7/25/2019 CRS ucit-gita-andri betul.ppt
1/52
CASE REPORT
Ca Mammae
Siti Fatimah 12100108002Andri Darmawan Satria 12100108010
Gita Parameswara P 12100108023
7/25/2019 CRS ucit-gita-andri betul.ppt
2/52
KETERANGAN MM
Nama : Ny. T.R
Umur : 31 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Legokmunang
Pen!i!ikan : "#P
Peker$aan : %RT
Agama : %slam
"tatus #arital : Ka&in
Tanggal pemeriksaan: 1' April ())*
7/25/2019 CRS ucit-gita-andri betul.ppt
3/52
ANAMNES!S+Autoanamnesis !ari pen!erita tanggal 1' April ())*,
KE"#AN TAMA $ -en$olan !i payu!ara kiriANAMNESA $
"e$ak / 0ulan yang lalu pen!erita mengeluh a!anya0en$olan pa!a payu!ara kiri seara 0ertahap namun pen!erita0aru menya!ari 0en$olannya setelah se0esar 0ola tenis.
"etelah / 0ulan payu!ara se0esar telur ayam. Pen!eritamengeluhkan 0en$olan tese0ut semen$ak A"%nya ti!ak keluarlagi saat !ia menyusui anaknya yang ke23.
7/25/2019 CRS ucit-gita-andri betul.ppt
4/52
-en$olan terasa nyeri yang hilang tim0ul. -en$olanterasa keras 0er0en$ol20en$ol. Ter!apat airan yang hilangtim0ul 0er&arna kuning 0er0au kental !an ter!apat !arah!ari puting susu. Kulit !i permukaan payu!ara 0er0etuk
seperti kulit $eruk ti!ak 0er&arna kemerahan. Pen!erita$uga mengeluhkan puting susunya !irasakan tertarik ke!alam. Ti!ak ter!apat kelainan pa!a payu!arakanannya.Ti!ak ter!apat 0en$olan !i ketiak !i leher.
Pen!erita 0elum pernah merasakan a!anya 0en$olan ataupunkelainan pa!a ke!ua payu!ara se0elumnya.
on4t Anamnesis
7/25/2019 CRS ucit-gita-andri betul.ppt
5/52
on4t Anamnesis
Ti!ak a!a keluhan sesak napas0atuk20atuk nyeri !a!a nyeri tulang
serta kulit men$a!i 0er&arna kuning
rasa penuh !i ulu hati !an sakit
kepala he0at. Ri&ayat penurunan
0erat 0a!an !iakui namun pen!erita
ti!ak mengetahui seara pasti 0erapa
penurunan 0erat 0a!annya.
7/25/2019 CRS ucit-gita-andri betul.ppt
6/52
Pen!erita a!alah seorang P3A). 5amil anak pertamasaat pen!erita 0erumur (1 tahun. Ri&ayat menyusui anakpertama selama 16 0ulan anak ke!ua 13 0ulan !an anakketiga ti!ak !i0eri A"% karena A"%nya ti!ak keluar.#enstruasi pertama !i!apat pa!a usia 16 tahun !engan
siklus yang teratur. Ri&ayat penggunaan K- !engan pilselama ( tahun kemu!ian !iganti suntik selama ' 0ulan."e$ak pengggunaan K- suntik pasien mengeluh ri&ayatmenstruasinya ti!ak teratur.
