Sasaran Belajar1. Memahami dan menjelaskan anatomi sendi dan fungsi alat gerak1.1 Menjelaskan makroskopik sendi ekstremitas atas dan bawah 1.2 Menjelaskan mikroskopik sendi ekstremitas atas dan bawah2. Memahami dan menjelaskan Asam Urat2.1 Menjelaskan definisi Asam Urat2.2 Menjelaskan Metabolisme dan Ekskresi Asam Urat3. Memahami dan menjelaskan Artritis Gout3.1 Menjelaskan definisi Artritis Gout3.2 Menjelaskan etiologi Artritis Gout3.3 Menjelaskan patofisiologi Artritis Gout3.4 Menjelaskan manifestasi klinik Artritis Gout3.5 Menjelaskan diagnosis dan diagnosis banding Artritis Gout3.6 Menjelaskan komplikasi Artritis Gout3.7 Pemeriksaan fisik dan penunjang Artritis Gout3.8 Menjelaskan penatalaksanaan Artritis Gout3.9 Menjelaskan prognosis Artritis Gout

1 Memahami dan menjelaskan anatomi sendi dan fungsi alat gerak1.1 Menjelaskan makroskopik sendi ekstremitas atas dan bawah Anatomi Rangka Ekstremitas Atas

a.Articulatio Glenohumeralis Tulang : Caput humeri dengan gleinoidalis serta labrum gleinoidale Jenis Sendi : Art. Sphreoidea , bersumbu tiga Gerak sendi: Fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, Rotasi Medialis,Rotasi Lateralis

b.Articulatio Cubiti (Articulatio humero ulnaris & art. Humero radialis) Tulang: Incissura throclearis ulna, trochlea humeri dan antara fovea caput articularis radii dan capitulum humeri . Gerak Sendi : Fleksi dan ekstensi

-Otot- otot Shunt: Otot yang mempunyai origo dekat dengan sendi dan insertio jauh dari sendi (contoh : M. Brachioradialis).-Otot- otot Spurt: Otot yang mempunyai origo jauh dari sendi dan insertio dekat dengan sendi (contoh : M. Biceps brachii)Otot- otot shunt lebih berfungsi sebagai stabilitator daripada rotator, sedangkan otot- otot spurt lebih berfungsi sebagai rotator daripada stabilisator.c. Articulatio Radio ulnaris Proximalis Tulang : Incissura radialisulna dan caput radii Gerak sendi: throchoidea atau pivota. Articulatio Radio Ulnaris distalis Tulang : Incissura ulnaris radii dan capitulum ulnae Jenis sendi: trochoidea Gerak sendi : pronasi dan supinasi

b. Articulatio Radiocarpalis Tulang : Bagian distal Os. Radius dan ossa carpalesproximalis kecuali os piriforme Gerak sendi: Fleksi, ekstensi,Abduksi ulnaris

c. Articulatio carpometacarpalesArticulatio carpometacarpales I Tulang: Antara Metacarpales ! dan trapesium Gerak sendi: Fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, oposisi dan reposisiArticulatio carpometacarpales II Tulang: Antara Metacarpale II V dengan Os. Carpi deretan distalis Gerak sendi: Geserd. Articulatio MetacarpophalangealisArt. Metacarpophalangealis I Tulang : Antara Os metacarpal I dan phalanx I Gerak sendi: Fleksi, ekstensi, sedikit abduksi dan adduksiArt. Metacarpophalangealis II sampai V Tulang: Antara OS metacarpal II dan V dengan Phalanx II dan V Gerak sendi: Fleksi, ekstesi, abduksi, adduksi dan sirkumdiksi.

e. Articulationes interphalangealis Tulang: Antar phalanges Gerak sendi: Fleksi dan ekstensiAnatomi Rangka Ekstremitas Bawah

a. Articulatio inferioris liberi (articulatio coxae) Tulang : Acetabulum dan caput femuri Gerak sendi: Fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, endorotasi, eksorotasi

b. Articulatio genus Tulang : Condylus medialis femoris dan condylus medialis tibiae Gerak sendi : Fleksi, ekstensi , rotasi medialis, fleksi lateralis.c. Articulatio tibio fibularis Tulang: Facies articularis fibularis dengan facies articularis capitis fibulae Gerak sendi: Gesekan ke atas dan ke bawah

d. Articulatio talocrulalis Tulang: Antara trochleatali dan lengkung yang dibentuk oleh maleoli ossa cruris Geraksendi: Plantar Flexi, Dorsi Flexi, Inversio and Eversio.

e. Articulatio PedisArticulatio talocalcanea Tulang: Os talus dan Os calcaneus Gerak sendi: glidingArticulatio talocalcaneonavicularis Tulang: Os talus, Os calcaneus dan Os cuboideum Gerak sendi: Geser dan rotasiArticulatio calcaneocuboidea Tulang: Os calcaneus dan Os cuboideum Gerak sendi: Geser dan sedikit rotasiArticulatio tarsometatarsales Tulang: Os tarsi dan Os metatarsi Geraksendi: PlanaArticulatio Metatarsophalangeales Tulang: Os metatarsi dan Os phalangeales Gerak sendi: fleksi, ekstensi, abduksi, adduksiArticulationes Interphalangeales Pedis Tulang: Inter phalangeales Gerak sendi : fleksi dan ekstensi1.2 Menjelaskan mikroskopik sendi ekstremitas atas dan bawahTempat bertemu dua atau tiga unsur rangka, baik tulang maupun tulang rawan, dikatakan sebagai sendi atau artikulasi.Sendi merupakan suatu engsel yang membuat anggota tubuh dapat bergerak dengan baik, juga merupakan suatu penghubung antara ruas tulang yang satu dengan ruas tulang lainnya, sehingga kedua tulang tersebut dapat digerakkan sesuai dengan jenis persendian yang diperantarainya.Sendi dibagi menjadi:a. Sendi temporer terdapat selama masa pertumbuhanEx: epifisis tulang panjang menyatu dengan bagian batang tulang melalui tulang rawan hiain dari diskus epifisis.b. Sendi permanen terdiri atas: fibrosa, kartilaginosa, synovial. Fibrosa dan kartiaginosa sering disebut sinarthosis (sendi yang sedikit gerak). Sendi sinovial disebut sebagai diartrosis (memungkinkan gerak bebas).

