8/18/2019 Borang Portofolio SH Tika
1/23
BORANG PORTOFOLIO
Nama peserta : dr. Kartika
Nama wahana : RS Marinir Cilandak
Topik : Penurunan Kesadaran, Hipertensi Emergensi dan Stroke Hemoragik
Tanggal kunjungan : 1 April 201Nama pasien : !". M, Pr, # t$ No RM : ##%#%&'
Tanggal presentasi : 20 April 201 Nama pendamping : dr. S$a$na( )at$ia
Tempat presentasi : Ruang *angdiklat RS Marinir Cilandak
Ojekti! presentasi
Keilmuan Keterampilan Pen"egaran +inauan pustaka
-iagnostik Manaemen Masala$ stime/a
!eonatus *a"i Anak Remaa -e/asa ansia
-eskripsi : Pasien datang diantar ole$ keluargan"a dengan kelu$an tidak sadarkan diri
saat ditemukan dikamar mandi seak # am SMRS. Menurut anak os, saat
pagi%pagi anak os mengantar sarapan ke kamar os, os tidak ada kemudian os
meli$at ke kamar mandi, anak os meli$at orangtuan"a tidak sadarkan diri di
kamar mandi dengan posisi terduduk diatas / ongkok. Malam seelumn"a
os mengelu$ sulit *A* kemudian dieri potongan ua$ pepa"a ole$
anakn"a, tidak lama kemudian os tidur malam. 3s memiliki ri/a"at
pen"akit stroke 2 ta$un lalu4anuari 201'5 dan perna$ di ra/at di RSMC.
Setela$ stroke terseut os mengalami kelema$an anggota gerak seela$
kanan namun masi$ dapat ealan sendiri menggunakan alat antu alan. 3s
uga memiliki ri/a"at pen"akit $ipertensi "ang tidak terkontrol. Menurut
anak os, os tidak memliki ri/a"at pen"akit diaetes mellitus. -ari
pemeriksaan 6isik didapatkan keadaan umum tampak sakit erat dengan
kesadaran Coma, 7CS # E181M1. +-: 2#091'0 mmHg, !adi: 129menit
ireguler, isi ukup, RR: 2'9menit, Su$u: #. Pupil isokor diameter
42mm92mm5, RC9RC+ 4;9;5. Pemeriksaan !eurologis didapatkan re6lek
6isiologis 4;9;5, re6lek patologis 4%9%5 ner
8/18/2019 Borang Portofolio SH Tika
2/23
#ata utama untuk ahan diskusi
1. #iagnosis$ Gamaran klinis
Pasien perempuan # ta$un datang ke >7- RSMC diantar ole$ keluarga dengan
kelu$an tidak sadarkan diri saat ditemukan dikamar mandi seak # am SMRS. Menurut
anak os, saat pagi%pagi anak os mengantar sarapan ke kamar os, os tidak ada kemudian
os meli$at ke kamar mandi, anak os meli$at orangtuan"a tidak sadarkan diri di kamar
mandi dengan posisi terduduk diatas / ongkok. Malam seelumn"a os mengelu$ sulit
*A* kemudian dieri potongan ua$ pepa"a ole$ anakn"a, tidak lama kemudian os
tidur malam. Kelu$an lain seperti n"eri kepala, demam, mual, munta$ men"emprot
disangkal. -ari pemeriksaan 6isik didapatkan keadaan umum tampak sakit erat dengan
kesadaran Coma, 7CS # E181M1. +-: 2#091'0 mmHg, !adi: 129menit ireguler, isi
ukup, RR: 2'9menit, Su$u: #. Pupil isokor diameter 42mm92mm5, RC9RC+ 4;9;5.Pada pemeriksaan neurologis didapatkan re6lek 6isiologis 4;9;5, re6lek patologis 4%9%5
ner
8/18/2019 Borang Portofolio SH Tika
3/23
2. 7reenerg, MS. 420015. Coma dalam Handook o6 !eurosurge". ? t$ ed. +$ieme.