Ti!ak a!a ri&ayat penyakit serupa ataupun ri&ayatkanker pa!a keluarga.Ri&ayat men!erita penyakit pa!akan!ung telur !an rahim !isangkal. Ri&ayat !isinar !i!aerah !a!a !isangkal. Karena keluhannya pen!erita
0ero0at ke poliklinik 0e!ah R"U7 Al2%hsan
on4t Anamnesis
7/25/2019 CRS ucit-gita-andri betul.ppt
7/52
PEMER!KSAAN F!S!K
Kea!aan Umum8Kesa!aran : Komposmentis
8Kesan sakit : Tampak sakit se!ang
Tan!a 9ital8Tensi : 11)6) mm5g
8Na!i : ;; kalimenit+regulere
7/25/2019 CRS ucit-gita-andri betul.ppt
8/52
Stat%s Genera&is
Kepala : Kon$ungti>a ti!ak anemis "klera ti!ak ikterik
#ulut : Tonsil : T1 8 T1 Tenang
Pharing : 5iperemis +2,
Leher : J9P ti!ak meningkat
K?- "uprala>iula :Ti!ak tera0a
K?- A@illa :Ti!ak tera0a
K?- %nguinal :Ti!ak tera0a 7a!a : -entuk !an gerak simetris
Pulmo : 9-" kika
Ronkhi 22 BheeCing 22
7/25/2019 CRS ucit-gita-andri betul.ppt
9/52
C'n(t Stat%s Genera&is
Jantung : %tus or!is tak tampak tera0a !i %" 9 L#"
-atas: ka :L"7 atas :%" ( kanan ki : %" 9 L#"
-J murni reguler murmur 22
A0!omen : 7atar !an lem0ut5epar !an lien ti!ak tera0a
Ruang Trau0e kosong
-ising usus +D, normal
Ekstremitas: E!ema : 22
"ianosis : 22
7/25/2019 CRS ucit-gita-andri betul.ppt
10/52
Stat%s "')a&is$
a*r Mammae Sinistra
!ns+e)si : tampak massa !i lateral atas 0er0entuk0ulat
Asimetris
Barna : hiperemis +2,
Peau4 !e Frange : D
7impling : D
Retraksi Puting : D Nipple 7isharge : D
E!ema : 2
No!ul satelit : 2
7/25/2019 CRS ucit-gita-andri betul.ppt
11/52
C'n(t Stat%s "')a&is
Pa&+asi $
Ter!apat massa 0erukuran 1/m G 1)m G /m
konsistensi keras terHiksir pa!a #.petoralis
0atas tegas permukaan 0er0en$ol20en$ol
7/25/2019 CRS ucit-gita-andri betul.ppt
12/52
RESME
"eorang perempuan 31 tahun !atang ke poliklinik0e!ah !engan keluhan utama 0en$olan !i mammae kiri.Nyeri pa!a mammae kanan +D, He0ris +2, K?- a@illa +2,suprala>ukula +2, massa !i mammae kanan +2, tan!a2tan!a metastase +2,.Menarche 16 tahun hamil pertama (1
tahun pen!erita mempunyai 3 orang anak menyusui anakpertama selama 16 0ulan ke!ua 13 0ulan.
5ai! teratur se0elum K-. Ri&ayat K-: ( tahunmenggunakan pil !iganti suntik selama ' 0ulan hai!men$a!i ti!ak teratur. Ri&ayat penyakit serupa ataupuntumor se0elumnya+2,. Ri&ayat keluarga !engan penyakitserupa ataupun tumor +2,. Ri&ayat terpapar ra!iasi +2,.
7/25/2019 CRS ucit-gita-andri betul.ppt
13/52
C'n(t Res%me
7ari pemeriksaan Hisik !i!apatkan status
generalis !alam 0atas normal. 7ari status
lokalis !i!apatkan ar mammae sinistra:
Massa t%m'r
Kua!ran lateral atas ukuran 1/G1)G/m
keras permukaan 0er0en$ol20en$ol ti!akteratur 0atas tegas terHiksir ke #.
Petoralis nyeri tekan +D,.
