VARICOCELE

A. DefinisiVarikokel adalah dilatasi abnormal, pelebaran dan berkelok-keloknya pleksus pampiniformis akibat gangguan aliran balik vena spermatika interna di spermatic cord yang mensuplai testis yang dapat diraba melalui kulit skrotum. Varikokel ditemukan 15% pada pria dewasa yang predominan terjadi pada testis kiri(1,3).

Gambar 1. Varikokel

B. Etiologi dan Faktor ResikoBerbagai penyebab dapat menjadi etiologi dari varikokel, diantaranya adalah:1. Dilatasi atau hilangnya mekanisme pompa otot atau kurangnya struktur penunjang/atrofi otot kremaster.2. Kelemahan kongenital dan proses degeneratif pleksus pampiniformis.3. Hipertensi vena renalis atau penurunan aliran ginjal ke vena kava inferior.4. Turbulensi dari vena supra renalis ke dalam juxta vena renalis internus kiri berlawanan dengan kedalam vena spermatika interna kiri.5. Tekanan segment iliaka (oleh feses) pada pangkal vena spermatika yang mengakibatkan peningkatan tekanan intraabdomen.6. Tekanan vena spermatika interna meningkat letak sudut turun vena renalis 90 derajat.7. Sekunder : tumor retroperitoneal, trombus vena renalis, hidronefrosis.Dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai dari pada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70-93 %)5. Hampir 90% varikokel terjadi pada satu sisi. Karena aliran balik vena menuju ke vena spermatika interna bertanggung jawab menyebabkan dilatasi vena tersebut. Perbedaan struktur vena spermatika kiri dan kanan dan asal embriologi berkontribusi terhadap sering terjadinya varikokel sisi kiri. Penyebab seringnya varikokel terjadi disisi kiri antara lain: Vena spermatika interna kanan bermuara ke vena cava inferior dengan sudut miring (kira kira 300). Sudut ini, bersamaan dengan tingginya aliran vena kava inferior diperkirakan dapat meningkatkan drainase pada sisi kanan (Venturi effect). Sedangkan vena spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah yang tegak lurus (kira kira 900).(2,3,4) Vena spermatika interna kiri lebih panjang daripada vena spermatika interna kanan, sehingga memiliki tekanan hidrostatik yang lebih panjang dengan peningkatan tekanan dan aliran darah relatif lebih lambat pada posisi vertikal.(3,4) Vena renalis kiri terjepit di daerah proksimal diantara arteri mesenterika superior dan aorta (0.7% dari kasus varikokel), dan distalnya diantara arteri iliaka komunis dan vena (0.5% dari kasus varikokel). Fenomena nutcracker ini dapat juga menyebabkan peningkatan tekanan pada sistem vena testikular kiri.(3,4) Katub-katub vena spermatika interna sinistra lebih sedikit dan inkompeten. Pada tahun 1966, Ahlberg menjelaskan bahwa pembuluh testis berisi katup yang protektif terhadap varikokel. Sehingga ketika didapatkan katub yang inkompeten terutama pada sisi kiri maka menyebabkan terjadinya varikokel. Dari studi radiologi terbaru yang dilakukan oleh Braedel dkk menemukan bahwa 26.2% pasien dengan katup yang kompeten tetap ditemukan varikokel. Beberapa ahli anatomi modern bahkan menjelaskan bahwa sebenarnya tidak terdapat katup baik pada vena spermatika sisi kanan maupun kiri.4

Gambar 1. Katup vena normal. Aliran darah vena tampak melawan grafitasi tanpa adanya sedikitpun darah yang kembali disebabkan adanya katub yang menutup aliran tersebut.

Gambar 2. Katup vena pada varikokel. Katub tidak dapat berfungsi sempurna sehingga aliran balik tidak dapat dicegah oleh katub dan dapat menyebabkan terjadinya genangan dikarenakan vena melebar.