!B. Hal 11%12#
#. *atuara, AS. 4125. Koma dalam Maala$ Cermin -unia Kedokteran. Ed D0. )K
>S>. Hal D?%D&.
'. -e/anto 7, Su/ono .@, Ri"anto *, +urana B. 200. -iagnosis dan +atalaksana
Pen"akit Sara6. @akarta: Penerit *uku Kedokteran E7C.
?. Per$impunan -okter Spesialis Sara6 di ndonesia 4PER-3SS5.2011. 7uideline
Stroke. @akarta : PER-3SS.
. Ropper AH, *ro/n RH. 200?. Adams and Victors Principles of Neurology:
Cerebrovascular diseases. Ed.D. !e/ Bork: +$e M%7ra/%Hill Companies.
&. Soertide/i , +iksnadi A. *uku Saku +entorium !eurologi. @akarta: -epartemen
!eurologi )K>9RSCM.
(asil pemelajaran
1. Mengeta$ui eragai pen"ea penurunan kesadaran2. Memerikan penatalaksanaan pada kasus penurunan kesadaran
#. Mema$ami pen"akit stroke seara keseluru$an
'. Mengenali mani6estasi klinis "ang timul pada Stroke Hemoragik.
?. Mendiagnosis kasus Stroke aik Stroke !on Hemoragik maupun Stroke Hemoragik
. Memerikan penatalaksanaan kasus Stroke Hemoragik
RANG')MAN (A*IL P+MB+LA,ARAN PORTOFOLIO
*ujekti! Kelu$an >tama :
Penurunan kesadaran seak # am SMRS.
Ri/a"at Pen"akit Sekarang :
saat pagi%pagi anak os mengantar sarapan ke kamar os, os tidak ada kemudian os
meli$at ke kamar mandi, anak os meli$at orangtuan"a tidak sadarkan diri di kamar
mandi dengan posisi terduduk diatas / ongkok.
Malam seelumn"a os mengelu$ sulit *A*
Kelu$an lain seperti n"eri kepala, demam, mual, munta$ men"emprot disangkal
Ri/a"at Pen"akit -a$ulu
• Ri/a"at pen"akit stroke 4;5 2 ta$un lalu dan dira/at 4@anuari 201'5 dengan
$emiparesis detra
• Ri/a"at $ipertensi 4;5 tidak terkontrol
• Ri/a"at pen"akit lain disangkal.
• Ri/a"at alergi makanan dan alergi oat disangkal.
Ri/a"at Pengoatan
Pasien kontrol ke poli sara6 1 ulan sekali semenak serangan stroke "ang pertama,
kemudian seak ta$un 201? os arang kontrol. 3s eerapa kali kontrol ke poli antunguntuk $ipertensin"a tetapi tidak rutin dan mendapat oat
8/18/2019 Borang Portofolio SH Tika
4/23
tidak rutin.
Ri/a"at Keluarga
+idak diketa$ui ri/a"at pen"akit dalam keluarga. Suami pasien meninggal dunia # ta$un
"ang lalu karena sakit antung.
Ri/a"at Sosial
Pasien se$ari%$ari tinggal dan diurus ole$ anakn"a "ang terak$ir. Suami os meninggal
dunia seak ? ta$un "ang lalu karena sakit $epatitis. Seelum keadian ini pasien masi$
dapat erinteraksi dan erkomunikasi aik dengan keluargan"a. Memiliki asuransi
kese$atan erupa Kartu *P@S..
Ojekti!