7/25/2019 CRS ucit-gita-andri betul.ppt
14/52
Per%,ahan )%&it Kemerahan +2,
!impling +D, e!ema +2, no!ul satelite +2,
gam0aran kulit $eruk +D, ulserasi +2, Ni++&e $ Tertarik +D, erosi +2, krusta +2,
Discharge+D,
Stat%s KG- $ K?- aksila +2, K?-inHrala>ikula +2, K?- suprala>ikula +2,
C'n(t Res%me
7/25/2019 CRS ucit-gita-andri betul.ppt
15/52
D!AGNOSA K"!N!S $
Tumor #ammae sinistra
e. !!2 "uspek keganasan 2 "uspek Ii0rokistik
%nHeksi:
2 #astitis
2 ?alatoele
D!AGNOS!S K"!N!S ONKO"OG!$
Tumor mammae sinistra suspek malignayang telah menginHiltrasi kulit !an !in!ing!a!a tanpa pem0esaran K?- metastase
$auh 0elum !iketahui +TN)#@,
7/25/2019 CRS ucit-gita-andri betul.ppt
16/52
S"AN PEMER!KSAAN8 Pemeriksaan !arah rutin
8 Pemeriksaan kimia !arah: "?FT"?PT ureum kreatinin
8 Ioto thora@ PA: Pulmo ti!ak0er0erak ataupun ter!apat oin
lesion Kesan : Thora@ Ioto !alam 0atas
normal
8 Pemeriksaan histopatologis +0iopsi
insisi,8 U"? 5epar
8 U$i reseptor estrogen
7/25/2019 CRS ucit-gita-andri betul.ppt
17/52
D!AGNOSA KER.A $
Tumor #ammae sinstra
e. !! 2 "uspek keganasan
2 "uspek Ii0rokistik
7/25/2019 CRS ucit-gita-andri betul.ppt
18/52
PENATA"AKSANAANm%m$
-e!rest 7iet TKTP
%9I7 RL 8 ()gttmnt
Kh%s%s$ #enutup !an mem0ersihkan luka setiap hari
Fperasi
Post op:
8As. #eHenamat 3 @ /)) mg
2 iproHlo@ain 3 @ /)) mg
Terapi operatiH
8Tunggu hasil PA
7/25/2019 CRS ucit-gita-andri betul.ppt
19/52
PROGNOSA
uo a! >itam : a! 0onam
uo a! Huntionam : !u0ia a! malam
7/25/2019 CRS ucit-gita-andri betul.ppt
20/52
TU#FR PAU7ARA
7/25/2019 CRS ucit-gita-andri betul.ppt
21/52
ANATOM!#A##AE :
osta %%%%% 2 9%9%% 7ekat pinggir sternum sampai
garis a@illa anterior
-isa le0ih luas lagikla>ikula
Luas : #e!ial sampai ke garisme!ian
Luas : Lateral sampai pinggirotot latissimus !orsi.
axillary projection of thebreast.
Ter!iri atas kelen$ar $aringanikat Hi0rosa !an $aringanlemak
7/25/2019 CRS ucit-gita-andri betul.ppt
22/52
FN4T ANATF#%
Drainase &im/ati)
K?- Petoralis +anterior,
K?- "u0sapular+posterior,
K?- lateral
7rainase !ari K?- sentral
a@illa
K?-inHrala>iular !ansuprala>iular.
7/25/2019 CRS ucit-gita-andri betul.ppt
23/52
Karsinoma #ammae
Penyakit yang 0ergantung pa!a
hormon +hormone dependent,
!itan!ai !engan proliHerasi ganas
!ari sel2sel yang mem0atasi !uktus
atau lo0ulus mammae.
#enye0a0kan kematian pa!a usia
)M tahun
7/25/2019 CRS ucit-gita-andri betul.ppt
24/52
!nsidensi
Amerika "erikat !ari $umlah kankerpa!a &anita.
7i R"5"()O !ari tumor ganas
pa!a &anita
merupakan Hrekuensiter0anyak ke!ua setelah setelah
karsinoma ser>iks uteri
Kur>a insi!ensi 8 usia 0ergerak naik terus
se$ak usia 3) tahun. Kanker ini $arangsekali !itemukan pa!a &anita usia
!i0a&ah () tahun. Angka tertinggi
ter!apat pa!a usia / 8 '' tahun.
7/25/2019 CRS ucit-gita-andri betul.ppt
25/52
1. Keturunan :pa!a statistik ternyata $ika seorang i0u
mempunyai kanker payu!ara maka kemungkinan
anaknya men!erita kanker payu!ara ( sampai 3
kali le0ih 0esar !ari &anita2&anita lain.
(. Usia.
%nsi!en menurut usia naik se$alan !engan
0ertam0ahnya usia
FAKTOR RES!KO
7/25/2019 CRS ucit-gita-andri betul.ppt
26/52
C'n(t Fa)t'r Resi)'
3. 5ormonalmenarhe yang epat !an menopause yang lam0at
ternyata meninggikan resiko terha!ap ter$a!inya
karsinoma mammae.
9irus
Pa!a air susu i0u +A"%, !itemukan >irus +partikel,
yang sama !engan yang ter!apat pa!a air susu tikusyang men!erita karsinoma mammae. Akan tetapi
peranannya se0agai Haktor penye0a0 pa!a manusia
0elum !apat !ipastikan.