1) Sendi FibrosaDipersatukan oleh jaringan ikat padat fibrosa. Bila penyatuan kuat, sendi ini disebut sutura (hanya terdapat di tengkorak dan tidak bersifat permanen). Sutura yang tidak bersifat permanen dan digantikan oleh tulang disebut sinostosis Sendi pada tulang yang dipersatukan oleh banyak jaringan ikta fibrosa terdapat di sutura disebut sindesmosis. Contohnya : sendi radioulnar (gerak terbatas) Gomfosis sendi khusus pada gigi dalam maksila dan mandibula (jaringan fibrosa membentul membrean periondotal)2) Sendi Tulang rawan (kartilaginosa) Sering disebut sebagai sendi kartilaginosa sekunder. Untuk membedakan dengan sendi kartilaginosa primer yaitu pada sendi diantara badan-badan vertebra yang berdektan. Permukaan tulang yang berhadapan dilapisi tulang rawan hialin secara erat disatukan lempeng fibrokartilago.Contoh sendi kartilaginosa sekunder : simfisis (Sendi pubis dan manubriosternal)

3) Sendi SinovialSebagian besar sendi kita adalah sendi sinovial. Permukaan tulang yang bersendi diselubungi oleh tulang rawan yang lunak dan licin. Pada sendi ini, tulang-tulang ditahan menjadi satu simpai sendi. Simpai sendi menyatukan tulang lapisan luar simpai jaringan ikat padat kolagen yang menyatu dengan periosteum lapisan dalam simpai membran sinovial (membatasi rongga sendi) Membran sinovial membran vaskular tipis mengandung kapiler-kepiler lebar.1. Membran sinovial yang menjulur kedalam rongga sendi lipatan kasar (vili siinovia)2. Menonojol/evaginasi keluar menembus simpai luar bursa Permukaan tulang yang berhadapan dilapisi tulang rawan, dipisahkan oleh celah sempit cairan sinovial (dihasilkan membran sinovial) Terbentuk sebagai dialisat plasma darah dan limf. Unsur cairan sinovial terdiri dari : asam hialuronat yang terikat dengan protein Berfungsi untuk pelumas dan nutritif sel tulang rawan sendi

Gambar 2. Sendi Keseluruhan daerah sendi dikelilingi kantong, terbentuk dari jaringan berserat yang disebut kapsul. Jaringan ini dilapisi membran sinovial yang menghasilkan cairan sinovial untuk meminyaki sendi. Bagian luar kapsul diperkuat oleh ligamen berserat yang melekat pada tulang, menahannya kuat-kuat di tempatnya dan membatasi gerakan yang dapat dilakukan

Rawan sendi melapisi ujung-ujung tulang dengan fungsi:1. Melindungi ujung tulang agar tidak aus 2. Dan memungkinkan pergerakan sendi menjadi mulus/licin, serta sebagai penahan beban dan peredam benturan. Matriks terdiri dari 2 tipe makromolekul, yaitu : Proteoglikan : yang meliputi 10% berat kering rawan sendi, mengandung 70-80% air, hal inilah yang menyebabkan tahan terhadap tekanan dan memungkinkan rawan sendi elastis Kolagen : komponen ini meliputi 50% berat kering rawan sendi, sangat tahan terhadap tarikan. Makin kearah ujung rawan sendi makin tebal, sehingga rawan sendi yang tebal kolagennya akan tahan terhadap tarikan.Disamping itu matriks juga mengandung mineral, air, dan zat organik lain seperti enzim(Leeson, C. Roland. Anthony A. Paparo. 1996)

2 Memahami dan menjelaskan Asam Urat2.1 Menjelaskan definisi Asam UratAsam urat adalah asam yang berbentuk kristal-kristal yang merupakan hasil akhir dari metabolisme purin (bentuk turunan nukleoprotein), yaitu salah satu komponen asam nukleat yang terdapat pada inti sel-sel tubuh. Secara alamiah, purin terdapat dalam tubuh kita dan dijumpai pada semua makanan dari sel hidup, yakni makanan dari tanaman (sayur, buah, kacang-kacangan) atau pun hewan (daging, jeroan, ikan sarden).2.2 Menjelaskan Metabolisme dan Ekskresi Asam Urat Asam urat adalah hasil akhir asam nukleat atau hasil akhir metabolisme zat purin yang merupakan salah satu protein dalam sel tubuh. Purin adalah salah satu kelompok struktur kimia pembentuk DNA. Saat DNA dihancurkan, purin pun akan dikatabolisme. Hasil buangan berupa asam urat. Kadar asam urat di darah tergantung usia dan jenis kelamin. Anak-anak normalnya 3,4-4,0 mg/dl; laki-laki dewasa 6,8 mg/dl; wanita pramenopause 6,0 mg/dlSecara normal, metabolisme purin menjadi asam urat adalah sebagai berikut:

Sintesis purin melibatkan dua jalur, yaitu jalur de novo dan jalur penghematan (salvage pathway).1. Jalur de novo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat melalui prekursor nonpurin. Substrat awalnya adalah ribosa-5-fosfat, yang diubah melalui serangkaian zat antara menjadi nukleotida purin (asam inosinat, asam guanilat, asam adenilat). Jalur ini dikendalikan oleh serangkaian mekanisme yang kompleks, dan terdapat beberapa enzim yang mempercepat reaksi yaitu: 5-fosforibosilpirofosfat (PRPP) sintetase dan amidofosforibosiltransferase (amido-PRT). Terdapat suatu mekanisme inhibisi umpan balik oleh nukleotida purin yang terbentuk, yang fungsinya untuk mencegah pembentukan yang berlebihan.1. Jalur penghematan adalah jalur pembentukan nukleotida purin melalui basa purin bebasnya, pemecahan asam nukleat, atau asupan makanan. Jalur ini tidak melalui zat-zat perantara seperti pada jalur de novo. Basa purin bebas (adenin, guanin, hipoxantin) berkondensasi dengan PRPP untuk membentuk prekursor nukleotida purin dari asam urat. Reaksi ini dikatalisis oleh dua enzim: hipoxantin guanin fosforibosiltransferase (HGPRT) dan adenin fosforibosiltransferase (APRT).

Peningkatan kadar asam urat serum dapat disebabkan oleh pembentukan berlebihan atau penurunan eksresi asam urat, ataupun keduanya. Asam urat adalah produk akhir metabolisme purin. Pada penyakit gout-arthritis, terdapat gangguan kesetimbangan metabolisme (pembentukan dan ekskresi) dari asam urat tersebut, meliputi:1. Penurunan ekskresi asam urat secara idiopatik1. Penurunan eksreksi asam urat sekunder, misalnya karena gagal ginjal1. Peningkatan produksi asam urat, misalnya disebabkan oleh tumor (yang meningkatkan cellular turnover) atau peningkatan sintesis purin (karena defek enzim-enzim atau mekanisme umpan balik inhibisi yang berperan)1. Peningkatan asupan makanan yang mengandung purinPeningkatan produksi atau hambatan ekskresi akan meningkatkan kadar asam urat dalam tubuh. Asam urat ini merupakan suatu zat yang kelarutannya sangat rendah sehingga cenderung membentuk kristal. Penimbunan asam urat paling banyak terdapat di sendi dalam bentuk kristal mononatrium urat. Mekanismenya hingga saat ini masih belum diketahui dengan jelas

Adanya kristal mononatrium urat ini akan menyebabkan inflamasi melalui beberapa cara:1. Kristal bersifat mengaktifkan sistem komplemen terutama C3a dan C5a. Komplemen ini bersifat kemotaktik dan akan merekrut neutrofil ke jaringan (sendi dan membran sinovium). Fagositosis terhadap kristal memicu pengeluaran radikal bebas toksik dan leukotrien, terutama leukotrien B. Kematian neutrofil menyebabkan keluarnya enzim lisosom yang destruktif.1. Makrofag yang juga terekrut pada pengendapan kristal urat dalam sendi akan melakukan aktivitas fagositosis, dan juga mengeluarkan berbagai mediator proinflamasi seperti IL-1, IL-6, IL-8, dan TNF. Mediator-mediator ini akan memperkuat respons peradangan, di samping itu mengaktifkan sel sinovium dan sel tulang rawan untuk menghasilkan protease. Protease ini akan menyebabkan cedera jaringan.Penimbunan kristal urat dan serangan yang berulang akan menyebabkan terbentuknya endapan seperti kapur putih yang disebut tofi/tofus (tophus) di tulang rawan dan kapsul sendi. Di tempat tersebut endapan akan memicu reaksi peradangan granulomatosa, yang ditandai dengan massa urat amorf (kristal) dikelilingi oleh makrofag, limfosit, fibroblas, dan sel raksasa benda asing. Peradangan kronis yang persisten dapat menyebabkan fibrosis sinovium, erosi tulang rawan, dan dapat diikuti oleh fusi sendi (ankilosis). Tofus dapat terbentuk di tempat lain (misalnya tendon, bursa, jaringan lunak). Pengendapan kristal asam urat dalam tubulus ginjal dapat mengakibatkan penyumbatan dan nefropati gout.Price, Sylvia A. Buku Patofisiologi. Jilid 2. Hal 1245