Pemeriksaan )isik
Kesadaran : 7CS E1 M1 81
Keadaan umum : +ampak Sakit *erat
+ekanan dara$ : 2#091'0 mmHg
!adi : 12 9menit, ireguler isi ukup
Su$u : #oC
Pernapasan : 2' 9menit
Mata : Konungti
8/18/2019 Borang Portofolio SH Tika
5/23
◦ *rud(inski : 4%5
Sara6 kranial
!. : tidak dilakukan pemeriksaan
!. : tidak dilakukan pemeriksaan
!. %8%8Kedudukan ola mata : di tenga$, simetris
Ptosis : %9%
Eks9en%o6talmus : %9%
-iplopia : sulit die
8/18/2019 Borang Portofolio SH Tika
6/23
keempat ekstremitas lema$
4Kesan tetraparese5
*. Re6leks%re6leks
)isiologis *iseps : ;29;2
+riseps : ;29;2Patella : ;29;2
A$illes : ;29;2
Patologis *ainski : %9%
C$addok : %9%
3ppen$eim : %9%
7ordon : %9%
S$ae66er : %9%
Ho66man +romner : %9%
C. Klonus Patella : % 9 %
A$illes : % 9 %
-. +onus engan stira$at : normotonus9normotonus7erakan pasi6 : normotonus9normotonus
+ungkai stira$at : normotonus9normotonus
7erakan pasi6 : normotonus9normotonus
E. +ro6ik : normotro6ik9normotro6ik
). Koordinasi 6ungsi sereelar : sulit die
8/18/2019 Borang Portofolio SH Tika
7/23
Kesan :
esi $emoragik4$ematom5 akut regio t$alamus detra dengan perluasan $ematom ke
inter
8/18/2019 Borang Portofolio SH Tika
8/23
• neksi Asam +raneksamat 1 ampul
• neksi
8/18/2019 Borang Portofolio SH Tika
9/23
TIN,A)AN P)*TA'A
P+N)R)NAN '+*A#ARAN
I& #e!inisi
Kesadaran adala$ suatu keadaan dimana seseorang sadar penu$ atas dirin"a sendiri
dan lingkungan sekitarn"a. Komponen "ang dapat dinilai dari suatu keadaan sadar "aitu
kualitas kesadaran itu sendiri dan isin"a. si kesadaran menggamarkan keseluru$an dari
6ungsi orte sereri, termasuk 6ungsi kogniti6 dan sikap dalam merespon suatu
rangsangan. Pasien dengan gangguan isi kesadaran iasan"a tampak sadar penu$, namun
tidak dapat merespon dengan aik eerapa rangsangan%rangsangan, seperti memedakan
/arna, raut /aa$, mengenali a$asa atau simol, se$ingga sering kali dikatakan a$/a
penderita tampak ingung. Penurunan kesadaran atau koma menadi petunuk kegagalan
6ungsi integritas otak dan seagai final common pathwayL dari gagal organ seperti
kegagalan antung, na6as dan sirkulasi akan mengara$ kepada gagal otak dengan akiat
kematian. @adi, ila teradi penurunan kesadaran maka teradi disregulasi dan dis6ungsi
otak dengan keenderungan kegagalan seluru$ 6ungsi tuu$. -alam eerapa kasus,
kesadaran tidak $an"a mengalami penurunan, namun dapat terganggu aik seara akut
maupun seara kronik9progresi6.
II&. Menentukan penurunan kesadaran se/ara kualitati!
Kompos mentis erarti kesadaran normal, men"adari seluru$ asupan pana indera
4aware atau a/as5 dan ereaksi seara optimal ter$adap seluru$ rangsangan dari luar
maupun dari dalam 4arousal atau /aspada5, atau dalam keadaaan a/as dan /aspada.
Somnolen atau drowsiness atau clouding of consciousness, erarti mengantuk, mata
tampak enderung menutup, masi$ dapat diangunkan dengan perinta$, masi$ dapat
9
8/18/2019 Borang Portofolio SH Tika
10/23
mena/a pertan"aan /alaupun sedikit ingung, tampak gelisa$ dan orientasi ter$adap
sekitarn"a menurun.
Stupor atau sopor lei$ renda$ daripada somnolen. Mata tertutup dengan rangsang
n"eri atau suara keras aru memuka mata atau ersuara satu%dua kata. Motorik $an"a
erupa gerakan mengelak ter$adap rangsang n"eri.
