BORANG PERMOHONAN BAGI PEMBAHARUAN LESEN PERNIAGAAN PERKHIDMATAN

PENTING:1. Permohonan pembaharuan lesen hendaklah dibuat secara bertulis sekurang-

kurangnya 2 bulan sebelum tamat tempoh lesen 2. Semua item yang diperlukan harus dilengkapkan sebelum permohonan dapat

dipertimbangkan. Jika item tersebut tidak berkenaan, sila tulis “tidak berkenaan” atau “tiada” yang mana bersesuaian. JANGAN tinggalkan ruang kosong. Jika ruang di dalam borang tidak mencukupi untuk penjelasan, maklumat tambahan boleh diberikan di kertas yang berasingan.

3. Bank Negara Malaysia boleh meminta maklumat tambahan bila diperlukan.4. Borang Permohonan yang lengkap dan dokumen-dokumen boleh dihantar kepada:

PengarahJabatan Pengawalan Perniagaan Perkhidmatan WangTingkat 12, Blok CBank Negara MalaysiaJalan Dato’ Onn50480 Kuala Lumpur

Senarai Semakan Dokumen:Item ( √ ) Ya ( X ) TidakAkaun teraudit syarikat terkini (hanya jika belum diserahkan)Akaun pengurusan terkini syarikat Salinan Borang 24 yang dikeluarkan oleh Suruhanjaya Syarikat Malaysia yang disahkan (jika terdapat tambahan modal selepas tarikh terkini akaun diaudit)Rancangan Perniagaan (sekiranya bercadang untuk mengembangkan perniagaan)Laporan Insolvensi terkini bagi setiap pengarah/pemegang saham/ Ketua Pegawai Eksekutif atau individu yang bertanggungjawab terhadap pengurusan harian syarikatLampiran I: Pengakusaksian Ketua Pegawai Eksekutif dan Lembaga Pengarah ke atas Perniagaan Pengurupan Wang

Bahagian 1: Maklumat Pemohon(A) LATAR BELAKANG

Nama syarikat No Telefon

No BRIC No Fax

Nama pegawai yang boleh dihubungiJawatan

Telefon (Mudah Alih)

Alamat syarikat

Nama Setiausaha Syarikat (jika berkenaan)Pegawai yang boleh dihubungi

No. Telefon (Pejabat)

Jawatan No. Telefon (Mudah Alih)

1

(B) MAKLUMAT LAIN Tandakan (X) di ruang berkenaan

YA TIDAK1. Cadangan perubahan bagi pengarah/Ketua Pegawai

Eksekutif?Sekiranya ada perubahan pengarah/ Ketua Pegawai Eksekutif, sila isi borang di Lampiran II

2. Cadangan perubahan bagi pemegang saham?

3. Cadangan perubahan premis/ tempat perniagaan

4. Cadangan perubahan lain? Sila nyatakan secara ringkas:

(C) RANCANGAN PERNIAGAAN UNTUK TEMPOH 3 TAHUN AKAN DATANG(a) Sila nyatakan (di lampiran berasingan) jika pemohon bercadang untuk:

Mengembangkan skop perniagaan semasa (menjadi ejen MSB kepada kelas perniagaan lain);atau

Menjadi Prinsipal dan melantik ejen MSB; atau Membuka cawangan baru/ tambahan (nyatakan cadangan bilangan dan tempat (mengikut

negeri), sebab untuk mengembangkan perniagaan; atau Menggunakan saluran pengedaran lain bagi kiriman wang (e.g. kiriman wang mudah alih, kad

pra bayar)(b)Sila kemukakan Rancangan Perniagaan dengan maklumat terperinci mengenai:

Cadangan pelanggan/ pasaran sasaran Unjuran aliran tunai bagi 3 tahun akan datang Sumber pendanaan bagi pengembangan perniagaan yang diinginkan Susunan organisasi & keperluan tenaga kerja

(D) MAKLUMAT KEWANGAN

a. Akaun teraudit terkini (FYE: ____/____/___)b. Sudahkah anda mengemukakan akaun teraudit terkini? (YA/TIDAK)c. Jika YA, tarikh penyerahan:(____/____/____) d. Jika TIDAK, sila lampirkan akaun teraudit bersama-sama dengan permohonan pembaharuane. Adakah terdapat penambahan modal sepanjang tempoh lesen? (YA/TIDAK)f. Jika YA, sila lampirkan salinan Borang 24 yang dikeluarkan oleh Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM)

yang disahkan.