7/25/2019 CRS ucit-gita-andri betul.ppt
27/52
5. Sinar ionisasi.7ari penelitian epi!emiologi setelah le!akan 0om atomatau penelitian pa!a orang setelah pa$anan sinarRontgen peranan sinar ionisasi se0agai Haktor penye0a0
pa!a manusia men$a!i le0ih $elas.
'. Laktasi.
&anita yang multipara yang 0anyak menyusui kurang
kemungkinan men!erita kanker payu!ara tetapi halterse0ut a!a yang mem0antahnya. 7i R"5" se!ang !iseli!iki Haktor ini
C'n(t Fa)t'r Resi)'
7/25/2019 CRS ucit-gita-andri betul.ppt
28/52
6. 5u0ugan tumor2tumor $inak Hi0rokistik !engankemungkinan tum0uhnya kanker payu!ara !i kemu!ianhari masih !alam per!e0atan. Katanya kemungkinan (G normal.
;. Perka&inan : sigle ( @ kemungkinan !ari pa!a yangka&in. %nHertil le0ih 0esar kemungkinan karsinomamamma !aripa!a Hertil.
*. Iaktor !iet lemak meninggikan kemungkinan karsinomamama karena peninggian estrogen !i kutissu0kutis.
C'n(t Fa)t'r Resi)'
7/25/2019 CRS ucit-gita-andri betul.ppt
29/52
Penea)an dian'sisAnamnesis
Ke&%han %tama +asien di +a%dara ata% di )etia) dan riwaat+ena)itna$
o -en'&an
o Kee+atan t%m,%h
o Rasa sa)it
o Nipple discharge
o Retra)si +%tin dan sea) )a+an
o Kr%sta +ada are'&a
o Ke&ainan )%&it$ dimpling4peau dorange4 %&serasi4 5ene)tasi
o Per%,ahan warna )%&ito -en'&an di )etia)
o Edema &enan
7/25/2019 CRS ucit-gita-andri betul.ppt
30/52
Ke&%han an ,er)aitan denan
metastasis$ Neri +ada t%&an 65erte,rae4
/em%r7
Rasa +en%h di %&% hati6+em,esaran hati7
-at%)4 sesa) 6e/%si +&e%ra7
Sa)it )e+a&a he,at
7/25/2019 CRS ucit-gita-andri betul.ppt
31/52
Pemeri)saan /isi)
A. "tatus generalis antumkanperformance status.
-. "tatus lokalis:
o Payu!ara kanan !an kiri harus !iperiksa.
o #assa tumor: lokasi ukuran konsistensi permukaan0entuk !an 0atas $umlah terHiksir atau ti!ak ke $aringansekitar payu!ara.
Peru0ahan pa!a kulit: kemerahan dimpling ( teradi)arena +eneratan dan +emende)an &iamen C''+er'&eh &esi an in/i&trati/ #a& ini %a da+at
mene,a,)an in5ersi dari +%tin s%s%,.peau dorange6Ada&ah edema +ada )%&it an dise,a,)an '&ehin/i&trasi se&9se& )an)er )e sa&%ran etah ,enin +ada)%&it7. e!ema no!ul satelit ulserasi.
7/25/2019 CRS ucit-gita-andri betul.ppt
32/52
o Puting susu: tertarik erosi krusta discharge.o "tatus K?- aksila mamari interna inHrakla>ikula
suprakla>ikula: $umlah ukuran konsistensiterHiksir satu sama lain atau !engan $aringan
sekitarnya.o Pemeriksaan pa!a !aerah yang !iurigai
metastasis: paru tulang hepar otak.
o iri massa maligna: keras tanpa nyeri +nyerihanya pa!a 1)21/O pasien, iregulerkemungkinan a!anya Hiksasi pa!a kulit atau!in!ing !a!as!in dimpling retraksi puting susubloody discharge.
C'n(t Pemeri)saan Fisi)
7/25/2019 CRS ucit-gita-andri betul.ppt
33/52
o iri massa 0enigna: kenyal sering nyeri
regular ti!ak terHiksasi pa!a kulit atau
!in!ing !a!a mo0il tanpa skin !impling
tanpa retraksi puting susu tanpa 0loo!y
!isharge.
o Kista sulit !i0e!akan !engan massa soli!seara klinis.
C'n(t Pemeri)saan Fisi)
7/25/2019 CRS ucit-gita-andri betul.ppt
34/52
Kara)ter nipple discharge seara )&inis:
".