Semikoma atau soporokoma, merupakan ta$ap pertenga$an antara spoor dan koma,
mata tetap tertutup /alaupun dirangsang n"eri seara kuat, $an"a dapat mengerang tanpa
arti, motorik $an"a erupa gerakan primiti6.
Koma merupakan penurunan kesadaran "ang paling renda$. -engan rangsang
apapun tidak ada reaksi sama sekali, aik dalam $al memuka mata, iara, maupun reaksi
motorik.
II&0 Menentukan penurunan kesadaran se/ara kuantitati!
Seara kuantitati6, kesadaran dapat dinilai dengan menggunakan Glasgow Coma Scale
47CS5 "ang meliputi pemeriksaan untuk Pengli$atan9 Mata 4E5, Pemeriksaan Motorik
4M5 dan 8eral 485. Pemeriksaan ini mempun"ai nilai terenda$ # dan nilai tertinggi
1?.
Pemeriksaan derajat kesadaran G"* untuk penglihatan$ mata-
E1 tidak memuka mata dengan rangsang n"eri
E2 memuka mata dengan rangsang n"eri
E# memuka mata dengan rangsang suara
E' memuka mata spontan
Motorik-
M1 tidak melakukan reaksi motorik dengan rangsang n"eri
M2 reaksi desererasi dengan rangsang n"eri
M# reaksi dekortikasi dengan rangsang n"eri
M' reaksi meng$ampiri rangsang n"eri tetapi tidak menapai sasaran
M? reaksi meng$ampiri rangsang n"eri tetapi menapai sasaran
M reaksi motorik sesuai perinta$
1eral-
81 tidak menimulkan respon
8/18/2019 Borang Portofolio SH Tika
11/23
@ika nilai 7CS 1'%1# menandakan somnolen, 12% sopor, dan kurang dari D
menandakan koma.
III& 'lasi!ikasi Penurunan 'esadaran
7angguan kesadaran diagi #, "aitu gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan
6okal9 lateralisasi dan tanpa disertai kaku kuduk gangguan kesadaran tanpa disertai
kelainan 6okal9 lateralisasi disertai dengan kaku kuduk dan gangguan kesadaran disertai
dengan kelainan 6okal.
III&. Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan !okal dan kaku kuduk
1. 7angguan iskemik
2. 7angguan metaolik
#. ntoksikasi
'. n6eksi sistemis
?. Hipertermia
. Epilepsi
III&0 Gangguan kesadaran tanpa disertai kelainan !okal tapi disertai kaku kuduk
1. Perdara$an suarak$noid
2. Radang selaput otak 4meningitis5
#. Radang selaput otak dan aringan otak 4meningoene6alitis5
III&2 Gangguan kesadaran dengan kelainan !okal
1. +umor otak
2. Perdara$an otak
#. n6ark otak
'. Ases otak
I1& Pato!isiologi Penurunan 'esadaran
Penurunan kesadaran diseakan ole$ gangguan pada korteks seara men"eluru$
misaln"a pada gangguan metaolik, dan dapat pula diseakan ole$ gangguan ARAS di
atang otak, ter$adap 6ormasio retikularis di t$alamus, $ipotalamus, maupun
mesense6alon.
Pada penurunan kesadaran, gangguan teragi menadi dua, "akni gangguan deraat
4kuantitas, arousal , wakefulness5 kesadaran dan gangguan isi 4kualitas, awareness,
alertness5 kesadaran. Adan"a lesi "ang dapat mengganggu interaksi ARAS dengan korteks
sereri, apaka$ lesi supratentorial, sutentorial, in6ratentorial, dan metaolik akan
mengakiatkan menurunn"a kesadaran.