a. Menjelaskan Ekskresi Asam UratAsam urat yang terbentuk dari hasil metabolisme purin akan difiltrasi secara bebas oleh glomerulus dan diresorpsi di tubulus proksimal ginjal. Sebagian kecil asam urat yang diresorpsi kemudian diekskresikan di nefron distal dan dikeluarkan melalui urin.Ekskresi netto asam urat total pada manusia normal adalah 400-600 mg/24 jam. Ekskresi ginjal asam urat siang hari lebih besar dibanding malam hari (Rodwell, 1995).Dua jalur utama sekresi asam urat yaitu melalui urikolisis dan ginjal. Urikolisis terjadi di dalam usus oleh enzim bakteri dalam intestinal dengan mengekspresikan 1/3 jumlah total asam urat. Ginjal akan mengekskresikan sisanya (Wyngaarden, 1982)Ekskresi asam urat melalui ginjal tergantung pada kandungan purin dalam makanan. Diet rendah purin dapat menurunkan kadar asam urat hingga 0,8 mg/100 ml. Di lain pihak, konsumsi makanan kaya purin akan mengakibatkan ekskresi urin bisa mencapai 1000mg/hr tanpa mengubah jumlah asam urat, urat yg mengalami urikolisis (Keller and Colombo, 1981)3 Memahami dan menjelaskan Artritis Gout3.1 Menjelaskan definisi Artritis GoutPenyakit radang sendi akibat peningkatan kadar asam urat darah disebut dengan artritis gout atau artritis pirai. Artritis gout yang akut disebabkan oleh reaksi radang jaringan terhadap pembentukan kristal urat. Pada sebagian besar kasus gout riwayat penyakit dan gambaran klinis bersifat khusus, sehingga kadang-kadang diagnosis dapat langsung ditegakkan.3.2 Menjelaskan etiologi Artritis GoutSekitar 90% penyakit asam urat atau arthritis gout disebabkan oleh ketidakmampuan ginjal membuang asam urat secara tuntas dari tubuh melalui air seni. Penyebab kurangnya ekskresi asam urat tidak diketahui, tetapi faktor seperti obesitas,hipertensi, hiperlipidemia, menurunnya fungsi ginjal, konsumsi alkohol dan obatobatan tertentu memegang peranan. Beberapa obat-obatan dapat menyebabkan hiperurisemia dan gout. Diuretik loop dan tiazid, yang menghalangi ekskresi asam urat pada distal tubular, adalah obat penyebab hiperurisemia. Jarang menyebabkan gout akut, tetapi mendorong terbentuknya tofi di sekitar sendi yang rusak, terutama pada jari. Salisilat dosis rendah memberi efek yang sama. Sebagian kecil lainnya karena meningkatnya produksi asam urat oleh tubuh karena nutrisi, yaitu mengonsumsi makanan dengan kadar purin yang tinggi. Purin adalah salah satu senyawa basa organic yang menyusun asam nukleat (asam inti dari sel) dan termasuk dalam kelompok asam amino, unsur pembentuk protein.Produksi asam urat meningkat juga bisa karena penyakit darah (penyakit sumsum tulang, polisitemia), obat-obatan (alkohol, obat-obat kanker, vitamin B12). Penyebab lainnya adalah obesitas (kegemukan), penyakit kulit (psoriasis), kadar trigliserida yang tinggi. Pada penderita diabetes yang tidak terkontrol dengan baik biasanya terdapat kadar benda-benda keton (hasil buangan metabolisme lemak) yang meninggi. Benda-benda keton yang meninggi akan menyebabkan asam urat juga ikut meninggi3.3 Menjelaskan patofisiologi Artritis Gout