Malignant discharge8Unilateral
8Spontaneous
8#ne duct orifice
8$loody% serosanguineous% or serous$. $enign discharge
8$ilateral
8Spontaneous or induced
8Multiple duct orifices8&hic! green or yello'% induced and bilateral
(duct ectasia
7/25/2019 CRS ucit-gita-andri betul.ppt
35/52
Pemeri)saan radi'dian'sti)
7iharuskan +recommeded,: U"? payu!ara !an mammograHi untuktumor 3 m Hoto thoraks U"? hepar.
#ptional+atas in!ikasi,: bone scanning!anatau bone sur)ey0ila
sitologi atau klinis sangat menurigai pa!a lesi Q / m T2san.
%n!ikasi bone scanning lainnya a!alah a!anya peningkatan penyakitlokalis ter!apat metastasis ke K?- ter!apat metastasis $auh +#1,
ter!apat ge$ala metastasis !itulang.
Pemeri)saanfine needle aspiration biopsy: sit'&'i 7ilakukan 0ila pa!a lesi seara klinis !an ra!iologis !isurigai ganas .
7/25/2019 CRS ucit-gita-andri betul.ppt
36/52
Pemeri)saan hist'+at'&'is 6gold standard diagnostic7 Pemeriksaan !ilakukan !engan se!iaan potong 0eku !anatau paraHin.
-ahan pemeriksaan !iam0il melalui: core biopsy%0iopsi eksisional
untuk tumor 0erukuran 3 m 0iopsi insisional untuk tumor operableukuran Q 3 m se0elum operasi !eHinitiH atau tumor inoperablespesimen mastektomi !isertai pemeriksaan K?- pemeriksaanimunohistokimia +ER PR 2er0-2( athepsin27 p/3,.
"a,'rat'ri%m8Pemeriksaan !arah lengkap +hemoglo0in hematokrit
leukosit trom0osit hitung $enis leukosit.
8Pemeriksaan kimia&i !an Haal gin$alS8Tes Hungsi hati
8E>aluasi kalsium !an HosHat
7/25/2019 CRS ucit-gita-andri betul.ppt
37/52
K&asi/i)asi t%m'r +a%dara
#enurut *+#, -apenese $reast ancer Society, !apat!i0e!akan melalui pen!ekatan yaitu :
1. N'n in5asi5e arin'ma a. Non2 in>asi>e !utal arinoma 0. Lo0ular arinoma in situ
(. !n5asi5e arin'ma a. %n>asi>e !utal arinoma 2 Papillo0ulor arinoma 2 "oli! tu0ular arinoma 2 "hirrhous arinoma 0. "peial types 2 #uinous arinoma
2 #e!ullary arinoma
K& i/i) i t di TNM
7/25/2019 CRS ucit-gita-andri betul.ppt
38/52
K&asi/i)asi stadi%m TNM
6!CC*A.CC 20027
T 6%)%ran t%m'r +rimer7
T@ : tumor primer ti!ak !apat !inilai To : ti!ak ter!apat tumor primer
Tis : karsinoma in situ T1 : tumor !engan ukuran !iameter ter0esarnya ( m atau kurang
T1mi : a!anya mikroin>asi ukuran )1 m atau kurang
T1a : tumor !engan ukuran le0ih !ari )1 m sampai )/ mT10 : tumor !engan ukuran le0ih !ari )/ m sampai 1 m
T1 : tumor !engan ukuran le0ih !ari 1 m sampai ( m
T( : tumor !engan ukuran ter0esarnya le0ih !ari ( m sampai / m
T3 : tumor !engan ukuran !iameter ter0esar le0ih !ari / m
T : ukuran tumor 0erapapun !engan ekstensi langsung ke !in!ing !a!a atau
kulit Ta : ekstensi ke !in!ing !a!a +ti!ak termasuk otot pektoralis,
T0 : e!ema +termsuk peau !4orange, ulserasi no!ul satelit
pa!a kulit yang ter0atas pa!a satu payu!ara
T : menakup ke!ua hal !i atas
T! : mastitis karsinomatosa
CON(T
7/25/2019 CRS ucit-gita-andri betul.ppt
39/52
CON(T;;N 6)e&enar etah ,enin rei'na& 7
