MDPH/OSC/SS03 (01/2015)

1/11

UNIT PUSAT SETEMPAT (OSC) Tel : 04-4778148

MAJLIS DAERAH PENGKALAN HULU : 04-4778181 Wisma Kroh Faks : 04-4778735 Jalan Sri Adika Raja Web : www.mdph.gov.my 33100 Pengkalan Hulu PERAK DARUL RIDZUAN

SENARAI SEMAK PERMOHONAN

(Pelan Konkrit Tetulang dan Pelan Sanitari / Pelan Kerja Tanah / Pelan Jalan & Parit / Pelan Lampu Jalan / Pelan Laluan Utiliti / Pelan Perincian)

No. Fail OSC : MDPH/OSC/ Permohonan Serentak Permohonan Berasingan Tajuk Permohonan :

Nama dan Alamat Pemohon : Nama dan Alamat Pemilik Tanah : No. Telefon / No. Faks : No. Telefon / No. Faks :

* Sila pastikan setiap syarat dan keperluan di Senarai Semak Permohonan ini diteliti dan dipatuhi sepenuhnya sebelum mengemukakan permohonan rasmi kepada Unit Pusat Setempat (OSC) MDPH. Sebarang kegagalan untuk berbuat demikian akan menyebabkan permohonan ini DITOLAK. Syarat dan keperluan di Senarai Semak Permohonan ini juga adalah tertakluk kepada perubahan dari semasa ke semasa.

DOKUMEN ASAS

Bil. Dokumen Yang Diperlukan Tandakan (√) Untuk

Kegunaan Pejabat

1. Dokumen 1.1 Butiran-butiran tanah 1 salinan Hakmilik Tanah yang disahkan oleh PTG/PTD 1 salinan Carian Rasmi terkini 1 Salinan Perjanjian Sewa / Perjanjian Jual Beli 1.2 1 salinan Power of Attorney (PA) yang didaftarkan oleh Mahkamah Tinggi/Surat Tawaran atau Kelulusan MMKN

MDPH/OSC/SS03 (01/2015)

2/11

Bil. Dokumen Yang Diperlukan Tandakan (√) Untuk

Kegunaan Pejabat

1.3 1 salinan Surat Persetujuan daripada pemilik yang berkepentingan ke atas tanah ( jika berkaitan ) 1.4 1 salinan Resit Cukai Tanah terkini 1.5 1 salinan Resit Cukai Taksiran terkini 1.6 2 salinan Kad Pengenalan Pemohon/Dokumen Tubuh Syarikat yang disahkan 1.7 2 salinan gambar kawasan sekitar tapak cadangan termasuk salinan “soft copy”

A. PELAN KONKRIT TETULANG DAN PELAN SANITARI * Pelan Konkrit Tetulang dan Pelan Sanitari dikemukakan untuk rekod Jabatan Bangunan dan

Kejuruteraan MDPH A1 PELAN KONKRIT TETULANG

1. Borang dan Surat Permohonan Rasmi 1.1 Borang A (Undang-Undang Kecil Bangunan Seragam 1988, Perakuan Pelan-Pelan Bangunan / Struktur 1.2 1 salinan Surat Permohonan Rasmi oleh Perunding Bertauliah

2. Pelan (rujuk syarat-syarat penyediaan pelan) 2.1 5 salinan Pelan Konkrit Tetulang yang telah lengkap ditandatangani. 2.2 1 salinan Laporan Kiraan Sturuktur Konkrit Tetulang

3. Dokumen/Pelan Sokongan Jabatan Teknikal (Dalaman / Luaran 3.1 Jabatan Bangunan dan Kejuruteraan MDPH i. 1 salinan Surat Permohonan Rasmi oleh Perunding Bertauliah ii. 1 salinan Pelan Konkrit Tetulang yang telah lengkap ditandatangani iii. 1 salinan Laporan Pengiraan Konkrit Tetulang

