungkinkan visualisasi langsung struktur vaskular penting
dapat meningkatkan kepercayaan diri pelaksananya. Harus diingat bahwa operator
tunggal pada penelitian kami memiliki pengalaman dengan anestesia regional yang
dituntun ultrasonografi yang dapat dipertimbangkan dan jelas tidak mungkin
dibutakan terhadap kelompok terapi. Dengan demikian, hasil kami haruslah
diinterpretasikan dalam konteks kemungkinan bias operator.
Teknik ultrasonografi kami jelas sederhana. Kami tidak berusaha
mengoptimalkan gambar untuk menciptakan gambaran yang tidak serupa nervus
suralis. Pada pemeriksaan ultrasonografi pilot kelima peneliti, kami merasa bahwa
ada 1 orang yang tidak dapat kami identifikasi nervus suralisnya. Oleh karena itu,
kami memutuskan untuk menggunakan vena saphena parva sebagai titik pedoman
injeksi. Tujuan kami adalah untuk menciptakan teknik yang dapat digunakan
meskipun tanpa peralatan yang rumit atau operator berpengalaman.
Juga ingatlah kenyataan bahwa, berdasarkan data kami, tampaknya bahwa jari
kelima tidak hannya diinervasi oleh nervus suralis. Hal ini tampaknya bertentangan
dengan pemikiran sebelumnya.21 Pada tahun 2005, Madhavi dan kawan-kawan
melaporkan 6 pola yang berbeda dari inervasi kutaneus jari kaki oleh nervus suralis.
Meskipun terdapat perbedaan dalam pola inervasi sebagaimana pada jari kedua,
ketiga, dan keempat, semua 6 pola yang digambarkan menunjukkan bahwa jari
kelima hanya dipersarafi oleh nervus suralis saja. 22 Penelitian kami tampaknya
berlawanan dengan temuan ini. Meskipun terdapat blok total sebagaimana dinilai
pada tengah kaki pada 78% nlok US, hanya 6% (satu dari 18 subjek) sama sekali
kehilangan sensasi terhadap es pada dasar jari kaki. Jari kelima tampaknya mendapat
inervasi dari nervus plantaris lateral, yang merupakan cabang nervus tibialis.23 Hal ini
13
memiliki potensi aplikasi klinis pada blok nervus suralis terisolasi yang mungkin
tidak adekuat untuk pembedahan pada jari kelima.
Sebagai kesimpulan, tuntunan ultrasonografi dengan menggunakan vena
saphena parva sebagai struktur penanda menghasilkan blok nervus suralis dengan
kualitas yang lebih baik pada pergelangan kaki dibandingkan dengan pendekatan
tradisional yang menggunakan penanda permukaan dan volume yang terbatas.
Meskipun waktu untuk melakukan blok yang dituntun ultrasonografi lebih lama,
kualitas blok meningkat secara berarti. Akan dibutuhkan penelitian lebih lanjut untuk
menilai dampak klinis dari berbagai teknik pada komdisi anestesi pembedahan dan
analgesia postoperatif.
LAMPIRAN 1. PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAFI PILOT
Anggota Tim Peneliti
Terlihat vena (Ya/Tidak) †
Terlihat nervus (Ya/Tidak) †
Terlihat tulang (Ya/Tidak) †
1
2
3
4
5
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
* Subjek pada pemeriksaan ultrasonografi pilot bukanlah bagian dari uji acak. Pemeriksaan ultrasonografi dilakukan oleh anggota tim peneliti kepada anggota tim peneliti, dan bukanlah subjek untuk memisahkan persetujuan badan pertimbangan institusional.
† Ya/tidak diberikan berdasarkan pertanyaan, ”Apakah struktur tersebut diidentifikasi secara tidak ekuivokal?”
14