BORANG PERMOHONAN MENJADI PEMBANCI (KONTRAK)

MAKLUMAT PERIBADI

Nama Penuh : _________________________________________________________

No. K/P : ___________________________ Jenis H/Phone: ________________

Alamat Surat Menyurat: ___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

No. Telefon : _______________________ (Rumah): ________________________ (Bimbit)

Qaryah Kediaman : ______________________________

Qaryah Pilihan Untuk Membanci : ____________________________________________

Saya bersetuju untuk mematuhi semua peraturan dan syarat-syarat yang akan dikenakan ke kepada saya sepanjang tugasan bancian dijalankan.

Tandatangan Pemohon :______________________ Tarikh: _______________________

(Untuk kegunaan Jabatan R & D, Analisa & Statistik, Zakat Pulau Pinang)

Permohonan ini diluluskan/tidak diluluskan oleh:

_____________________________ _________________________ ( ) ( )

Pengerusi Jawatankuasa Setiausaha JawatankuasaBancian dan Statistik Zakat Pulau Pinang Bancian dan Statistik Zakat Pulau Pinang

Lekatkan Gambar Foto