MDPH/OSC/SS03 (01/2015)

3/11

Bil. Dokumen Yang Diperlukan Tandakan (√) Untuk

Kegunaan Pejabat

4. Fee Permohonan Pelan Konkrit Tetulang 4.1 Tiada bayaran dikenakan

A2 PELAN SANITARI

1. Borang dan Surat Permohonan Rasmi 1.1 Borang A (Undang-Undang Kecil Bangunan Seragam 1988, Perakuan Pelan-Pelan Bangunan / Struktur 1.2 1 salinan Surat Permohonan Rasmi oleh Perunding Bertauliah

2. Pelan (rujuk syarat-syarat penyediaan pelan) 2.1 5 salinan Pelan Sanitari yang telah lengkap ditandatangani

3. Dokumen/Pelan Sokongan Jabatan Teknikal (Dalaman / Luaran 3.1 Jabatan Bangunan dan Kejuruteraan MDPH i. 1 salinan Surat Permohonan Rasmi oleh Perunding Bertauliah ii. 1 salinan Pelan Konkrit Tetulang yang telah lengkap ditandatangani

4. Fee Permohonan Pelan Sanitari 3.1 1 salinan pengiraan Fee Pelan Sanitari 3.2 1 salinan resit bayaran (bayaran atas nama Yang DiPertua MDPH)

B. PERMOHONAN PELAN KERJA TANAH * Pelan Kerja Tanah akan diperakukan oleh Jabatan Bangunan dan Kejuruteraan MDPH

1. Borang dan Surat Permohonan Rasmi 1.1 Borang A bagi Kerja Tanah (Undang-Undang Kecil Bangunan Seragam 1988 1.2 1 salinan Surat Permohonan Rasmi dari Jurutera Bertauliah

MDPH/OSC/SS03 (01/2015)

4/11

Bil. Dokumen Yang Diperlukan Tandakan (√) Untuk

Kegunaan Pejabat

2. Pelan (rujuk syarat-syarat penyediaan pelan) 2.1 6 set Pelan Kerja Tanah (bersaiz A1) yang selaras dengan Pelan Kebenaran Merancang yang telah diluluskan

3. Dokumen / Pelan Sokongan Jabatan Teknikal (Dalaman / Luaran 3.1 Jabatan Bangunan dan Kejuteraan MDPH

i. 2 set salinan Pelan Kerja Tanah (bersaiz A1) yang selaras dengan Pelan Kebenaran Merancang yang telah diluluskan ii. 2 set Laporan “Hydraulic Calculation for Quality Control” iii. 2 set Laporan “Hydraulic Calculation for Quality Control” – ESC with method of statement & schedule iv. 2 set Laporan “Soil Investigation” (Jika berkaitan) v. 2 set Laporan “Slope Analysis” (Jika berkaitan) 3.2 Jabatan Perancang Bandar MDPH

i. 1 set Pelan Kerja Tanah (bersaiz A1) yang selaras dengan Pelan Kebenaran Merancang yang telah diluluskan ii. 2 set Laporan “Hydraulic Calculation for Quality Control” iii. 2 set Laporan “Hydraulic Calculation for Quality Control- ESC with Method of statement & schedule 3.3 Jabatan Kerja Raya (JKR)

i. 1 salinan Surat Permohonan Rasmi dari Jurutera Bertauliah ii. 1 set Laporan “Soil Investigation” (Jika berkaitan) iii. 1 set Laporan “Slope Analysis” (Jika berkaitan) iv. 1 set Laporan “Hydraulic Calculation for Quality Control” v. 1 set Laporan “Hydraulic Calculation for Quality Control” – ESC with method of statement & schedule

MDPH/OSC/SS03 (01/2015)

