UNIVERSITI TEKNIKAL MALAYSIA MELAKA Hang Tuah Jaya 76100 Durian Tunggal, Melaka

PERINGATAN KEPADA PEMOHON

(Borang ini hendaklah digunakan oleh pemohon Warganegara sahaja) 1. Satu salinan borang sahaja yang dikehendaki dimajukan. Permohonan lebih

daripada satu jawatan hendaklah menggunakan borang yang sama.

2. Sekiranya pemohon sedang berkhidmat dengan Kerajaan, Badan-Badan Berkanun atau Kuasa-Kuasa Tempatan, permohonan yang telah lengkap hendaklah dihantar melalui Ketua Jabatan masing-masing dengan disertakan bersama salinan Laporan Penilaian Prestasi terkini bagi 3 tahun kebelakangan, Penyata Perkhidmatan yang terkini dan ulasan Ketua Jabatan sama ada menyokong atau tidak permohonan. Bagi permohonan jawatan Akademik, salinan transkrip penuh bagi setiap kelulusan-kelulusan akademik termasuk Sijil Pelajaran Malaysia (SPM) adalah diperlukan.

3. Setiap permohonan hendaklah disertakan dengan salinan Ijazah (Sarjana Muda/Sarjana/Doktor Falsafah), Diploma dan Sijil-Sijil berkaitan yang telah di akui sah dari salinan asal.

4. Pemohon dikehendaki menulis nama jawatan yang dipohon di bahagian atas sudut kiri sampul surat.

5. Borang permohonan ini hanya sah digunakan bagi permohonan jawatan akademik sahaja.

NAMA JAWATAN YANG DIPOHON (MENGIKUT KEUTAMAAN)

1. 2.

1. MAKLUMAT PERIBADI

Nama Penuh (huruf besar) : ................................................................................................................................

Nama lain (jika ada) : ...........................................................................................................................................

No. K/P : ...............................................................................................................................................................

Alamat Tetap : ......................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

Poskod : ...................................Negeri : ..............................................................................................................

Alamat Surat Menyurat : ......................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

Poskod : ...................................Negeri : ..............................No. Tel (Rumah) : ...................................................

No. Tel (Pejabat) : ...............................................................No. Tel (Bimbit) : ....................................................

E-Mail (jika ada) : .....................................Tarikh Lahir : .................................Tempat Lahir : ............................

Agama : ...................................Keturunan : ........................Taraf Perkahwinan : ................................................

Warganegara : .....................................................................Jantina : .................................................................

Umur pada hari iklan ditutup : .............................................Tahun : ...........................................................Bulan

No. KWSP : .............................No. Cukai Pendapatan : .................................No. Pencen : ...............................

Nama bapa/penjaga/suami/isteri : .......................................................................................................................

Alamat bapa/penjaga/suami/isteri: ......................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................

GAMBAR UKURAN PASPORT

YANG TERBARU

(DIMESTIKAN)

BORANG PERMOHONAN JAWATAN (AKADEMIK)

UTeM/PEND/BPSM/PK01/F1

2. KELULUSAN

a) Sekolah Rendah / Sekolah Menengah

PERINGKAT

SEKOLAH RENDAH

SRP / PMR SPM / SPMV STPM

NAMA SEKOLAH

TAHUN TAMAT

KEPUTUSAN

(PANGKAT/DARJAH)

MATA PELAJARAN

Bahasa Melayu Matematik Matematik Tambahan Sains Fizik Kimia Geografi Sejarah Bahasa Inggeris Perdagangan Pendidikan Islam .................................... .................................... .................................... .................................... ....................................

KEPUTUSAN

............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ............................... ...............................

KEPUTUSAN

............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. ............................. .............................

KEPUTUSAN

............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ..........................

KEPUTUSAN

............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ............................ ..........................

b) Universiti / Institusi Pengajian Tinggi (IPT) / Politeknik

Nama Universiti / IPT / Politeknik

Tahun Sijil / Diploma atau Ijazah

Kelas Kepujian

Bidang Pengkhususan Dari Hingga

*Nota : CGPA (Cumulative Grade Point Average) ialah purata himpunan mata nilai yang diperoleh bagi keseluruhan semester yang diikuti bagi menentukan status kedudukan akademik pelajar)

Bagi pemohon yang memohon jawatan tenaga pengajar seperti Pensyarah/Guru Bahasa dan seumpamanya sila sertakan bersama salinan transkrip rasmi keputusan peperiksaan keseluruhan semester yang diikuti.

Sila nyatakan sama ada pemohon masih mempunyai ikatan kontrak atau terikat untuk berkhidmat dengan Kerajaan, Badan-Badan Berkanun atau lain-lain Agensi: Ya / Tidak : .....................................

Sekiranya Ya, Nama Badan Berkanun / Agensi tersebut :

.....................................................................................................................

UTeM/PEND/BPSM/PK01/F1

3. PENGALAMAN KERJA (mengikut susunan kronologi terkini)

Nyatakan Butir – Butir Pengalaman

Nama dan Alamat Majikan

Jawatan [Sertakan surat

berkaitan]

Gaji Pokok

Sebulan

Tarikh Taraf Jawatan (Sambilan/Sementara/

Kontrak/Tetap) Bagi menimbang kan tawaran gaji di UTeM, sila sertakan surat pengesahan dari setiap majikan yang mempunyai maklumat tarikh mula berkhidmat, tarikh berhenti bekerja, sebab berhenti kerja, nama jawatan, taraf jawatan dan deskripsi tugas.

Dari Hingga

4. REKOD LATIHAN KURSUS/BENGKEL (Jika ruang tidak mencukupi, sila sertakan lampiran)

Nama Kursus Tarikh

Anjuran Tempat Keputusan Dari Hingga

5. KEGIATAN LUAR SEMASA DI SEKOLAH / UNIVERSITI / MASYARAKAT

UTeM/PEND/BPSM/PK01/F1

6. PERAKUAN DIRI

Sebutkan nama 2 orang selain daripada saudara mara atau majikan dahulu yang benar-benar mengenali tuan/puan dan akan memberi perakuan mengenai diri tuan/puan:

1. Nama : ................................................................

Alamat: ...............................................................

............................................................................

............................................................................

Pekerjaan : .........................................................

No. Tel : .............................................................

E-Mel : ...............................................................

2. Nama : ................................................................

Alamat: ...............................................................

............................................................................

............................................................................

Pekerjaan : .........................................................

No. Tel : .............................................................

E-Mel : ...............................................................

7. PENGAKUAN PEMOHON

Saya mengaku bahawa maklumat yang diberi adalah betul dan benar. Saya memahami bahawa sekiranya ada di antara maklumat itu didapati palsu, maka permohonan saya akan terbatal dengan sendirinya dan sekiranya saya telah diberi tawaran, maka perkhidmatan saya akan ditamatkan serta-merta. Tarikh : ........................................... Tandatangan: .......................................

UNTUK KEGUNAAN UNIVERSITI TEKNIKAL MALAYSIA MELAKA SAHAJA

PERKARA / TINDAKAN

KEPUTUSAN TEMU DUGA

*Berjaya/Simpanan/Gagal

______________________________________ (Tandatangan Pengerusi Panel) Tarikh : Catatan :

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

(*Nota : Sila potong yang tidak berkenaan)

Jawatan Ditawarkan :

Gaji Permulaan :

Perkara Lain

UTeM/PEND/BPSM/PK01/F1