Jumlah penambahan modal: RM_________

Tarikh penambahan modal: (____/____/____)

Sumber pendanaan:

2

Sila lengkapkan jadual berikut berdasarkan akaun teraudit dan akaun pengurusan terkini

ITEM Akaun teraudit pada (___/___/___)

(RM juta)

Akaun pengurusan pada (____/___/___)

(RM juta)PEROLEHAN PERNIAGAAN (termasuk perolehan perniagaan sebagai ejen MSB yang diluluskan)Bahagian I –Bagi Perniagaan Pengurupan Wang

Jumlah Jualan dalam mata wang asing

Jumlah Belian dalam mata wang asing

Bahagian II – Bagi Perniagaan Pengiriman Wang

1.Jumlah nilai transaksi kiriman wang ke dalam negara

2.Jumlah nilai transaksi kiriman wang ke luar negara

JUMLAH (1 + 2)

Modal berbayar

[Tambah] Rizab

[Tambah/Tolak] Keuntungan terkumpul/ (Kerugian terkumpul)

[Tambah/Tolak] Untung/(Rugi) bagi tempoh (sebelum cukai)

[Tolak] (Pinjaman, pendahuluan & pelaburan yang diberikan kepada pemegang saham, pengarah atau pihak-pihak lain yang berkaitan)

JUMLAH : Dana modal

3

Bahagian 2. PERSETUJUAN PENDEDAHAN MAKLUMAT

(a) OLEH SYARIKAT*

Menurut seksyen 99(1)(a) Akta Bank dan Institusi-Institusi Kewangan 1989 (BAFIA), seksyen 120(1)(c) Akta Institusi Kewangan Pembangunan 2002 (DFIA) dan seksyen 34(3)(a) Akta Bank Islam 1983 (IBA), saya bagi pihak syarikat (sebagai pemegang saham) dengan ini memberi kuasa kepada mana-mana Institusi Berlesen di bawah BAFIA, Institusi Kewangan Pembangunan di bawah DFIA dan Bank Islam di bawah IBA di mana syarikat (pemegang saham) menyelenggarakan akaun pemohon, atau mempunyai liabiliti kewangan, untuk mendedahkan kepada Bank Negara Malaysia, sebarang maklumat berhubung dengan urusan akaun syarikat termasuk liabiliti kewangan bagi tujuan memproses permohonan ini.

*[Persetujuan perlu diberikan oleh pengarah/Ketua Pegawai Eksekutif yang bertanggungjawab atas pengurusan syarikat]

____________________ _________________ _________________Nama dalam huruf besar Jawatan Tandatangan

Cop syarikat

Tarikh:

4

Bahagian 2. PERSETUJUAN PENDEDAHAN MAKLUMAT

(b) OLEH PENGARAH, PEMEGANG SAHAM & KETUA PEGAWAI EKSEKUTIF SYARIKAT

Menurut seksyen 99(1)(a) Akta Bank dan Institusi-Institusi Kewangan 1989 (BAFIA), seksyen 120(1)(c) Akta Institusi Kewangan Pembangunan 2002 (DFIA) dan seksyen 34(3)(a) Akta Bank Islam 1983 (IBA), saya bagi pihak syarikat (sebagai pemegang saham) dengan ini memberi kuasa kepada mana-mana Institusi Berlesen di bawah BAFIA, Institusi Kewangan Pembangunan di bawah DFIA dan Bank Islam di bawah IBA di mana syarikat (pemegang saham) menyelenggarakan akaun pemohon, atau mempunyai liabiliti kewangan, untuk mendedahkan kepada Bank Negara Malaysia, sebarang maklumat berhubung dengan urusan akaun syarikat termasuk liabiliti kewangan bagi tujuan memproses permohonan ini.