5/11

Bil. Dokumen Yang Diperlukan Tandakan (√) Untuk

Kegunaan Pejabat

vi. 2 set Pelan Kerja Tanah bertindih dengan Pelan Kontur vii. 1 set Pelan Keratan Rentas Horizontal dan Vertical viii. 1 set Laporan “Erosion and Sediment Control Plan” ix. Borang ATJ 03/85 Pindaan 06/2008 (05) untuk Pelan Kerja Tanah 3.4 Jabatan Mineral dan Geosains Negeri Perak (JMG Negeri Perak) i. 1 salinan Surat Permohonan Rasmi dari Jurutera Bertauliah ii. 1 set Laporan “Soil Investigation” (Jika berkaitan) iii. 2 set Pelan Kerja Tanah bertindih dengan Pelan Kontur 3.5 Jabatan Pengairan dan Saliran (JPS) i. 1 salinan Surat Permohonan Rasmi dari Jurutera Bertauliah ii. 1 set Laporan “Hydraulic Calculation for Quality Control” iii. 1 set Laporan “Hydraulic Calculation for Quality Control” – ESC with method of statement & schedule iv. 2 set Pelan Kerja Tanah bertindih dengan Pelan Kontur v. 1 set Pelan Keratan Rentas Horizontal dan Vertical vi. 1 set Laporan “Erosion and Sediment Control Plan” vii. Mengisi dan menyemak Borang Senarai Semak JPS Annex C

4. Fee Permohonan Pelan Kerja Tanah 1 salinan pengiraan Fee Pelan Kerja Tanah 1 salinan resit bayaran (bayaran atas nama Yang DiPertua MDPH)

MDPH/OSC/SS03 (01/2015)

6/11

Bil. Dokumen Yang Diperlukan Tandakan (√) Untuk

Kegunaan Pejabat

C. PERMOHONAN PELAN JALAN DAN PARIT * Pelan Jalan dan Parit akan diperakukan oleh Jabatan Bangunan dan Kejuruteraan MDPH

1. Borang dan Surat Permohonan Rasmi 1.1 Borang A bagi Pelan Jalan dan Parit (Undang- Undang Kecil Bangunan Seragam 1988 1.2 2 salinan Surat Permohonan Rasmi dari Jurutera Bertauliah

2. Pelan (rujuk syarat-syarat penyediaan pelan) 2.1 6 set Pelan Jalan dan Parit (bersaiz A1) yang selaras dengan Pelan Kebenaran Merancang yang telah diluluskan 2.2 1 salinan Pelan Rekabentuk Persimpangan Jalan Keluar/Masuk berskala 1:500 (Jika berkaitan)

3. Dokumen/Pelan Sokongan Jabatan Teknikal (Dalaman / Luaran) 3.1 Jabatan Bangunan dan Kejuruteraan MDPH i. 1 set Pelan Jalan dan Parit (bersaiz A1) yang selaras dengan Pelan Kebenaran Merancang yang telah diluluskan ii. 1 salinan Pelan Rekabentuk Persimpangan Jalan Keluar/Masuk berskala 1:500 (Jika berkaitan) iii. 1 salinan Ringkasan Laporan Perkiraan Cadangan Jalan Keluar/Masuk yang melibatkan Jalan Persekutuan oleh Jurutera Bertauliah (jika berkaitan) iv. 2 salinan gambar tapak cadangan bagi Jalan Keluar/masuk 3.2 Jabatan Kerja Raya (JKR) i. 1 salinan Surat Permohonan Rasmi dari Jurutera Bertauliah ii. 3 set Pelan Jalan dan Parit (bersaiz A1) beserta salinan “soft copy” dalam format*.dwg iii. 4 salinan Pelan Rekabentuk Persimpangan Jalan Keluar/Masuk berskala 1:500 (Jika berkaitan)

MDPH/OSC/SS03 (01/2015)

