7/24/2019 INSTRUMEN SELF ASSESSMENT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS C.doc
http://slidepdf.com/reader/full/instrumen-self-assessment-izin-operasional-rumah-sakit-kelas-cdoc 1/30
INSTRUMEN SELF ASSESSMENT
IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS C
NO
PERSYARATAN KELAS CKEADAANRS SAAT
INI
KETERANGAN
I. Pelayanan
A. Pelayanan Medik Umum (Instalasi – SK Dir)
1. Pelayanan medik dasar + +
2. Pelayanan medik gigi mulut + +
3. Pelayanan KIAK! + +
!. Pelayanan "a#at Darurat (Instalasi$SK Dir)
1. 2% &am ' ari seminggu + +
*. Pelayanan Medik Sesialis Dasar (
1. Penyakit dalam + +
2. Keseatan anak + +
3. !eda + +
%. ,-stetri ' gineklgi + +
D. Pelayanan Sesialis Penun&ang Medik 1. Anestesilgi (/*U0 I*U0 ,K) + $
2. adilgi + $
3. Patlgi Klinik + $
. Pelayanan Medik Sesialis "igi dan Mulut
1. !eda Mulut + $ $
2. Knserasi enddnsi + $ $
3. ,rtdnti + $ $
%. Peridnti + $ $
4. Prstdnti + $ $
5. Peddnsi + $ $
. Penyakit Mulut + $ $
6. Pelayanan Ke7armasian (Instalasi $ SK Direktur)
1. Pengellaan sedian 7armasi0 alatkeseatan dan -aan a-is akai
+ +
2. 6armasi klinik + +
". Pelayanan Keera#atan dan Ke-idanan
1. Asuan keera#atan generalis dan
sesialis
+ +
2. Asuan ke-idanan + +
/. Pelayanan Penun&ang Klinik
1. Pelayanan -ank dara + $ SK Dir
2. Pera#atan intensi7 + $
3. "i8i + +%. Sterilisasi instrumen + $
4. ekam medik + +
I. Pelayanan Penun&ang 9n Klinik
1. :aundry:inen + +
NO PERSYARATAN KELAS CKEADAANRS SAAT
INI
KETERANGAN
2. ;asa !ga daur + +
3. <eknik dan Pemeliaraan + +
%. Pengellaan :im-a + +
4. "udang + +
5. Am-ulans + +
. Sistem In7rmasi dan Kmunikasi + +
=. Pemulasaran &ena8a + +
>. Sistem enanggulangan ke-akaran + +
1?. Pengellaan gas medik + +
11. Pengellaan air -ersi + +
;. Pelayanan a#at Ina
7/24/2019 INSTRUMEN SELF ASSESSMENT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS C.doc
http://slidepdf.com/reader/full/instrumen-self-assessment-izin-operasional-rumah-sakit-kelas-cdoc 2/30
1. ;umla << era#atan kelas IIII
(S Pemerinta)
3?@ 23 << Jmlkeseluruhan
77 TT
2. ;umla << era#atan kelas IIII (S
S#asta)
2?@
3. ;umla << era#atan intensi7
(S Pemerinta ' S#asta)
4@
II. Sum-er Daya Manusia
A. Pelayanan Medik Dasar
1. Dkter Umum > 3
2. Dkter "igi 2 2
!. Pelayanan Medik Sesialis Dasar
1. Penyakit Dalam 2 1
2. Keseatan Anak 2 1
3. !eda 2 1
%. ,-stetri ' "ineklgi 5 1
*. Pelayanan Medik Sesialis Penun&ang
1. Anestesilgi 1 $
2. adilgi 1 $
3. Patlgi Klinik 1 $
D. Pelayanan Medik Sesialis "igi dan Mulut
1. !eda Mulut 1 $
2. Knserasi enddnsi 1 $
3. ,rtdnti 1 $
%. Peridnti 1 $
4. Prstdnti 1 $
5. Peddnsi 1 $. Penyakit Mulut 1 $
. Pelayanan Ke7armasian
1. Keala Instalasi 6armasi S 1 1
N
OPERSYARATAN KELAS C
KEADAAN
RS SAAT
INI
KETERANG
AN
2. Ateker -ertugas di ra#at &alan 2 0
3. Ateker -ertugas di ra#a ina % 0
%. Ateker se-agai krdinatr
enerimaan dan distri-usi 7armasi
1 1
6. <enaga Keseatan dan Petugas :ainnya
1. Keera#atan (Pera#at dan !idan) 1 1 (23tenaga
teta)
2. "i8i +
3. Keteraian 6isik +
%. adigra7er +
4. Keteknisan Medis +
5. ekam Medik +
. Petugas IPSS +
7/24/2019 INSTRUMEN SELF ASSESSMENT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS C.doc