11
8/18/2019 Borang Portofolio SH Tika
12/23
Gamar .& Pato!isiologi penurunan kesadaran
Seelum mema$as lei$ lanut agaimana teradin"a penurunan kesadaran, ada
aikn"a mengeta$ui RAS "ang mempengaru$i kesadaran itu sendiri. RAS 4retiular
ati
8/18/2019 Borang Portofolio SH Tika
13/23
Lesi *upratentorial
Pada lesi supratentorial, gangguan kesadaran akan teradi aik ole$ kerusakan
langsung pada aringan otak atau akiat penggeseran dan kompresi pada ARAS
karena proses terseut maupun ole$ gangguan
8/18/2019 Borang Portofolio SH Tika
14/23
9100 gram otak9menit akan mulai teradi gangguan mental dan umumn"a ila
kurang dari 2 029100 gram otak9menit teradi koma.
Glukosa
Energi otak $an"a diperole$ dari glukosa. +iap 100 gram otak memerlukan ?.? mgr glukosa9menit. Menurut Hin/i$ pada $ipoglikemi, gangguan pertama teradi pada
sererum dan kemudian progresi6 ke atang otak "ang letakn"a lei$ kaudal.
Menurut Arduini $ipoglikemi men"eakan depresi selekti6 pada susunan sara6
pusat "ang dimulai pada 6ormasio reti%kularis dan kemudian menalar ke agian%
agian lain.Pada $ipoglikemi, penurunan atau gangguan kesadaran merupakan
geala dini.
Gangguan sirkulasi darah
>ntuk menukupi keperluan 02 dan glukosa, aliran dara$ ke otak memegang
peranan penting. *ila aliran dara$ ke otak erkurang, 02 dan glukosa dara$ uga
akan erkurang
Toksin
7angguan kesadaran dapat teradi ole$ toksin "ang erasal dari pen"akit metaoli
dalam tuu$ sendiri atau toksin "ang erasal dari luar9akiat in6eksi
Gangguan metaolik toksik
)ungsi dan metaolisme otak sangat ergantung pada terukupin"a pen"ediaan
oksigen. Adan"a penurunan aliran dara$ otak 4A-35, akan men"eakan
teradin"a kompensasi dengan menaikkan ekstraksi oksigen 4325 dari aliran dara$.
Apaila A-3 turun lei$ renda$ lagi, maka akan teradi penurunan konsumsi
oksigen seara proporsional.
7lukosa merupakan satu%satun"a sustrat "ang digunakan otak dan
teroksidasi menadi karondioksida 4C325 dan air. >ntuk memeli$ara integritas
neuronal, diperlukan pen"ediaan A+P "ang konstan untuk menaga keseimangan
elektrolit.
32 dan glukosa memegang peranan penting dalam memeli$ara keutu$an
kesadaran. !amun, pen"ediaan 32 dan glukosa tidak terganggu, kesadaran indi
8/18/2019 Borang Portofolio SH Tika
15/23
dapat terganggu ole$ adan"a gangguan asam asa dara$, elektrolit, osmolalitas,
ataupun de6isiensi
8/18/2019 Borang Portofolio SH Tika
16/23
. Herniasi unkus
Herniasi unkus teradi ila lesi menempati sisi lateral 6ossa kranii media
atau lous temporalis lous temporalis mendesak unkus dan girus
$ipokampus ke ara$ garis tenga$ dan ke atas tepi eas tentorium "ang
ak$irn"a menekan mesense6alon.
2. Koma in6ratentorial
Ada dua maam lesi in6ratentorial "ang men"eakan koma.
15 Proses di dalam atang otak sendiri "ang merusak ARAS atau9 serta
merusak pemulu$ dara$ "ang mendara$in"a dengan akiat iskemi,
perdara$an dan nekrosis. Misaln"a pada stroke, tumor, edera kepala dan
seagain"a.
25 Proses di luar atang otak "ang menekan ARAS
a. angsung menekan pons
. Herniasi ke atas dari sereelum dan mesense6alon melalui ela$
tentorium dan menekan tegmentum mesense6alon.
. Herniasi ke a/a$ dari sereelum melalui 6oramen magnum dan
menekan medulla olongata.
-apat diseakan ole$ tumor sereelum, perdara$an sereelum dan
seagain"a.
