FP / World Traveller Care Takaful / ETB / 1407V02

WORLD TRAVELLER CARE TAKAFUL

BORANG PERMOHONAN / APPLICATION FORM

Important Notice

1. Anda dikehendaki mendedahkan dalam borang permohonan ini, secara penuh dan jujur semua fakta yang anda tahu atau sepatutnya tahu, jika tidak sijil yang dikeluarkan akan dianggap tidak sah. You are to disclose in the application form fully and faithfully all the facts which you know or ought to know, otherwise the certificate issued may be void.

2. Jika ruang tidak mencukupi untuk melengkapkan jawapan, sila sertakan lampiran yang telah ditandatangani dan bertarikh. Sebarang dokumen yang dilampirkan akan menjadi sebahagian daripada borang permohonan ini. If there is insufficient space to complete an answer, please attach a signed and dated addendum. Any documents attached shall form part of this application form.

3. Anda perlu membaca dan memahami perlindungan yang ditawarkan and berbincang dengan ejen anda atau menghubungi pengendali takaful untuk maklumat lanjut. You should read and understand the coverage offered and discuss with your agent or contact the takaful operator for further information.

Butir-Butir Pemohon / Details of Applicant

Nama Orang Utama Yang Dilindungi: / Name of Main Covered Person

Alamat Surat-Menyurat / Correspondence Address

No. Poskod / Postcode No.

No MyKad / No Paspot: MyKad No. / Passport No.

Pekerjaan

Occupation

Jantina Tarikh Lahir

Gender Date of Birth

No Telefon (Bimbit / Rumah / Pejabat)

Phone No (Mobile / House / Office)

No Faks E-mel

Fax No E-mail

Nama Majikan

Name of Employer

Jenis Perniagaan (Majikan)

Nature of Business (Employer)

Orang Lain Yang Dilindungi / Other Covered Persons

Sila isytihar secara berasingan jika ruang tidak mencukupi / Please declare separately if the space is insufficient

No. Nama Penuh / Full Name Tarikh Lahir / Date of Birth

No Mykad/Lain-Lain Pengenalan

Mykad No. / Other Identification

Jantina/

Gender

Hubungan/

Relationship

1

2

3

4

5

6

Butir-Butir Perlindungan / Details of Coverage

1. Tempoh takaful / Period of takaful Dari / From: Hingga / To:

2. Negara (-negara) yang dilawati / Country(ies) visited:

3. Jenis Perlindungan / Type of Cover: Setiap Perjalanan / Per Trip Tahunan / Annual

4. Jenis Pelan / Type of Plan : (Sila Rujuk kepada Jadual Manfaat / Please refer to Table of Benefits)

a) Dewasa / Adult Warga Emas / Senior Citizen

b) Individu / Individual Individu & Pasangan / Individual & Spouse Keluarga / Family

Nota / Note : Warga Emas hanya dibenarkan untuk Pelan Individu sahaja / Senior Citizen are allowed for Individual Plan only

c) Domestik/ Domestic

Antarabangsa (Perak) / International (Silver) Antarabangsa (Emas) / International (Gold)

Antarabangsa (Platinum) / International (Platinum)

Nota: Sila rujuk kepada jadual manfaat dan jadual sumbangan yang terdapat pada Helaian Pendedahan Produk untuk maklumat lanjut Note: Please refer to the table of benefits and contribution table in the Product Disclosure Sheet for further details.

FP / World Traveller Care Takaful / ETB / 1407V02

5. Adakah mana-mana syarikat insurans/pengendali takaful berkenaan dengan mana-mana peril berkaitan dengan cadangan ini:

Has any insurance company/takaful operator in respect of any of the perils to which this proposal relates:

a. Menolak untuk menginsuranskan/melindungi anda? Ya / Yes Tidak / No

Declined to insure/cover you?

b. Mengenakan syarat khusus untuk menginsuranskan/melindungi anda? Ya / Yes Tidak / No

Required special terms to insure/cover you?

c. Membatalkan atau menolak untuk memperbaharui insurans/takaful anda? Ya / Yes Tidak / No

Cancelled or refused to renew your insurance/Takaful?

d. Jika jawapan anda „Ya‟ bagi mana-mana soalan diatas, sila berikan maklumat lanjut

If „Yes‟ for any of item above, please provide details ______________________________________________

Nota / Note:

Had Agregat Liabiliti ditanggung oleh Etiqa adalah sebanyak Ringgit Malaysia Lima Juta (RM5 juta) setiap mana-mana satu (1) kemalangan, setiap satu-satu perjalanan. Kami tidak akan bertanggungjawab ke atas apa-apa amaun yang melebihi had agregat liabiliti tersebut. Jika amaun agregat semua manfaat yang perlu dibayar dibawah kontrak ini melebihi had agregat, manfaat yang dibayar kepada setiap orang yang dilindungi hendaklah dikurangkan mengikut kadar sehingga jumlah semua faedah tidak melebihi Had Agregat Liabiliti tersebut.

Aggregate limit of liability to be borne by Etiqa shall be Ringgit Malaysia Five Million (RM5 million) per any one (1) accident, per any one trip. We shall not be liable for any amount in excess of the Aggregate Limit of Liability. If the aggregate amount of all the benefits payable under this contract exceeds the aggregate limit, the benefit payable to each covered person shall be proportionately reduced until total of all benefits does not exceed the Aggregate Limit of Liability.

Penamaan / Nomination

Di bawah Akta Perkhidmatan Kewangan Islam 2013 (Jadual 10), pemegang sijil yang telah mencecah umur 16 tahun boleh menamakan orang yang berkaitan untuk menerima manfaat Takaful yang perlu dibayar apabila berlaku kematian.

Under the Islamic Financial Services Act 2013 (Schedule 10), a certificate holder who has attained the age of 16 years may nominate a natural person to receive Takaful moneys payable upon his death.

Adakah anda ingin membuat penamaan? / Do you wish to make a nomination? Ya / Yes Tidak / No

Sekiranya “Ya”, sila isikan Borang Penamaan / If “Yes”, please complete the Nomination Form as provided together with the certificate document

Perlindungan Data Peribadi / Personal Data Protection

Saya dengan ini bersetuju, memberi persetujuan dan membenarkan Etiqa Takaful Berhad (selepas ini disebut “Etiqa Takaful”) untuk memproses data peribadi saya (termasuk data peribadi yang sensitif) ('Data Peribadi') dengan niat untuk menyertai kontrak takaful dengan mematuhi peruntukan-peruntukan Akta Perlindungan Data Peribadi 2010. / I agree, consent and allow Etiqa Takaful Berhad (hereinafter called “Etiqa Takaful”) to process my personal data (including sensitive personal data) („Personal Data‟) with the intention of entering into a contract of takaful, in compliance with the provisions of the Personal Data Protection Act 2010.

Saya memahami dan bersetuju bahawa sebarang Data Peribadi yang dikumpul atau disimpan oleh Etiqa Takaful (sama ada yang terkandung di dalam permohonan ini atau diperolehi dengan cara lain) boleh disimpan, digunakan, diproses dan didedahkan oleh Etiqa Takaful kepada individu dan / atau organisasi yang berkaitan dan bersekutu dengan Etiqa Takaful atau mana-mana pihak ketiga yang terpilih (didalam atau luar Malaysia, termasuk institusi perubatan, syarikat insurans semula, adjuster tuntutan / penyiasat, peguam, persatuan industri, pengawal selia, badan berkanun dan pihak berkuasa kerajaan) untuk tujuan pemprosesan permohonan ini dan perkhidmatan yang berkaitan dengannya dan juga komunikasi dengan saya untuk tujuan sedemikian. / I understand and agree that any Personal Data collected or held by Etiqa Takaful (whether contained in this application or otherwise obtained) may be held, used, processed and disclosed by Etiqa Takaful to individuals and/or organizations related to and associated with Etiqa Takaful or any selected third party (within or outside Malaysia, including medical institutions, reinsurers, claim adjusters/investigators, solicitors, industry associations, regulators, statutory bodies and government authorities) for the purpose of processing this application and providing subsequent service related to it and to communicate with me for such purposes. Saya faham bahawa saya berhak memperolehi akses dan memohon sebarang pembetulan pada Data Peribadi yang disimpan oleh Etiqa Takaful yang berkaitan dengan saya. Permohonan seperti itu boleh dibuat dengan melengkapkan Borang Permintaan Akses yang boleh didapati di semua cawangan Etiqa Takaful atau sila hubungi Etiqa Takaful melalui e-mel; PDPA@etiqa.com.my. Selaras dengan peruntukan-peruntukan Akta Perlindungan Data Peribadi 2010, saya boleh menghubungi Pusat Khidmat Pelanggan, Etiqa Oneline di talian 1-300 13 8888 untuk maklumat Data peribadi saya. Maklumat tersebut hanya diberikan selepas pengesahan dibuat. / I understand that I have a right to obtain access to and to request correction of any Personal Data held by Etiqa Takaful concerning me. Such request can be made by completing the Access Request Form available at all Etiqa Takaful branches/ or contact Etiqa Takaful via email; PDPA@etiqa.com.my. In accordance with the provisions of the Personal Data Protection Act 2010, I may contact the Customer Service Centre at Etiqa Oneline 1-300 13 8888for the details of my Personal Data. Such information shall only be granted upon verification Saya dengan ini bersetuju, memberi persetujuan dan membenarkan Etiqa Takaful untuk berkongsi Data peribadi saya dengan Kumpulan Maybank, ejen Etiqa Takaful atau rakan kongsi strategik dan pihak ketiga yang lain (" entiti-entiti yang lain ") sebagaimana yang dianggap perlu oleh pihak Etiqa Takaful dan saya bersetuju menerima komunikasi pemasaran daripada Etiqa Takaful atau daripada entiti-entiti yang lain mengenai produk dan perkhidmatan yang mungkin menarik minat saya. / I agree, consent and allow Etiqa Takaful to share my Personal Data with Maybank Group, Etiqa Takaful`s agents or strategic partners and other third parties ("other entities") as Etiqa Takaful deems fit and I may receive marketing communication from Etiqa Takaful or from these other entities about products and services that may be of interest to me.