Gambar Mekanisme Imun dan Cedera Jaringan pada Metatarsophalange IPeningkatan produksi atau hambatan ekskresi akan meningkatkan kadar asam urat dalam tubuh. Asam urat ini merupakan suatu zat yang kelarutannya sangat rendah sehingga cenderung membentuk kristal. Penimbunan asam urat paling banyak terdapat di sendi dalam bentuk kristal mononatrium urat. Mekanismenya hingga saat ini masih belum diketahui.Adanya kristal mononatrium urat ini akan menyebabkan inflamasi melalui beberapa cara:1. Kristal bersifat mengaktifkan sistem komplemen terutama C3a dan C5a. Komplemen ini bersifat kemotaktik dan akan merekrut neutrofil ke jaringan (sendi dan membran sinovium). Fagositosis terhadap kristal memicu pengeluaran radikal bebas toksik dan leukotrien, terutama leukotrien B. Kematian neutrofil menyebabkan keluarnya enzim lisosom yang destruktif.Makrofag yang juga terekrut pada pengendapan kristal urat dalam sendi akan melakukan aktivitas fagositosis, dan juga mengeluarkan berbagai mediator proinflamasi seperti IL-1, IL-6, IL-8, dan TNF. Mediator-mediator ini akan memperkuat respons peradangan, di samping itu mengaktifkan sel sinovium dan sel tulang rawan untuk menghasilkan protease. Protease ini akan menyebabkan cedera jaringan.3.4 Menjelaskan manifestasi klinik Artritis GoutSerangan gout (artritis gout akut) terjadi secara mendadak. Timbulnya serangan bisa dipicu oleh: - luka ringan, - pembedahan, - pemakaian sejumlah besar alkohol atau makanan yang kaya akan protein, - kelelahan, - stres emosional, dan - penyakit.Penyakit ini paling sering mengenai sendi di pangkal ibu jari kaki dan menyebabkan suatu keadaan yang disebut podagra; tetapi penyakit ini juga sering menyerang pergelangan kaki, lutut, pergelangan tangan dan sikut. Kristal dapat terbentuk di sendi-sendi perifer tersebut karena persendian tersebut lebih dingin daripada persendian di pusat tubuh dan urat cenderung membeku pada suhu dingin. Kristal juga terbentuk di telinga dan jaringan yang relatif dingin lainnya. Sebaliknya, gout jarang terjadi pada tulang belakang, tulang panggul ataupun bahu. Gejala lainnya dari artritis gout akut adalah demam, menggigil, perasaan tidak enak badan dan denyut jantung yang cepat. Gout cenderung lebih berat pada penderita yang berusia dibawah 30 tahun. Biasanya pada pria gout timbul pada usia pertengahan, sedangkan pada wanita muncul pada saat pasca menopause. Serangan pertama biasanya hanya mengenai satu sendi dan berlangsung selama beberapa hari. Gejalanya menghilang secara bertahap, dimana sendi kembali berfungsi dan tidak timbul gejala sampai terjadi serangan berikutnya. Tetapi jika penyakit ini semakin memburuk, maka serangan yang tidak diobati akan berlangsung lebih lama, lebih sering terjadi dan mengenai beberapa sendi. Sendi yang terkena bisa mengalami kerusakan yang permanen.Bisa terjadi gout menahun dan berat, yang menyebabkan terjadinya kelainan bentuk sendi. Pengendapan kristal urat di dalam sendi dan tendon terus berlanjut dan menyebabkan kerusakan yang akan membatasi pergerakan sendi. Benjolan keras dari kristal urat (tofi) diendapkan dibawah kulit di sekitar sendi. Tofi juga bisa terbentuk di dalam ginjal dan organ lainnya, dibawah kulit telinga atau di sekitar sikut. Jika tidak diobati, tofi pada tangan dan kaki bisa pecah dan mengeluarkan massa kristal yang menyerupai kapur.1. Hiperurisemia asimptomatikHiperurisemia asimptomatik adalah keadaan hiperurisemia (kadar asam urat serum tinggi) tanpa adanya manifestasi klinik gout. Fase ini akan berakhir ketika muncul serangan akut arthritis gout, atau urolitiasis, dan biasanya setelah 20 tahun keadaan hiperurisemia asimptomatik. Terdapat 10-40% subyek dengan gout mengalami sekali atau lebih serangan kolik renal, sebelum adanya serangan arthritis.2. Arthritis gout, meliputi 3 stadium: 2.1 Artritis gout akutSerangan pertama biasanya terjadi antara umur 40-60 tahun pada laki-laki, dan setelah 60 tahun pada perempuan. Onset sebelum 25 tahun merupakan bentuk tidak lazim arthritis gout, yang mungkin merupakan manifestasi adanya gangguan enzimatik spesifik, penyakit ginjal atau penggunaan siklosporin. Pada 85-90% kasus, serangan berupa arthritis monoartikuler dengan predileksi MTP-1 yang biasa disebut podagra.Gejala yang muncul sangat khas, yaitu radang sendi yang sangat akut dan timbul sangat cepat dalam waktu singkat. Pasien tidur tanpa ada gejala apapun, kemudian bangun tidur terasa sakit yang hebat dan tidak dapat berjalan. Keluhan monoartikuler berupa nyeri, bengkak, merah dan hangat, disertai keluhan sistemik berupa demam, menggigil dan merasa lelah, disertai lekositosis dan peningkatan laju endap darah. Sedangkan gambaran radiologis hanya didapatkan pembengkakan pada jaringan lunak periartikuler. Keluhan cepat mmembaik setelah beberapa jam bahkan tanpa terapi sekalipun. Pada perjalanan penyakit selanjutnya, terutama jika tanpa terapi yang adekuat, serangan dapat mengenai sendi-sendi yang lain seperti pergelangan tangan/kaki, jari tangan/kaki, lutut dan siku, atau bahkan beberapa sendi sekaligus. Serangan menjadi lebih lama durasinya, dengan interval serangan yang lebih singkat, dan masa penyembuhan yang lama. Faktor pencetus serangan akut antara lain trauma lokal, diet tinggi purin, minum alkohol, kelelahan fisik, stress, tindakan operasi, pemakaian diuretik, pemakaian obat yang meningkatkan atau menurunkan asam urat. Diagnosis yang definitif/gold standard, yaitu ditemukannya kristal urat (MSU) di cairan sendi atau tofus2.2. Stadium interkritikalStadium ini merupakan kelanjutan stadium gout akut, dimana secara klinik tidak muncul tanda-tanda radang akut, meskipun pada aspirasi cairan sendi masih ditemukan kristal urat, yang menunjukkan proses kerusa sakan sendi yang terus berlangsung progresif. Stadium ini bisa berlangsung beberapa tahun sampai 10 tahun tanpa serangan akut. Dan tanpa tata laksana yang adekuat akan berlanjut ke stadium gout kronik.2.3. Artritis gout kronik = kronik tofaseus goutStadium ini ditandai dengan adanya tofi dan terdapat di poliartikuler, dengan predileksi cuping telinga, MTP-1, olekranon, tendon Achilles dan jari tangan. Tofi sendiri tidak menimbulkan nyeri, tapi mudah terjadi inflamasi di sekitarnya, dan menyebabkan destruksi yang progresif pada sendi serta menimbulkan deformitas. Selain itu tofi juga sering pecah dan sulit sembuh, serta terjadi infeksi sekunder. Kecepatan pembentukan deposit tofus tergantung beratnya dan lamanya hiperurisemia, dan akan diperberat dengan gangguan fungsi ginjal dan penggunaan diuretik.1,2 Pada beberapa studi didapatkan data bahwa durasi dari serangan akut pertama kali sampai masuk stadium gout kronik berkisar 3-42 tahun, dengan rata-rata 11,6 tahun.1,2 Pada stadium ini sering disertai batu saluran kemih sampai penyakit ginjal menahun/gagal ginjal kronik. Timbunan tofi bisa ditemukan juga pada miokardium, katub jantung, system konduksi,beberapa struktur di organ mata terutama sklera, dan laring. Pada analisa cairan sendi atau isi tofi akan didapatkan Kristal MSU, sebagai kriteria diagnostik pasti. Gambaran radiologis didapatkan erosi pada tulang dan sendi dengan batas sklerotik dan overhanging edge.3.5 Menjelaskan diagnosis dan diagnosis banding Artritis Gout Anamnese dan gambaran klinis Kristal urat pada cairan sendi Kristal urat pada tophi Respon cepat dengan pemberian Cholchisine (oral : 1-48 jam : IV : 1-12 jam)Adanya 6 dari 12 gambaran berikut :1. Riwayat serangan lebih dari satu kali2. Inflamasi maksimal yang terjadi dalam 1 hari3. Serangan pada monarticular arthritis4. Sendi kemerahan5. Nyeri hebat pada MTP-I atau adanya pembengkakan6. Serangan unilateral melibatkan MTP-I7. Serangan unilateral melibatkan sendi tarsal8. Dugaan adanaya tophus9. Hiperuresemia10. Pembengkakan asimetris swelling pada satu sendi11. Kista subkortikal tanpa erosi12. Kultur mikroorganisma cairan sendi negatifDiagnosis Banding Osteoarthritis Rheumatoid arthritis3.6 Menjelaskan komplikasi Artritis GoutSebab pada gout menahun tanpa adanya pengendalian kadar asam urat maka akan terjadi komplikasi setelah 10 tahun dan timbul risiko cacat sendi seumur hidup. Sendi akan hancur total karena pembengkakan parah. Selain itu risiko kematian dini akan timbul disebabkan oleh keadaan terkait seperti tekanan darah tinggi pengapuran pembuluh darah (atherosklerosis) payah ginjal kencing batu gagal ginjal kematian dini