http://slidepdf.com/reader/full/instrumen-self-assessment-izin-operasional-rumah-sakit-kelas-cdoc 3/30
=. Petugas Pengella :im-a +
>. Petugas Kamar ;ena8a +
III. Peralatan
A. Pelayanan "a#at Darurat
uang <riase
1. Kursi da Beel *air +
2. StretCer !rankar +
3. PCket Pulse ,metri +
%. StetsCe Stetsk +
4. <ensimeter Digital Sygmmanmeter
Digital
+
5. <ensimeter Anaerid
Sygmmanmeter Anerid
+
. <ermmeter Digital +
=. <im-angan !ayi In7ant Beigting
SCale !a-y Beigting SCale
+
>. <im-agan De#asa +
+esusitasi
1. De7i-rilatr +
2. mergenCy <rlley esuCitatin *ras
*art
+
3. 6ilm Eie#er +
%. :amu Periksa aminatin :am
/anging :am
+
4. :aryngsCe +
5. 9e-uli8er +
. Pulse ,imetry Prta-le Pulse
,imetri
+
N
OPERSYARATAN KELAS C
KEADAANRS SAAT
INI
KETERANG
AN
=. StetsCe Stetsk +
>. SuCtin Pum Prta-le Asiratr
EaCuum
+
1?. In7usin Pum +
11. Syringe Pum +
12. !ed Patient leCtriC <emat <idur
Pasien lektrik
+
13. !ed Patient Manual <emat <idur
Pasien Manual
+
1%. Sygmmanmeter Digital <ensimeter
Digital
+
14. Sygmmanmeter Anaerid
<ensimeter Anerid
+
15. <ermmeter Digital +
<indakan
1. "yneClgiCal !ed ,-stetriC <a-le +
7/24/2019 INSTRUMEN SELF ASSESSMENT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS C.doc
http://slidepdf.com/reader/full/instrumen-self-assessment-izin-operasional-rumah-sakit-kelas-cdoc 4/30
<emat <idur "ineklgi
2. /ead :am :amu Keala +
3. :amu Periksa aminatin :am
/anging :am
+
%. Minr Surgery Set +
4. !ed Patient leCtriC <emat <idur
Pasien lektrik
+
5. !ed Patient Manual <emat <idur
Pasien Manual
+
Islasi
1. !ed Patient leCtriC <emat <idur
Pasien lektrik
+
2. !ed Patient Manual <emat <idur
Pasien Manual
+
3. !ed Side Mnitr Patient Mnitr
Pasien Mnitr % Parameter
+
%. mergenCy <rlley esuCitatin *ras
*art
+
4. ,ygen *nCentratr Prta-le +
5. StetsCe Stetsk +
N
OPERSYARATAN KELAS C
KEADAAN
RS SAAT
INI
KETERANG
AN
. <ensimeter Digital Sygmmanmeter
Digital
+
=. <ensimeter Anaerid
Sygmmanmeter Anerid
+
>. <ermmeter Digital +
,-serasi
1. StretCer !rankar +
2. !ed Side Mnitr Patient Mnitr
Pasien Mnitr % Parameter
+
3. De7i-rilatr +
%. *" K" leCtrCardigra 5
*annels
+
4. mergenCy <rlley esuCitatin *ras
*art
+
5. In7usin Pum +
. PneumatiC Slint Set +
=. esusitatr Kit esuCitatin !ay +
>. StetsCe Stetsk +
7/24/2019 INSTRUMEN SELF ASSESSMENT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS C.doc
http://slidepdf.com/reader/full/instrumen-self-assessment-izin-operasional-rumah-sakit-kelas-cdoc 5/30
1?. SuCtin Pum Prta-le Asiratr
EaCuum
+
11. Syringe Pum +
12. Sygmmanmeter Digital <ensimeter
Digital
+
13. Sygmmanmeter Anaerid
<ensimeter Anerid
+
!. Pelayanan Penyakit Dalam
Klinik (a#at ;alan)
1. 6ilm Eie#er +
2. aminatin <a-leMe&a Periksa<emat
<idur Periksa
+
3. MediCal 6las :igtPen :igt +
%. StetsCe Stetsk +
4. Sygmmanmeter Anaerid
<ensimeter Anerid
+
5. Sygmmanmeter Digital <ensimeter
Digital
+
. <ermmeter Digital +
Kamar <indakan
1. aminatin <a-leMe&a Periksa<emat
<idur Periksa
+
2. <ensimeter +
N
OPERSYARATAN KELAS C
KEADAAN
RS SAAT
INI
KETERANG
AN
Digital Sygmmanmeter Digital +