Ya/Yes Tidak /No Nota: Jika anda tidak lagi mahu menerima komunikasi pemasaran ini, sila maklumkan kepada Etiqa Takaful untuk menarik balik kebenaran anda dan Etiqa Takaful akan memberhentikan pemprosesan dan perkongsian Data Peribadi anda dengan entiti-entiti yang lain untuk tujuan penghantaran komunikasi pemasaran kepada anda. Untuk mengelakkan keraguan, pembatalan tersebut tidak termasuk pemprosesan Data Peribadi wajib anda. Note: If you no longer wish to receive these marketing communications, please notify Etiqa Takaful to withdraw your consent and Etiqa Takaful will stop processing and sharing your Personal Data with these other entities for the purpose of sending you marketing communications. For avoidance of doubt, the withdrawal does not include processing of your mandatory Personal Data.

FP / World Traveller Care Takaful / ETB / 1407V02

Aqad / Declaration

Saya dengan ini bersetuju menyertai skim Takaful Am berdasarkan prinsip takaful dan memberi sumbangan berdasarkan Tabarru‟ (sumbangan) untuk

membantu mana-mana peserta yang ditimpa musibah dan dengan sumbangan ini, saya berhak menerima perlindungan takaful seperti yang termaktub di

dalam syarat-syarat kontrak takaful ini.

I agree to participate in this General Takaful scheme based on the principles of takaful and to pay the contribution on the basis of Tabarru‟ (donation) for the purpose of helping other participants who have suffered tragedy and with this contribution, I am entitled to the takaful cover as expressed in the terms and conditions of this takaful contract. Saya seterusnya bersetuju bahawa sumbangan saya dimasukkan ke dalam Dana Takaful Am (Dana) dan dengan ini melantik Etiqa Takaful untuk melabur serta menjaga pengurusan Dana tersebut mengikut cara yang bersesuaian dan menepati hukum-hukum syarak. Saya juga mengizinkan Etiqa Takaful membayar tuntutan / manfaat takaful, retakaful, peruntukan dan rizab berdasarkan garis panduan dan dasar yang ditetapkan oleh pihak berkuasa dan Etiqa Takaful dibayar upah wakalah berdasarkan kadar berikut: I further agree that my contribution be credited into the General Takaful Fund (Fund) and to appoint Etiqa Takaful to invest and manage the Fund according to the principles of Shariah. I also permit Etiqa Takaful to make payment of claims / takaful benefits, retakaful, provisions and reserves based on the guidelines and policies laid down by the authorities, and Etiqa Takaful to be paid a wakalah fee based on the following rates:

Jenis / Type Amaun / Amount

Komisen (maksimum) / Commission (maximum) 25% daripada sumbangan / of the contribution

