BORANG PERMOHONAN PERTUKARAN POLITEKNIK

MAKLUMAT PELAJAR

Nama

No.K/P Semester :

No.Pend. Alamat Tetap:

Program

Jabatan

No.Tel.

Kamsis* Blok : No. Bilik:

MAKLUMAT PERTUKARAN POLITEKNIK

Politeknik yang dipohon: Jabatan: Sebab memohon pertukaran Politeknik.(sila sertakan surat/ laporan kesihatan, dokumen sokongan)

Tarikh Tandatangan

pemohon

ULASAN KETUA JABATAN

(Sila nyatakan status latihan industri, mengulang modul dll)

Tarikh Tandatangan &

Cop

ULASAN PEGAWAI HAL EHWAL PELAJAR

Bil. Pelajar Di Politeknik Yang Dipohon = ____ / _____ Bilangan Pelajar Di Politeknik Sekarang = ____ / _____

Tarikh Tandatangan &

Cop

SOKONGAN PENGARAH POLITEKNIK

Permohonan pertukaran Politeknik disokong / tidak disokong

Tarikh Tandatangan &

Cop

Nota: * - Sekiranya tinggal di kamsis semasa memohon.