-itemukan lateralisasi 4pupil anisokor, $emiparesis5 pada kelainan
struktural "ang men"eakan penurunan kesadaran dan dapat diantu dengan
pemeriksaan penunang 4C+%San5 untuk menentukan lokasi teradin"a
lesi9kerusakan.
Tael 0& Pen%ea *truktural pada 'asus Penurunan 'esadaran
No Pen%ea struktural 'eterangan
. 8askular Perdara$an suarak$noid, in6ark atang kortikal
ilateral
0 n6eksi Ases, ense6alitis, meningitis
2 !eoplasma Primer atau metastasis6 +rauma Hematoma, edema, kontusi $emoragik
7 Herniasi Herniasi sentral, $erniasi unkus, $erniasi singuli
8 Peningkatan tekanan
intrakranial
Proses desak ruang
I1& #iagnosis anding penurunan kesadaran karena metaolik dan struktural
Menentukan kelainan neurologi perlu untuk e
8/18/2019 Borang Portofolio SH Tika
17/23
kelainan struktur, toksik atau metaolik. Pada koma akiat gangguan struktur
mempengaru$i 6ungsi ARAS langsung atau tidak langsung. ARAS merupakan
kumpulan neuron polisinaptik "ang terletak pada pusat medulla, pons dan
mesense6alon, sedangkan penurunan kesadaran karena kelainan metaolik teradi
karena memengaru$i energi neuronal atau terputusn"a akti
8/18/2019 Borang Portofolio SH Tika
18/23
• *erikan manitol 20I dengan dosis 1%2 gr9 kg atau 100 gr i
8/18/2019 Borang Portofolio SH Tika
19/23
1. Aneurisma $erry, iasan"a de6ek kongenital.
2. Aneurisma fusiformis dari at$erosklerosis. At$erosklerosis adala$ mengerasn"a
pemulu$ dara$ serta erkurangn"a kelenturan atau elastisitas dinding pemulu$
dara$. -inding arteri menadi lema$ dan teradi aneurisma kemudian roek dan
teradi perdara$an
#. Aneurisma myocotik dari
8/18/2019 Borang Portofolio SH Tika
20/23
III& Pato!isiologi
1. Perdara$an intra ereral
Pea$n"a pemulu$ dara$ otak terutama karena $ipertensi mengakiatkan dara$
masuk ke dalam aringan otak, mementuk massa atau $ematom "ang menekan
aringan otak dan menimulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan +K "ang
teradi dengan epat dapat mengakiatkan kematian "ang mendadak karena
$erniasi otak. Perdara$an intra ereral sering diumpai di daera$ putamen,
talamus, su kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan ereellum. Hipertensi kronis
mengakiatkan perua$an struktur dinding permulu$ dara$
erupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid%
2. Perdara$an su ara$noid
Pea$n"a pemulu$ dara$ karena aneurisma atau A8M. Aneurisma paling
sering didapat pada peraangan pemulu$ dara$ esar di sirkulasi /illisi. A8M
dapat diumpai pada aringan otak dipermukaan pia meter dan
8/18/2019 Borang Portofolio SH Tika
21/23
dapat meng$ilang setela$ minggu ke 2%?. +imuln"a
8/18/2019 Borang Portofolio SH Tika
22/23
Stroke $emoragik dapat men"eakan:
1. n6ark Sereri
2. Hidrosep$alus "ang seagian keil menadi $idrosep$alus normotensi6
#. )istula arotioa
8/18/2019 Borang Portofolio SH Tika
23/23
Kala resiko perdara$an sekunder lei$ keil pada A8M diandingkan aneurisma,
maka tindakan pemeda$an dilakukan seara elekti6 setela$ episode perdara$an.
• Aneurisma +erapi pemeda$an de6initi6 terdiri dari clipping atau /rapping
aneurisma. Pada pasien dengan kesadaran penu$ atau $an"a penurunankesadaran ringan, tindakan pemeda$an memperli$atkan $asil "ang aik.
Sealikn"a pada pasien "ang stupor atau koma tidak diperole$ keuntungan dari
tindakan terseut.
23