3.7 Pemeriksaan fisik dan penunjang Artritis GoutPemeriksaan fisik Bengkak pada MTP-I bersifat akut dan tiba-tiba Demam dan malaise Batu asam urat Berulang setelah 1-2 tahun Tophi : MTP, olecranon, synovium, bursa, Achilles,forearm, helix auricular Factor pres : stress, trauma, dehidrasi, purine dan asupan alkohol, obat-obatan

Pemeriksaan laboratorium darah rutin Urin rutin/protein Urat dalam urin 24 jam (5 hari diet rendah purine) jika > 600mg = over produksi Asam urat darah Ureum darah Plasma lipid

Pemeriksaan radiologi Punched-out area pada permukaan sendi Erosi tulang Destruksi sendi Subkutaneus tophi Kalsifikasi tophi Pembengkakan asimetris periartikular

Pemerikasaan X-RaySendi akan mengalami penyempitan dan destruksi pada permukaan sendi. Tophi akan terlihat seperti pembengakakan jaringan lunak dan terjadi erosi pada tepi tulang.Pemeriksaan MRITulang mengalami edema dan pembengkakan. Gold standar untuk pemerikasaan Gout yaitu Aspirasi cairan sendi.

3.8 Menjelaskan penatalaksanaan Artritis GoutObat antiinflamasi (anti radang) non steroid, atau yang lebih dikenal dengan sebutan NSAID (Non Steroidal Anti-inflammatory Drugs) adalah suatu golongan obat yang memiliki khasiat analgesik (pereda nyeri), antipiretik (penurun panas), dan antiinflamasi (anti radang). Istilah "non steroid" digunakan untuk membedakan jenis obat-obatan ini dengan steroid, yang juga memiliki khasiat serupa. NSAID bukan tergolong obat-obatan jenis narkotika.Mekanisme kerja NSAID didasarkan atas penghambatan isoenzim COX-1 (cyclooxygenase-1) dan COX-2 (cyclooxygenase-2). Enzim cyclooxygenase ini berperan dalam memacu pembentukan prostaglandin dan tromboksan dari arachidonic acid. Prostaglandin merupakan molekul pembawa pesan pada proses inflamasi (radang).

NSAID dibagi lagi menjadi beberapa golongan, yaitu: golongan salisilat (diantaranya aspirin/asam asetilsalisilat, metil salisilat, magnesium salisilat, salisil salisilat, dan salisilamid),

golongan asam arilalkanoat (diantaranya diklofenak, indometasin, proglumetasin, dan oksametasin),

golongan profen/asam 2-arilpropionat (diantaranya ibuprofen, alminoprofen, fenbufen, indoprofen, naproxen, dan ketorolac),

golongan asam fenamat/asam N-arilantranilat (diantaranya asam mefenamat, asam flufenamat, dan asam tolfenamat),

golongan turunan pirazolidin (diantaranya fenilbutazon, ampiron, metamizol, dan fenazon),

golongan oksikam (diantaranya piroksikam, dan meloksikam),

golongan penghambat COX-2 (celecoxib, lumiracoxib),

golongan sulfonanilida (nimesulide),

golongan lain (licofelone dan asam lemak omega 3).