N@ : K?- regional ti!ak 0isa !inilai +karena telah !iangkat
se0elumnya,
No : ti!ak ter!apat metastasis K?-
N1 : metastasis ke K?- a@illa ipsilateral yang mo0ile
N( : metastasis ke K?- a@illa ipsilateral terHiksir 0erkonglomerasi
atau a!anya pem0esaran K?- mamaria interna ipsilateral tanpa a!anya
metastasis ke K?- a@illa
N(a : metastasis ke K?- a@illa terHiksir atau melekat kestruktur lain
N(0 : metastasis hanya pa!a K?- mamaria interna
ipsilateral seara klinis !an ti!ak ter!apat metastasis ke
K?- a@illa
N3 : metastasis ke K?- inHrakla>ikular ipsilateral !engan atau tanpa
a!anya metastasis K?- a@illa atau klinis ter!apat metastasispa!a K?- mamaria interna ipsilateral klinis !an metastasis pa!a K?-
a@illa
N3a : metastasis ke K?- inHrakla>ikula ipsilateral
N30 : metastasis ke K?- mamaria interna !an K?- a@illa
N3 : metastasis ke K?- suprakla>ikula
7/25/2019 CRS ucit-gita-andri betul.ppt
40/52
FN4T
Metastasis a%h
#@ : metastasis $auh 0elum !apat !inilai
#o : ti!ak ter!apat metastasis $auh
#1 : ter!apat metastasis $auh
7/25/2019 CRS ucit-gita-andri betul.ppt
41/52
?rup "ta!iumStadi%m 0 Tis N0 M0
Stadi%m 1 T1 N0 M0
Stadi%m 2a T0
T1T2
N1
N1N0
M0
M0M0
Stadi%m 2, T2T3
N1N0
M0M0
Stadi%m 3a T0
T1
T2T3
T3
N2
N2
N2N1
N2
M0
M0
M0M0
M0
Stadi%m 3, Terektomi 0ilateral. Respon Dtunggu relapskemu!ian !i0erikan tamoksiHen 0ila 8
kemoterapi #I +ylophospami!eA!riamyin / Iluoro Urail,
atau AI +ylophospami!e A!riamyin /Iluoro Urail,
(. 12( tahun menapause !iperiksa esterogen. EHek+D, no 1 0ila +2, no 3
C'n(t Tera+i
7/25/2019 CRS ucit-gita-andri betul.ppt
48/52
3. Post menopause
o0at2o0atan hormonal a!!itH atau
inhi0it. Apa0ila gagal !i0erikan
kemoterapi. Kemoterapi $ika kea!aan
umum memungkinkan.
C'n(t Tera+i
P i , t d i d t
7/25/2019 CRS ucit-gita-andri betul.ppt
49/52
Pr'n'sis ,erant%n +ada +asien an menda+at
)em'tera+i dan %m&ah n'd%s KG- a)si&a an ter&i,at$
) no!us8 Rekurensi rata2rata !alam / tahunmen!ekati ()O8 Sur)i)al rate!alam 1) tahun'/2;)O
123 no!us
8 Rekurensi rata2rata !alam / tahun3)2)O8 Sur)i)al rate!alam 1) tahun3/2'/O
no!us8 Rekurensi rata2rata !alam / tahunmen!ekati O
8 Sur)i)al rate!alam 1) tahun/ot a)ailable Q no!us
8 Rekurensi rata2rata !alam / tahun/2;(O
8 Sur)i)al rate!alam 1) tahun132(O
S i l t d & )t ? t h , d ) )
7/25/2019 CRS ucit-gita-andri betul.ppt
50/52
Survival rateda&am wa)t% ? tah%n,erdasar)an %)%rant%m'r dan %m&ah KG- a)si&a an ter&i,at$
Tumor ( m8No!us )*'O
8No!us 123;6O
8No!us V ''O
Tumor (2/ m
8No!us )2 ;*O
8No!us 1236*O
8No!us V /;O
Tumor Q / m
8No!us );(O8No!us 12363O
8No!us V /O
7/25/2019 CRS ucit-gita-andri betul.ppt
51/52
KE"%#PULAN
7eteksi"ta!iumterapiprognosis
"emakin !ini sta!ium !an optimalpenanganan prognosis semakin 0aik!engan harapan hi!up per2lima tahunmenapai */O
Prognosis / "R sta!ium %: */O
%%: ;)O
%%%: ()2)O
%9: 1)O
7/25/2019 CRS ucit-gita-andri betul.ppt
52/52