NAMA (HURUF BESAR) NO KAD PENGENALAN/PASPORT

JAWATAN TANDATANGAN

5

Lampiran I

PENGAKUSAKSIAN KETUA PEGAWAI EKSEKUTIF DAN LEMBAGA PENGARAH KE ATAS PERNIAGAAN PERKHIDMATAN WANGNAMA SYARIKAT:

Kami telah menjalankan taksiran sendiri ke atas perniagaan kami dari _________________(Tarikh lesen MSB dikeluarkan) hingga ________________(Tarikh permohonan pembaharuan lesen) dan dengan ini memperakui bahawa Kelas Lesen kami ialah ______(A/B/C/D):

Ya Tidak

Mematuhi semua peruntukan Akta Perniagaan Perkhidmatan Wang 2011, peraturan-peraturan, garis panduan dan surat pekeliling yang dikeluarkan oleh Bank;Tidak terlibat dalam apa-apa aktiviti haram, termasuk menjalankan atau memudahkan penghantaran wang atau pemindahan dana haram;Mematuhi Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram dan Pencegahan Pembiayaan Keganasan 2001 dan semua garis panduan yang berkaitan dan pekeliling yang dikeluarkan di bawah akta tersebut;Tidak dikawalselia atau diuruskan oleh mana-mana individu atau pihak ketiga yang selain daripada para pemegang saham, Lembaga Pengarah dan Ketua Pegawai Eksekutif/ Pengarah Urusan yang telah diluluskan oleh Bank;Tidak menggunakan akaun bank peribadi pengarah, pekerja atau mana-mana orang, bagi pihak pemegang lesen untuk tujuan aktiviti perniagaan perkhidmatan wang atau apa-apa aktiviti lain di luar skop perniagaan perkhidmatan wang; danMenggunakan akaun bank syarikat hanya untuk urus niaga yang berkaitan dengan aktiviti perniagaan perkhidmatan wang sahaja

Kami juga memperakui bahawa setiap pemegang saham, pengarah, pengawal, Ketua Pegawai Eksekutif dan pengurus syarikat mematuhi Peraturan-Peraturan Perniagaan Perkhidmatan Wang (Kriteria Minimum Orang yang “Layak dan Sesuai”) 2012.

Kami faham bahawa sekiranya perisytiharan kami didapati palsu atau tidak tepat, pihak Bank berhak untuk tidak memperbaharui lesen yang diberikan kepada _________________________(Nama Syarikat) untuk menjalankan perniagaan perkhidmatan wang.

NAMA (HURUF BESAR) NO KAD PENGENALAN/PASPORT

JAWATAN TANDATANGAN

6

Bahagian 1: Maklumat Pemohon

Nama Syarikat

Alamat syarikat

No Telefon

No Fax

Bahagian 2: Maklumat Pengarah/Ketua Pegawai Eksekutif/ Individu yang bertanggungjawab terhadap pengurusan harian syarikat (Perlu diisikan oleh setiap pengarah/Ketua Pegawai Eksekutif/ individu yang bertanggungjawab terhadap pengurusan harian syarikat )(a) Jawatan

Sila tandakan (×) di mana berkaitan. Sila tanda lebih daripada satu petak sekiranya anda memegang lebih daripada satu jawatan dalam syarikat Sila lampirkan gambar

ukuran passport terbaharuPengarah

Ketua Pegawai Eksekutif/ Individu yang bertanggungjawab terhadap pengurusan harian syarikat

(b) MaklumatNama Dokumen yang perlu disertakan:

Sila tandakan (×) jika disertakan bersama borang

Warganegara Malaysia: Salinan MyKad (muka depan dan belakang)

Bukan warganegara Malaysia:Salinan muka surat pertama Pasport (maklumat peribadi sahaja) atau MyPR (muka depan dan belakang)