C. Diagnosaa) Anamnesa Mengeluh adanya benjolan diatas testis yang terasa nyeri atau kemeng yang dirasakan saat beraktifitas. Atau pasien datang ke dokter dengan keluhan belum memiliki anak setelah beberapa tahun menikah.

b) Pemeriksaan fisik Inspeksi Pemeriksaan dilakukan di ruangan yang hangat dengan pasien dalam posisi berdiri tegak, untuk mencegah kontraksi dari muskulus dartos dan kremaster.. Jika varikokel tidak terlihat secara visual, struktur vena harus dipalpasi, dengan atau tanpa valsava manuver. Hanya pada derajat berat varikokel tampak konsistensi dengan bag of worm pada skrotum, yaitu bentukan seperti cacing-cacing yang berada dalam kantung skrotum(1,2,3,4)

Palpasi Jika varikokel tidak terlihat secara visual, struktur vena harus dipalpasi, dengan valsava manuver ataupun tanpa valsava, prinsip pemeriksaan adalah meningkatkan tekanan intraabdominal. Valsava manuver adalah pembuangan napas (ekspirasi) paksa dengan menutup bibir dan menutup hidung dengan tujuan untuk meningkatkan tekanan intrabdominal, bisa juga dengan membungkuk dan mengerahkan tekanan kebawah seolah olah memaksa membuang air besar, batuk, jongkok berdiri ataupun naik turun tangga. Varikokel yang dapat diraba dapat dideskripsikan sebagai bag of worms. (1,2,3,4)Melakukan penilaian terhadap volum, konsistensi dan ukuran testis, dengan membandingkan testis kanan dengan testis kiri. (4,5)Membandingkan dengan lipoma cord yaitu, penebalan spermatic cord oleh jaringan lemak namun tidak hilang pada saat posisi supinasi (4)

Gambar 3. Palpasi pleksus pampiniformisDerajat varikokelGradeTemuan dari pemeriksaan fisik

Grade IDitemukan dengan palpasi, dengan valsava

Grade IIDitemukan dengan palpasi, tanpa valsava, tidak terlihat dari kulit skrotum

Grade IIIDapat dipalpasi tanpa valsava, dapat terlihat di kulit skrotum

c) Pemeriksaan penunjangAnalisis semenKarena komplikasi varikokel yang utama yaitu adanya gangguan fungsi spermatogenesis, maka dilakukan pemeriksaan analisis semen untuk menilai seberapa jauh varikokel telah menyebabkan kerusakan pada fungsi spermatogenesis tersebut. (1,2,4)Mekanisme varikokel menyebabkan terjadinya gangguan fungsi spermatogenesis antara lain:1. Terjadi peningkatan suhu skrotum2. Penurunan aliran darah3. Peningkatan kadar steroid adrenal dan katekolamin4. Peningkatan kadar prostaglandin sebagai metabolit ginjalSyarat pemeriksaan sampel sperma adalah abstinentia (tidak mengeluarkan sperma) selama 48 72 jam, harus dianalisis maksimal 1 hari setelah pengumpulan. Setiap satu hari abstinentia (sampai satu minggu), volum air mani meningkat 0,4 ml, konsentrasi sperma 10 15 juta/ml dan jumlah sperma total 50 90 juta. Sedangkan motilitas dan morfologi sperma tidak dipengaruhi dengan 5 7 hari abstinentia, tetapi periode yang panjang mempengaruhi motilitas sperma. (1,2,3)Dari pemeriksaan analisis sperma akan didapatkan hasil(1,2):NormalAbnormal

Volume ejakulat1,5 5,5 ml < 1,5 cc (Oligospermia) > 5,5 cc (Hiperspermia) 0 cc (Aspermia)

Konsentrasi sperma> 20 juta sperma/ ml(Normozoospermia) < 5 juta sperma/ml (Oligozoospermia ekstrim) 5 20 juta sperma/ ml (Oligozoospermia) > 250 juta sperma/ml (Hiperzoospermia)

Motilitas> 50% 30% (Kriteria WHO)