Lampiran 1

Borang I

AKTA KERAJAAN TEMPATAN 1976 (AKTA 171)

NOTIS SEKSYEN 160 ( NOTIS PINDAH MILIK PEGANGAN BERKADAR )

Yang Dipertua,

Majlis Daerah Simpang Renggam

Saya/Kami, (Nama Pemohon) : ____________________________________________________________________

No. Kad Pengenalan : (Baru) _______________________________ (Lama) ________________________

Alamat Surat Menyurat : ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Dengan ini member notis sebagaimana dikehendaki dibawah Seksyen 160(1) dan (2) Akta Kerajaan Tempatan 1976

(Akta 171) mengenai berikut:

1 Hakmilik Pegangan (Title of Holding)

2 Perihal Tempat Letak Pegangan

(Description & Situation of Holding)

No.Lot Mukim

Kedudukan

3 Nama Pemindah Milik

(Name of Transferor)

4 Nama Penerima Pindah Milik

(Name of Tranferee)

5 Nombor atau Simbol Suratcara

(Number or Symbol of Instrument)

Rujukan Jilid Pindah Milik

Tarikh Folio

6 Harga Beli

(Purchase Price)

RM Cukai Setem

(Stamp Duty)

Tarikh

7 Jenis Harta

(Type of Property)

* Sila tandakan x diruang yang betul

Jenis

Binaan

Bangunan

Kekal

Separuh Kekal

Sementara

Tiada Binaan

8 Tandatangan Pemohon

(Signature)

Untuk Kegunaan Pejabat Sahaja

No Rujukan atau No. Akaun Pemilik Pegangan

Kenyataan Pegawai Yang Menerima Permohonan Pengesahan

Ulasan Permohonan diatas lengkap/tidak lengkap

Dicadangkan disahkan / tidak disahkan

Keputusan Boleh disahkan / tidak boleh

disahkan

Tarikh Tarikh

Tandatangan Tandatangan

( Pegawai Yang Menerima Permohonan) (Setiausaha atau. Pen. Pegawai Penilaian)

Bayaran Pendaftaran Proses Pindahmilik Pegangan Berkadar hanya boleh diterima selepas permohonan

disahkan

Jenis Harta Bayaran (RM) Tarikh No. Resit Bayaran