Laporan Insolvensi terkini

Kewarganegaraan

No K.P./No Pasport

Alamat semasa

No telefon (rumah/pejabat) No Fax

No telefon (mudah alih) Alamat E-mel

7

BANK NEGARA MALAYSIA

BORANG PERMOHONAN BAGI PELANTIKKAN PENGARAH/ KETUA PEGAWAI EKSEKUTIF/ INDIVIDU YANG BERTANGGUNGJAWAB TERHADAP PENGURUSAN HARIAN SYARIKAT

Kepada:

PengarahJabatan Pengawalan Perniagaan Perkhidmatan WangTingkat 12, Blok CBank Negara Malaysia Jalan Dato’ Onn50480 Kuala Lumpur

Lampiran II

(c) Pengalaman Bekerja (bagi 5 tahun yang lepas)Jawatan Organisai/syarikat Aktiviti Perniagaan Tempoh perkhidmatan

(tahun ke tahun)1.

2.

3.

4.

5.

(d) Latar Belakang Pendidikan

Tahap Kelayakan Institusi Tahun Diperoleh1.

2.

3.

(e) Maklumat perniagaan lain yang dimiliki atau kepentingan yang dimiliki dalam perniagaan lain (termasuk perniagaan perkhidmatan wang) (sila nyatakan dalam lampiran berasingan jika ruang yang disediakan tidak mencukupi)

Nama perniagaan Aktiviti perniagaan Jenis kepentingan(e.g. pemegang saham,

pengarah, rakan kongsi dll)

Jumlah dan peratusan pemegangan saham

1.

2.

3.

4.

5.

(f) Adakah mana-mana ahli keluarga anda (ibu bapa, adik beradik, suami/isteri atau anak-anak) mempunyai kepentingan dalam sebarang perniagaan perkhidmatan wang? Jika ada, sila lengkapkan yang berikut:

Nama ahli keluarga Hubungan dengan pemohon Nama syarikat Perniagaan

Perkhidmatan Wang

Jenis kepentingan(e.g. pemegang saham,

pengarah, rakan kongsi dll)

1.

2.

3.

4.

8

2/6

(g) Akuan Berkanun

Saya, _________________ (nama pemohon), No. K.P./Pasport ____________________ dengan sesungguh dan sebenarnya mengakui bahawa:

A: Saya tidak tertakluk kepada perkara yang dinyatakan di bawah:

(i) Saya tidak pernah disabitkan atas sesuatu kesalahan di bawah Akta Pengurupan Wang 1998 [Akta 577], Akta Sistem Pembayaran 2003 [Akta 627], Akta Bank dan Institusi-institusi Kewangan 1989 [Akta 372], Akta Insurans 1996 [Akta 553], Akta Bank Islam 1983 [Akta 276],, Akta Takaful 1984 [Akta 312], Akta Kawalan Pertukaran Wang 1953 [Akta 17], Akta Bank Negara Malaysia 2009 [Akta 701], Akta Institusi Kewangan Pembangunan 2002 [Akta 618], Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram dan Pencegahan Pembiayaan Keganasan 2001 [Akta 613], Akta Pasaran Modal dan Perkhidmatan 2007 [Akta 671], atau Akta Syarikat 1965 [Akta 125];

(ii) Saya tidak pernah disabitkan atas sesuatu kesalahan jenayah yang melibatkan ketidakjujuran atau penipuan di bawah mana-mana undang-undang bertulis sama ada di dalam atau di luar Malaysia;

(iii) Jika saya pernah disabitkan atas sesuatu kesalahan jenayah yang bukan berkaitan dengan ketidakjujuran atau penipuan di bawah mana-mana undang-undang bertulis sama ada di dalam atau di luar Malaysia, tempoh lima tahun telah luput setelah selesai hukuman saya ;

(iv) Saya tidak pernah diisytiharkan sebagai bankrap;

(v) Saya tidak pernah menggantung bayaran atau mengkompaun bayaran dengan pemiutang sama ada di dalam atau di luar Malaysia;