3. <ensimeter Anaerid Sygmmanmeter Anerid
+
%. 6ilm Eie#er +
4. MediCal 6las :igtPen :igt +
5. StetsCe Stetsk +
. <ermmeter Digital +
=. mergenCy <rlley esuCitatin *ras
*art
+
>. De7i-rilatr +
1?. Minr Surgey Set +
11. :eer !isi Set (;arum !isi Kusu) +
12. *" K" leCtrCardigra 5*annels
+
13. Syringe Pum +
1%. <rkar +
14. Pulse ,imeter Pulse ,imetry
,ksigen Saturasi
+
a#at Ina
7/24/2019 INSTRUMEN SELF ASSESSMENT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS C.doc
http://slidepdf.com/reader/full/instrumen-self-assessment-izin-operasional-rumah-sakit-kelas-cdoc 6/30
1. !ed Side Mnitr Patient Mnitr
Pasien Mnitr % Parameter
+
2. De7i-rilatr +
3. *" K" leCtrCardigra 5
*annels
+
%. mergenCy <rlley esuCitatin *ras
*art
+
4. 9< aminatin Set +
5. 6ilm Eie#er +
. In7usin Pum +
=. :amu Periksa aminatin :am
/anging :am
+
>. Matras Deku-itus +
1?. Minr Surgey Set +
11. 9e-uly8er +
12. Pen :ig MediCal 6las :igt +
13. Pulse ,imeter Pulse ,imetry
,ksigen Saturasi
+
1%. StetsCe Stetsk +14. SuCtin Pum Prta-le Asiratr
EaCuum
+
N
OPERSYARATAN KELAS C
KEADAAN
RS SAAT
INI
KETERANG
AN
15. Syringe Pum +
1. !ed Patient leCtriC <emat <idur
Pasien lektrik
+
1=. !ed Patient Manual <emat <idur
Pasien Manual
+
1>. <ensimeter Anaerid
Sygmmanmeter Anerid
+
2?. <ensimeter Digital
Sygmmanmeter Digital
+
21. <ermmeter Digital +
22. <im-angan Pasien +
*. Pelayanan !eda
Klinik (a#at ;alan)
1. StetsCe Stetsk +2. aminatin <a-leMe&a Periksa<emat
<idur Periksa
+
3. Pen :ig MediCal 6las :igt +
%. e7leks /ammer +
4. <*D <ransCranial Dler +
5. <ensimeter Anaerid
Sygmmanmeter Anerid
+
. <ensimeter Digital +
7/24/2019 INSTRUMEN SELF ASSESSMENT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS C.doc
http://slidepdf.com/reader/full/instrumen-self-assessment-izin-operasional-rumah-sakit-kelas-cdoc 7/30
Sygmmanmeter Digital
=. /ead :am :amu Keala +
>. :amu Periksa aminatin :am
/anging :am
+
1?. <ermmeter Digital +
11. 6ilm Eie#er 2 Slides
12. Alat Pem-uka "is (manual dan
elektrik)
+
13. SuCtin Pum Prta-le Asiratr
EaCuum
+
Kamar <indakan
1. StetsCe Stetsk +2. <ensimeter Anaerid
Sygmmanmeter Anerid
+
3. <ensimeter Digital
Sygmmanmeter Digital
+
%. aminatin <a-leMe&a Periksa<emat
<idur Periksa
+
N
OPERSYARATAN KELAS C
KEADAAN
RS SAAT
INI
KETERANG
AN
4. :amu Periksa aminatin :am
/anging :am
+
5. Minr Surgey Set +
. *irCumsisi Set +
=. leCtrCauter +
>. mergenCy Set +
1?. /eCting Set +
11. :kal Anestesi Set +
12. SuCtin Pum +
13. Sterilisatr Kering +
uang Persiaan (Se-elum ,erasi)
1. StetsCe Stetsk +
2. <ensimeter Anaerid
Sygmmanmeter Anerid
+
3. <ensimeter Digital
Sygmmanmeter Digital
+
%. !ed Side Mnitr !ed Patient
Mnitr Patient Mnitr
+
4. 6ilm Eie#er 2 Slides +
5. SuCtin Pum Prta-le Asiratr
EaCuum
+
. ,ygen Saturatie +
Kamar !eda
7/24/2019 INSTRUMEN SELF ASSESSMENT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS C.doc
http://slidepdf.com/reader/full/instrumen-self-assessment-izin-operasional-rumah-sakit-kelas-cdoc 8/30
1. ,erating <a-le +
2. May <a-le +
3. ,erating :am *eiling <ye +
%. :amu Periksa aminatin :am
/anging :am
+
4. <<0 :MA0 9astraCeal (De#asa dan
PedriatiC)
