SEKOLAH KEBANGSAAN TELOK KUMBAR11920 BAYAN LEPAS,PULAU PINANGNO TEL: 04-6491952FAX: 04-6496707PASUKAN UNIT BERUNIFORM PUTERI ISLAMA MAKLUMAT DIRI1.NAMA PENUH ________________________________________________________________________________2.JANTINA __________________________3.NO K/P ATAU SIJIL LAHIR ____________________ 4. TARIKH LAHIR: _______________________5.WARGANEGARA _____________________ 6. KAUM: _____________________________7.AGAMA __________________ 8. TELEFON RUMAH: ____________________9. E-MAIL _____________________10. ALAMAT RUMAH _____________________________________________________________________________

B MAKLUMAT KESIHATAN1 JENIS DARAH ________________________2 ALAHAN/ALERGIK ____________________

C MAKLUMAT LENGKAP PUTERI ISLAM1 NO KEAHLIAN ____________________________2 TARIKH MENJADI AHLI _____________________3 PANGKAT _____________________4 JAWATAN ____________________

D MAKLUMAT SEKOLAH/ PEJABAT 1 NAMA SEKOLAH SK TELOK KUMBAR2 ALAMAT SEKOLAH 11920 BAYAN LEPAS, P.PINANG3 TEL SEKOLAH 04-64919524 FAKS SEKOLAH 04-6496707

E MAKLUMAT WARIS1 NAMA PENUH ________________________________________________________________________________2 HUBUNGAN ____________________ 3 NO K/P _______________________________4 ALAMAT RUMAH ___________________________________________________________________5 TEL RUMAH ____________________ 6 TEL BIMBIT _________________________7 PEKERJAAN ___________________ 8 TEL PEJABAT ___________________________

F PENGAKUAN AHLI G PENGESAHAN PEGAWAI/PENTADBIRSAYA MENGAKU BAHAWA SEMUA MAKLUMAT SAYA MENGESAHKAN BAHAWA SEMUA MAKLUMAT YANG DIBERIKAN DI ATAS YANG DIBERIKAN ADALAH BENARADALAH BENAR. TANDA TANGAN ___________________ TANDA TANGAN _______________________ NAMA _________________ NAMA _______________________ JAWATAN _____________________TARIKH ________________ TARIKH ____________________________