Pengklasifikasikan AINS di bagi dengan 2 cara1. ASPIRIN LIKE DRUGS Salisilat dan salisilamid, derivatnya : asetosal (aspirin), salisilamid, diflunisal Para aminofenol, derivatnya : asetaminofen dan fenasetin Anti rematik non steroid dan analgesik lainnya, yaitu asam mefanemat dan meklofenamat, ketoprofen, ibuprofen, naproksen, indometasin, piroksikam, glafenin. Obat Pirai, di bagi 2 : a. Obat yang menghentikan proses inflamasi akut, misal : kolkisin, fenilbutazon, oksifenbutazon. b. Obat yang mempengaruhi kadar asam urat, misal : probenesid, alupurinol, sulfinpirazon.

2. Pembagian obat AINS berdasarkan waktu paruh Waktu paruh pendek (3-5 jam) : aspirim, asam flunemat, asam meklofenamat, asam mefanemat, asam niflumat, asam tiaprofenamat, diklofenak, indometasin, karprofen, ibuprofen, ketoprofen. Waktu paruk sedang (5 9 jam): fenbufen, piroprofen Waktu paruh tengah (kira kira 12 jam) : diflunisal, naproksen Waktu paruh panjang (24 45 jam) : piroksikam, tenoksikam Waktu paruh sangat panjang (lebih dari 60 jam) : fenilbutazon, oksifenbutazon

A. SALISILAT DAN SALISILAMID

FARMAKODINAMIK .Salisilat terutama asetosal merupakan obat yang paling sering di gunakan.Efek analgesik: hanya mengilangkan nyeri ringan sam pai berat (nyeri kepala, mialgia, dan antralgia), mekanisme kerjanya : 1. Sentral : salisilat bekerja pada hipotalamus2. Perifer : i. Menghambat pembentukan prostaglandin di tempat terjadinya radang. ii. Mencegah sensitasi reseptor rasa sakit terhadap rangsang mekanik atau kimia Efek antipiretik : pada keadaan demam, termostat di hipotalamus terganggu sehingga menyebabkan suhu tubuh meningkat. Diduga salisilat bekerja mengembalikan fungsi termostat ke normal. Pembentukan panas tidak di hambat, hilangnya panas terjadi dengan meningkatnya aliran darah perifer dan pembentukan keringat. Efeknya bersifat sentral, tetapi tidak langsung pada neuron hipotalamus. Caranya penurunan panas di duga dengan menghambat pembentukan prostaglandin E1.Efek terhadap sistem saraf : pada dosis tinggi dapat menimbulkan efek toksik sistem saraf pusat. Efeknya di awali dengan stimulasi yang kemudian diikuti dengan depresi, yang gejalanya : bingung, pusing, tuli nada tinggi, psikosis, sopor, koma, serta mual muntah yang merupakan efek manifestasi efek sentral dan perifer.Efek terhadap darah : pada orang sehat aspirin menyebabkan perpanjangan masa perdarahan, yang disebabkan asetilasi siklooksigenase trombosit sehingga pembentukan TXA2 terhambat. Aspirin tidak bole di berikan pada pasien dengan kerusakan hati berat, defisiensi vitamin K. Efek terhadap ginjal dan hati : salisilat bersifat hepatotoksik dan ini berkaitan dengan dosis, bukan akibat reaksi imun. Bila terjadi ikterus pemberian aspirin harus di hentikan karena dapat terjadi nekrosis hati. Salisilat dapat menurunkan fungsi ginjal pada pasien hipovolemia atau gagal jantung. FARMAKOKINETIKOral : sebagian di absorbsi dengan cepat dalam bentuk utuh di lambung, tetapi sebagian besar di usus halus bagian atas. Kadar tinggi di capai kira kira 2 jam pemberian. Kecepatan absorbsi tergantung dari kecepatan disintegrasi di solusi tablet, pH permukaan mukosa, dan waktu pengosongan lambung.Rektal : absorbsi rektal lebih lambat dan tidak sempurna sehingga tidak di anjurkan. Asam salisilat di absorbsi cepat dari kulit sehat. Setelah diabsorbsi, salisilat segera menebar keseluruh jaringan tubuh dan cairan transelular sehingga ditemukan dalam cairan sinovial, cairan spinal, peritoneal, liur dan air susu. Obat ini mudah menembus sawar darah otak dan sawar uri. Kira kira 80 90% salisilat plasma terikat pada albumin. Salisilat di ekskresi melalui ginjal, sebagian kecil melalui keringat dan empedu.

INDIKASI 1. Antipiresisa. Dosis dewasa : 325 1000 mg peroral, tiap 3 atau 4 jamb. Dosis anak anak : 20 mg/kgBB, tidak boleh lebih dari 3.6 gr/hari2. Analgesika. Dosis dewasa : 5 8 gr/ harib. Dosis anak anak : 100 125 mg/kgBB/hariEFEK SAMPINGa. Reaksi alergi b. Saluran cerna berupa gastritis dan ulkus peptikum karna efek iritasinyac. Sindrom reye

B. KOLKISINFARMAKODINAMIKSifat anti radangnya spesifik terhadappenyakit pirai dan beberapa artritis lainnya tidak efektif karena tidak memiliki efek analgesik. Obat ini berikatan dengan protein mikrotubular dan menyebabkan depolimerisasi dan menghilangnya mikrotubular fibrilar granulosit dan sel bergerak lainnya. Hal ini menyebabkan penghambatan migrasi granulosit ke tempat radang sehingga mediator inflamasi yang di hambat dan respon inflamasi di tekan.