7/11

Bil. Dokumen Yang Diperlukan Tandakan (√) Untuk

Kegunaan Pejabat

iv. Ringkasan Laporan Perkiraan Cadangan Jalan Keluar/Masuk yang melibatkan Jalan Persekutuan oleh Jurutera Bertauliah v. 3 salinan gambar tapak cadangan bagi jalan keluar/masuk ix. Borang ATJ 03/85 Pindaan 06/2008 (04) untuk Pelan 3.3 Jabatan Pengairan dan Saliran (JPS) i. 1 salinan Surat Permohonan Rasmi dari Jurutera Bertauliah ii. 2 set Pelan Jalan dan Parit (bersaiz A1) beserta salinan “soft copy” dalam format*.dwg iii. 2 salinan Pengiraan Terperinci menunjukkan Kadaralir Puncak dan Pencemaran Terkawal

iv. 3 salinan Pengiraan Rekabentuk dan lukisan-lukisan pada amnya perlu mematuhi format Manual Saliran Mesra Alam (MASMA) v. Mengisi dan menyemak Borang Senarai Semak JPS Annex B

4. Fee Permohonan Pelan Jalan dan Parit 3.1 1 salinan pengiraan Fee Pelan Jalan dan Parit 3.2 1 salinan resit bayaran (bayaran atas nama Yang DiPertua MDPH)

D. PERMOHONAN PELAN LAMPU JALAN * Pelan Lampu Jalan akan diperakukan oleh Jabatan Bangunan dan Kejuruteraan MDPH

1. Borang dan Surat Permohonan Rasmi 1.1 Tiada Borang 1.2 2 salinan Surat Permohonan Rasmi dari Jurutera Bertauliah

2. Pelan (rujuk syarat-syarat penyediaan pelan) 2.1 5 set Pelan Lampu Jalan Bersaiz A1 yang selaras dengan Pelan Kebenaran Merancang yang diluluskan 2.2 2 salinan “soft copy “ Pelan Lampu Jalan dalam Format *.dxf/*.dwg dan *.jpg

MDPH/OSC/SS03 (01/2015)

8/11

Bil. Dokumen Yang Diperlukan Tandakan (√) Untuk

Kegunaan Pejabat

3. Dokumen/Pelan Sokongan Jabatan Teknikal (Dalaman / Luaran) 3.1 Jabatan Bangunan dan Kejuruteraan MDPH i. 1 salinan Surat Permohonan Rasmi oleh Jurutera Bertauliah ii. 1 set Pelan Lampu Jalan Bersaiz A1 yang selaras dengan Pelan Kebenaran Merancang yang diluluskan iii. 1 salinan Pelan Kebenaran Merancang yang telah diluluskan 3.2 Jabatan Kerja Raya (JKR) i. 1 salinan Surat Permohonan Rasmi dari Jurutera Bertauliah ii. 2 set Pelan Lampu Jalan (bersaiz A1) yang selaras dengan Pelan Kebenaran Merancang yang telah diluluskan iii. 1 salinan Pelan Kebenaran Merancang yang telah diluluskan

4. Fee Permohonan Pelan Lampu jalan 3.1 1 salinan pengiraan Fee Pelan Lampu Jalan 3.2 1 salinan resit bayaran (bayaran atas nama Yang DiPertua MDPH)

E. PERMOHONAN PELAN LALUAN UTILITI * Pelan Laluan Utiliti akan diperakukan oleh Jabatan Bangunan dan Kejuruteraan MDPH dan Jabatan Kerja Raya (JKR)

1. Borang dan Surat Permohonan Rasmi 1.1 Tiada Borang 1.2 2 salinan Surat Permohonan Rasmi dari Jurutera Bertauliah

2. Pelan (rujuk syarat-syarat penyediaan pelan) 2.1 6 set Pelan Laluan Utiliti (bersaiz A1) yang selaras dengan Pelan Kebenaran Merancang yang telah diluluskan

MDPH/OSC/SS03 (01/2015)