Perbelanjaan Pengurusan / Management Expenses 15% daripada sumbangan / of the contribution

Pada akhir setiap tahun kewangan, amaun perbezaan di antara sumbangan dan lain-lain pendapatan, dan Upah Wakalah, bayaran manfaat, dan peruntukan rizab berdasarkan garis panduan yang ditetapkan oleh pihak berkuasa akan dikira daripada Dana tersebut. Jika jumlah yang dikira adalah lebihan dan bukannya defisit, 10% daripada lebihan yang dikira dikekalkan oleh Dana bagi memastikan kelangsungan jangka panjang dan bakinya (90% daripada lebihan yang dikira) dianggap lebihan boleh diagih. 10% daripada lebihan yang dikira tertakluk kepada semakan pada setiap tahun. At the end of each financial year, the Fund calculates an amount from the difference between contribution and other income, and Wakalah Fees, payment of benefits, retakaful and provisions for reserve based on guidelines laid down by the relevant authorities. If the calculated amount is a surplus and not a deficit, 10% of the calculated surplus is retained by the Fund as to ensure its long term viability and the remainder (90% of the calculated surplus) is considered distributable surplus. The 10% of calculated surplus is subject to review on an annual basis. Saya bersetuju bahawa Etiqa Takaful akan menerima 50% daripada lebihan yang boleh diagihkan sebagai insentif kerana bertanggungjawab dalam mengendalikan dan menguruskan Dana manakala baki 50% akan diperuntukkan untuk pengagihan kepada peserta-peserta tertakluk kepada syarat-syarat kontrak ini. Lebihan hanya akan dibayar jika saya tidak membatalkan sijil atau membuat sebarang tuntutan sebelum tarikh tamat tempoh sijil. Saya seterusnya bersetuju bahawa jika lebihan adalah kurang daripada RM10.00 (Ringgit Malaysia Sepuluh), maka lebihan tersebut akan didermakan ke dalam Tabung Amal, yang akan digunakan sebagai 'amal jariah' bagi pihak peserta. I agree that Etiqa Takaful will receive 50% of distributable surplus as incentive for being responsible in operating and managing the Fund while the balance 50% will be reserved for distribution amongst participants subject to the terms of this contract. The surplus will only be payable if I have not cancelled my certificate or made any claims prior to the expiry date of my certificate. I further agree that if the surplus is less than RM10.00 (Ringgit Malaysia Ten), then the surplus is to be credited into a Charity Fund, which will be utilized as „amal jariah‟ on behalf of the participants. Saya dengan ini mengaku bahawa maklumat yang diberikan adalah benar dan lengkap berdasarkan pengetahuan saya dan percaya bahawa semua maklumat penting yang mempengaruhi pertimbangan permohonan ini telah didedahkan. / I hereby declare that the information given is true and complete to the best of my knowledge and believe that all material information affecting the assessment of this application have been disclosed. Saya faham bahawa Takaful ini tidak akan dikuatkuasakan sehingga dan kecuali permohonan ini telah diterima oleh Etiqa Takaful Berhad dan sumbangan telah dibayar sepenuhnya. / I understand that this Takaful will not be enforced until and unless this application has been accepted by Etiqa Takaful Berhad and the contribution has been paid in full.

Tandatangan Pemohon / Applicant‟s Signature Tarikh / Date

Pengesahan Identiti Pemohon / Verification Of Applicant’s Identity

Selaras dengan pematuhan Seksyen 16(2) Akta Pencegahan Pengubahan Wang Haram & Pencegahan Pembiayaan Keganasan 2001 In Compliance With Section 16(2) Of The Anti-Money Laundering & Terrorism Financing Act 2001 Saya / Kami mengesahkan bahawa Mykad pemohon telah disemak dah disahkan semasa urusniaga dijalankan I / We hereby certify that the applicant‟s original MyKad was verified and authenticated by me/us at the point of sales. Pengesahan Pihak Ketiga* Third Party Verification Nama Pegawai /Wakil Tandatangan Name of Officer / Intermediary Signature No Mykad Tarikh Mykad No Date * “Pihak Ketiga” merujuk kepada ejen Takaful, broker Takaful atau pekerja pengendali Takaful. “Third Party” means by Takaful agents, Takaful brokers or staff of Takaful operator.