FARMAKOKINETIKAbsorbsi melalui saluran cerna baik. Didistribusikan secara luas dalam tubuh. Kadar tinggi di dapat di ginjal, hati, limpa, dan saluran cerna. Ekskresi sebagian dalam bentuk utuh melalui ginjal. 10 -20 % melalui urin.

INDIKASIPemberian obat di mulai secepatnya pada awal serangan dan diteruskan hingga gejala hilang atau timbul efek samping. Bila terapi terlambat aktivitas obat berkurang.Dosis kolkisin 0,5 -0,6 mg tiap jam/1,2 mg sebagai dosis awal diikuti 0,5 0,6 mg tiap 2 jam hingga gejala penyakit menghilang atau gejala saluran cerna timbul, maksimal 7 8 mg. Untuk profilaksis diberikan 0,5 -1 mg sehari.Pemberian IV : 1 2 mg di lanjutkan dengan 0,5 mg tiap 12 -24 jam. Untuk mencegah iritasi akibat ekstravasasi sebaiknya larutan 2 ml diencerkan hingga 10 ml dalam larutan garam faal.EFEK SAMPING Paling sering mual muntah dan diare. Depresi sumsum tulang, purpura, neuritis perifer, miopati, anuria, alopesia. Gangguan hati : reaksi ini umumnya terjadi pada pemberian IV.

C. ALOPURINOLBerfungsi untuk menurunkan kadar asa urat. Penggunaan jangka panjang mengurangi frekuensi serangan, menghambat pembentukan tophi, memobilitas asam urat. Mobilisaso ini meningkat dengan memberikan urikosurik. Alopurinol bekerja dengan menghambat xantin oksidase. Waktu paru pendek, cukup di berikan 1 kali sehari. Efek samping yang sering terjadi reaksi kulit. Dosis untuk pirai ringan : 200 400 mg sehariDosis untuk pirai berat : 400 600 mg sehariUntuk pasien dengan gangguan ginjal : 100 200 mg sehariUntuk hiperurusemia sekunder ; 100 200 mg sehari untuk anak anak 6 10 tahun: 300 mg sehari dan anak di bawah 6 tahun150 mg sehari.

D. URIKOSURIKMerupakan obat yang menambah pengeluaran asam urat melalui air kemih. Obat urikosurik bekerja menghambat reabsorbsi tubulus terhadap asam urat yang telah di filtrasi dan mengurai penyimpanannya. Mencegah pembentukan tophi yang baru. Urikosurik bila si berikan dengan kolkosin akan mengurangi frekuensi serangan.

INDIKASIPeningkatan frekuensi serangan dan keparahannya. Tidak efekrif untuk pasien dengan insufisiensi ginjal.

PILIHAN OBATNYA :a. Probenezid : dosis awal 0,5 g/hari di tingkatkan secara bertahap menjadi 1 -2 g/hari. Menghambat reabsorbsi urat oleh ginjal. Efek samping mual muntah hipersensitifitasb. Sulfinpirason : dosis awal 100 mg/hari, peningkatan bertahap menjadi 200 -400 mg/hari. Mengurangi agregasi dan memperpanjang masa hidup trombosit. Efek samping : mual mumtah timbul ulkus peptikc. Bensbromaron : kelompok obat terbaru. Menghambat penyerapan kembali asam urat pada bagian proksimal tubulus renalis. Masa kerjanya panjang sehingga cukup diberikan 1 kali seharid. Azopropazon : memiliki efek anti inflamasi

3.9 Menjelaskan prognosis Artritis GoutSendi yang sakit dan dibebani dapat timbul rasa nyeri yang parah, gerakan sendi berkurang, dan terjadi kekakuan. Berlanjut menjadi Low back pain lebih sering terjadi pada usia lanjut. Mortalitas meningkat pada obesitas, komplikasi meliputi hipertensi, infark miokard, diabetes melitus, resiko paskapembedahan, hernia, batu empedu, hernia hiatus, varises vena, dan osteoarthritis. Pada wanita terjadi peningkatan insidensi hirsutisme dan kanker payudara serta endometrium.

DAFTAR PUSTAKA Ganong,W.F. 2008. Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC http://www.dunia-kesehatan.com Syamsir,M. 2009. Kinesiologi Gerak Tubuh Manusia. Jakarta: FKUY www.whathealth.com/gout/diagnosis.html Price, Sylvia Anderson. (2006). Gout, dalam buku Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi VI, vol. 2. Huriawati Hartanto. Jakarta : EGC. Salter R.B. Textbook of Disorder and Injuries of The Musculosceletal System. Chapter 11. Degeneratif disorder of Joints and Related Tissue. Hal : 213-251 Wilmana, P. Freddy dan Sulistia Gan. (2009). Obat Gangguan Sendi, dalam buku Farmakologi dan Terapi, hal 242-244. Edisi V, Jakarta : Departemen Farmakologi dan Terapeutik FKUI. Joyce L. Kee, Evelyn R. Hayes. (1994). Obat-obat antiinflamasi, dalam buku Farmakologi: Pendekatan Proses Keperawatan, hal 321. Jakarta : Penerbit Buku kedokteran, EGC Kumar V, Cotran R, Robbins S. Buku Ajar Patologi. 7th ed. Jakarta: EGC; 2000. p. 864-8 Underwood JCE. General and Systemic Pathology. 4th ed. USA: Elsevier; 2004. P. 729-30. Murray RK, Granner DK, Rodwell VW. Biokimia Harper. 27th ed. Jakarta: EGC; p. 317.

25