UNIT PERHUBUNGAN DAN LATIHAN INDUSTRI

POLITEKNIK SEBERANG PERAI BORANG BIODATA PELAJAR

NAMA: NO. K/P:

NO. PEND.: JANTINA:

NO. TEL / HP : PELAJAR

KEPUTUSAN B. INGGERIS SPM:

HPNM TERBARU: AGAMA:

BIASISWA/PINJAMAN: INSURAN: Takaful Malaysia

EMAIL PELAJAR:

NAMA IBUBAPA / PENJAGA:

ALAMAT TETAP:

NO. TEL : NO. HP :

KECACATAN JIKA ADA:

PENYAKIT LAIN JIKA ADA ( JELASKAN ):

RABUN WARNA: YA / TIDAK

NAMA PENASIHAT AKADEMIK :

JUMLAH JAM KREDIT YANG TELAH DIAMBIL:

NAMA DAN ALAMAT WARIS SEMASA KECEMASAN:

NO. TEL./ HP

PERHUBUNGAN:

PEKERJAAN BAPA/ PENJAGA: PENDAPATAN BULANAN:

PEKERJAAN IBU PENDAPATAN BULANAN:

BIL TANGGUNGAN:

PENGAKUAN PELAJAR:

Saya mengaku bahawa semua butiran di atas adalah benar. TANDATANGAN PELAJAR: ……………………………………………. TARIKH: ………………………………….

KEGUNAAN PEJABAT

TARIKH TERIMA: ………………………………

KEHADIRAN : TAKLIMAT 1 TAKLIMAT2

CATATAN: …………………………………………………………………….……………………………………………

KELAS: ….……….......

SESI : ….……….......

Gambar

Pelajar.