SEKOLAH MENENGAH ISLAM AS SYDDIQ
( JLAC 001 )
Jalan Sekolah, Kg Sahari, Blok 3,86200 Simpang Renggam, Johor.
BORANG PERMOHONAN ASRAMASESI PERSEKOLAHAN TAHUN 20……..
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT
( )Permohonan diluluskan
No. Pendaftaran
( ) Permohonan tidak diluluskan Tingkatan
Disahkan oleh ; Tarikh Masuk
Nama Dorm
No. Bilik / No Katil
Sila lampirkan bersama :1 Gambar berwarna ukuran pasport 2 keping
BIL PROFAIL MURID MAKLUMAT
1 Nama Murid ( Huruf Besar )
2 Alamat Surat Menyurat & Poskod
3 No Sijil Kelahiran
4 No Kad Pengenalan
5 Tarikh Lahir
6 Tempat Lahir
7 Umur
8 Jantina
9 Keturunan
10 Agama
11 Warganegara
12 Jumlah Adik-beradik orang , Anak ke :
13 Nama sekolah terakhir
BIL PROFAIL PENJAGA Bapa / Penjaga Ibu / Penjaga
1 Nama ( Huruf Besar )
2 No Kad Pengenalan3 Warganegara4 Pekerjaan
5 Kategori * Kerajaan / Swasta / Sendiri * Kerajaan / Swasta / Sendiri
6 Pendapatan RM RM
7 No Telefon Rumah : Rumah :
H/P : H/P :
MAKLUMAT KESIHATAN PEMOHON
BIL JENIS PENYAKIT / CATATAN / KETERANGAN
1 Pantang / Allergy2 Sakit jantung3 Lelah
4 Radang paru-paru
5
6
MAKLUMAT LAIN :1. Sebab-sebab memohon tinggal di Asrama :
2. Nama 2 orang yang paling mudah dihubungi oleh pihak asrama jika perlu :
Butiran Penama 1 Penama 2
Nama
Hubungan
Alamat
No. Telefon
PENGAKUAN PELAJAR DAN IBUBAPA / PENJAGA
1. Pemohon (pelajar) bersetuju untuk mematuhi semua peraturan asrama.
2. Dengan ikhlasnya saya sahkan bahawa segala maklumat di atas adalah lengkap dan benar.
_____________________ _____________________
Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga
Tandatangan Pemohon (Pelajar)
Nama : Nama :Tarikh : Tarikh :
Top Related