(vi) (a) Saya tidak pernah dikenakan sesuatu perintah tahanan, pengawasan, kediaman terhad, buang negeri atau deportasi; atau

(b) Saya tidak pernah dikenakan apa-apa bentuk sekatan atau pengawasan melalui bon atau selainnya; di bawah mana-mana undang-undang yang berkaitan dengan pencegahan jenayah atau dengan tahanan pencegahan bagi mencegah jenayah atau pengedaran dadah, kediaman terhad, atau buang negeri atau imigresen;

(vii) Saya tidak memegang jawatan pengarah atau terlibat secara langsung dalam pengurusan sebarang

syarikat yang telah disabitkan atas suatu kesalahan di bawah mana-mana undang-undang bertulis yang dibuat untuk melindungi orang awam daripada sebarang kerugian kewangan disebabkan oleh ketidakjujuran, tidak kompeten atau salah laku sepanjang pemegangan jawatan saya;

(viii) Saya seorang yang jujur, berintegriti dan mempunyai reputasi yang baik;

(ix) Saya mempunyai kemahiran dan pengalaman yang sesuai dan pengetahuan yang sewajarnya mengenai Akta Perniagaan Perkhidmatan Wang 2011 serta peruntukan yang berkaitan dalam Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram dan Pencegahan Pembiayaan Keganasan 2001 untuk memenuhi peranan dan tanggungjawab jawatan tersebut dengan berkesan;

(x) Saya telah mengendalikan urusan saya secara wajar dan berhemat; dan

(xi) Jika saya dilantik sebagai ketua pegawai eksekutif atau bertanggungjawab sepenuhnya terhadap pengurusan harian syarikat, saya sedia berkhidmat sepenuh masa.

B: Saya *:(i) mewakili kepentingan __________________; atau (ii) tidak mewakili kepentingan mana-mana pihak;

C: Semua maklumat yang dikemukakan di atas adalah benar; dan

* Potong jika tidak berkenaan atau bersesuaian

9

D: Saya memahami bahawa sekiranya saya memberikan sebarang maklumat yang tidak benar, tidak tepat, mengelirukan atau mengandungi kesalahan atau ketinggalan maklumat yang penting, Bank Negara Malaysia tidak akan memberikan kelulusan. Jika kelulusan telah diberikan, ia boleh dibatalkan.

Di hadapan saya:

(Tandatangan Hakim Mahkamah Sesyen, Majistret atau Pesuruhjaya Sumpah)

10

Bahagian 3: Persetujuan Pendedahan Maklumat

Bagi individu yang telah melengkapkan Bahagian 2 borang ini.

Menurut seksyen 99(1)(a) Akta Bank dan Institusi-institusi Kewangan 1989 (BAFIA), seksyen 120(1)(c) Akta Institusi Kewangan Pembangunan 2002 (DFIA) dan seksyen 34(3)(a) Akta Bank Islam 1983 (IBA), saya dengan ini memberi kuasa kepada mana-mana Institusi Berlesen di bawah BAFIA, Institusi Kewangan Pembangunan di bawah DFIA dan Bank Islam di bawah IBA, yang saya mempunyai liabiliti kewangan dengannya, untuk mendedahkan sebarang maklumat berkaitan dengan akaun dan urusan saya termasuk liabiliti kewangan kepada Bank Negara Malaysia bagi tujuan memproses permohonan ini.

___________ _________________ ____________________ _______________ (Tarikh) (Tandatangan) (Nama dalam huruf besar) (Jawatan)

11

Bahagian 4: Resolusi Lembaga Pengarah Syarikat(Hendaklah dikemukan oleh Lembaga Pengarah syarikat sedia ada)

Resolusi Lembaga Pengarah

Kami, ahli Lembaga Pengarah syarikat dengan ini bersetuju untuk melantik sebagai pengarah/Ketua Pegawai Eksekutif syarikat yang baharu.

Ahli Lembaga Pengarah

__________ _________ (Tandatangan) (Tandatangan) Nama: Nama:

12