NO. JPS :

PERMOHONAN CUTI KURSUS SAMBILAN (CKS)UNTUK MENGIKUTI PJJ

( KULIAH/TUTORIAL/SEMINAR/BENGKEL/KOLOKTUM/LATIHAN AMALI/LATIHAN INDUSTRI )(hendaklah diisi dalam 2 salinan)

1. Nama : No. K/P :

2. Jawatan :

3. Kelayakan Akademik : 4. Kelayakan Ikhtisas :

5. Gaji Pokok Sekarang : 6. Tarikh Mula Dilantik :

7. Alamat Tempat Bertugas :

8. No. &Tarikh Surat Kebenaran untuk mengikuti Kursus PJJ :

9. Bidang Kursus Diambil :

10. Tempat Pengajian Kursus (IPTA/OUM) :

11. Nyatakan Dimanakah Anda Menghadiri (Kuliah/Tutorial/Seminar/Bengkel/Kolokium/LatihanAmali/LatihanIndustri)

12. Tarikh Cuti Dipohon :

13. Sebab-sebab Hendak Bercuti :

14. Bilangan Hari :

15. Cuti Kursus Sambilan (CKS) untuk mengikuti (Kuliah /Tutorial /Seminar / Bengkel /Kolokium/ LatihanAmali

/LatihanIndustri) yang telah diambil dalam tahun ini (NyatakanTempoh&BilanganHari) :

Tarikh : TandatanganPemohon

Catatan :1. Borang hendaklah dikemukakan selewat-lewatnya 2 minggu sebelum bercuti2. Sertakan sesalinan yang diakui sah DOKUMEN SOKONGAN (IPTA/OUM) dan LAMAN WEB DARI JPA3. Sertakan Surat Kelulusan Kebenaran Belajar (PJJ) daripada KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

PERAKUAN PENGETUA / GURU BESAR

Tarikh :

TandatanganPengetua/Guru Besar

KEPUTUSAN KETUA JABATAN

CutiTanpaRekodDiluluskan / Tidak Diluluskan mulai : hingga

Dan Baki CutiKursusSambilan (CKS) tuan / puan adalah sebanyak hari.