9/11

Bil. Dokumen Yang Diperlukan Tandakan (√) Untuk

Kegunaan Pejabat

2.2 1 salinan “soft copy” Pelan Lampu Jalan dalam format*.dxf/.*.dwg dan *.jpg

3. Dokumen/Pelan Sokongan Jabatan Teknikal (Dalaman / Luaran 3.1 Jabatan Bangunan dan Kejuruteraan MDPH

i. 1 salinan Surat Permohonan Rasmi oleh Jurutera Bertauliah ii. 1 set Pelan Laluan Utiliti (bersaiz A1) yang selaras dengan Pelan Kebenaran Merancang yang diluluskan iii. 1 salinan “softcopy” Pelan Laluan Utiliti dalam format *dxf/.*dwg dan *.jpg 3.2 Tenaga Nasional Berhad (TNB)

i. 1 salinan Surat Permohonan Rasmi dari Jurutera Bertauliah ii. 2 set Pelan Laluan Utiliti (bersaiz A1) yang selaras dengan Pelan Kebenaran Merancang yang telah diluluskan iii. 1 salinan Pelan Kebenaran Merancang yang telah diluluskan 3.3 Jabatan Kerja Raya (JKR)

i. 2 salinan Surat Permohonan Rasmi dari Jurutera Bertauliah ii. 2 set Pelan Laluan Utiliti (bersaiz A1) yang selaras dengan Pelan Kebenaran Merancang yang telah diluluskan iii. 1 salinan Pelan Kebenaran Merancang yang telah diluluskan iii. 2 salinan “soft copy” Pelan Laluan Utiliti dalam format*.dxf/.*.dwg dan *.jpg 3.4 Indah Water Konsortium (IWK)

i. 1 salinan Surat Permohonan Rasmi oleh Perunding Bertauliah ii. 2 set Pelan Laluan Utiliti (bersaiz A1) yang selaras dengan Pelan Kebenaran Merancang yang telah diluluskan

MDPH/OSC/SS03 (01/2015)

10/11

Bil. Dokumen Yang Diperlukan Tandakan (√) Untuk

Kegunaan Pejabat

4. Fee Permohonan Pelan Laluan Utiliti 4.1 Tiada bayaran dikenakan 4.2 1 salinan resit bayaran (bayaran atas nama Yang DiPertua MDPH)

F. PERMOHONAN PELAN PERINCIAN * Pelan Perincian diedarkan kepada JPBM, SKMM, TNB, LAP dan IWK untuk kelulusan sebelum

diserahkan kepada Jabatan Bangunan dan Kejuruteraan MDPH sebagai pemakluman

1. Jabatan Bomba dan Penyelamat Malaysia (JPBM)

2. Suruhanjaya Komunikasi dan Multimedia Malaysia (SKMM)

3. Tenaga Nasional Berhad (TNB)

4. Lembaga Air Perak (LAP)

5. Indah Water Konsortium (IWK)

MDPH/OSC/SS03 (01/2015)

11/11

COP RASMI DAN TANDATANGAN PEMOHON

Setelah meneliti segala syarat dan keperluan di dalam Senarai Semak Permohonan ini, maka bersama-sama ini dikemukakan permohonan secara serentak/berasingan bagi permohonan ini untuk tindakan pihak tuan selanjutnya;-

a. Permohonan Pelan Konkrit Tetulang dan Sanitari b. Permohonan Pelan Kerja Tanah c. Permohonan Pelan Jalan & Parit d. Permohonan Pelan Lampu Jalan e. Permohonan Pelan Laluan Utiliti f. Permohonan Pelan Perincian

Saya juga mengaku bahawa segala maklumat yang dibekalkan adalah benar dan segala salinan dokumen yang disertakan adalah benar dari dokumen yang asal dan saya juga bersedia untuk menerima apa-apa bentuk tindakan akibat daripada pelanggaran syarat dan keperluan di dalam Senarai Semak Permohonan ini.

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT √√√√ CATATAN

DITERIMA

DIKEMBALIKAN

Tandatangan Pegawai Penerima :

Nama dan Jawatan :

Tarikh Terima :