+
5. :aringsCe Set (De#asa dan PedriatiC) +
. 6i-er ,tiC +
=. Mesin Anestesi +
>. De7i-rilatr +
1?. Eentilatr Anestesi +
11. Autkla7 +
12. Mastektmi Set +
13. In7usin Pum +
1%. SuCtin Pum +
14. Patient Mnitr +
15. Patient StraCer +
1. Syringe Pum +
N
OPERSYARATAN KELAS C
KEADAAN
RS SAAT
INI
KETERANG
AN
eCery m
1. !ed Side Mnitr +
2. Patient StarCer +
3. De7i-rilatr +
%. mergenCy <rlley +
4. In7usin Pum +
5. SuCtin Pum +
a#at !eda Umum
1. /sital !ed +
2. StetsCe Stetsk +
3. !randCard +
%. In7usin Pum +
4. aminatin :am +
5. Sygmmanmeter +
. 6ilm Eie#er +
=. Minr Surgey Instrument Set +
>. Set Pera#atan :uka +
1?. mergenCy Set +
D. Pelayanan Keseatan Anak
Klinik a#at ;alan
1. *" +
2. In7ant dan !a-y PedriatiC esusitatin +
3. In7ant dan !a-y PedriatiC StetsCe +
%. aminatin :am +
4. Sygmmanmeter dengan manset
untuk -ayi dan anak
+
7/24/2019 INSTRUMEN SELF ASSESSMENT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS C.doc
http://slidepdf.com/reader/full/instrumen-self-assessment-izin-operasional-rumah-sakit-kelas-cdoc 9/30
5. In7ant dan !a-y Beigting SCale +
. <ermmeter eCtal +
=. <ermmeter Aial +
>. e7le /ammer +
1?. *ld *ain Kulkas Eaksin <erms
Prta-le
+
11. Eena SeCtin Set +
12. !a-y SuCtin Pum +
13. ,ygen Set dan 6l# Meter +
1%. 9e-uli8er +
Pera#atan Anak
1. DiagnstiC Set +
2. *" K" leCtrCardigra 3
*annels
+
3. <rlley esuCitatin *ras *art +
N
OPERSYARATAN KELAS C
KEADAAN
RS SAAT
INI
KETERANG
AN
%. 6ilm Eie#er +
4. :amu Periksa aminatin :am
/anging :am
+
5. 9e-uli8er +
. ,ygen *enCentratr Pta-le +
=. StetsCe PedriatiC SteCk Anak +
>. PedriatiC /sital !ed <emat <idur
Anak
+
1?. SuCtin Pum Prta-le Asiratr
EaCuum
+
11. Syringe Pum +
12. In7usin Pum +
13. SetsCe In7ant !a-y Stetsk
!ayi
+
1%. <ensimeter Anaerid
Sygmmanmeter Anerid
+
14. <ensimeter Digital
Sygmmanmeter Digital
+
15. <ermmeter Digital +
1. DiagnstiC Set +
Perinatlgi1. InCu-atr +
2. In7ant Barmer +
3. !a-y SuCtin Pum +
%. In7ant dan !a-y Beigting SCale +
4. In7ant StetsCe +
5. Sygmmanmeter dengan manset
untuk -ayi dan anak
+
7/24/2019 INSTRUMEN SELF ASSESSMENT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS C.doc
http://slidepdf.com/reader/full/instrumen-self-assessment-izin-operasional-rumah-sakit-kelas-cdoc 10/30
. <ermmeter eCtal +
=. <ermmeter Aial +
>. <ngue Satel +
1?. Pt <eray +
11. !a-y esusitasin Set +
12. In7usin Pum +
13. Syringe Pum +
1%. !a-y aminatin <a-le +
14. aminatin :am +
15. !ed Side Mnitr +
1. e7le /ammer +
1=. Pt *ardigra +
1>. Intu-atin Set +
N
OPERSYARATAN KELAS C
KEADAAN
RS SAAT
INI
KETERANGA
N
2?. InCu-atr +
21. In7ant Barmer +
uang !ayi
1. :um-al 9eedle PunCtin +
2. InCu-atr +
3. InCu-atr <ransr +
%. !a-y esusitatin Set +
4. !a-y SuCtin Pum +
5. In7ant StetsCe +
. Sygmmanmeter dengan manset
untuk -ayi dan anak
+
=. <ermmeter eCtal +
>. <ermmeter Aial +
1?. e7le /ammer +
11. <ngue Satel +
12. <emat <idur !ayi +
13. Eena SeCtin Set +
1%. In7ant Barmer +
. Pelayanan ,-stetri dan "ineklgi
1. Me&a Periksa Ke-idanan +
2. Me&a Periksa "ineklgi +
3. <im-angan De#asa +
%. <ensimeter +
4. StetsCe +
5. Dler +
. aminatin :am +
=. "yneClgyCal aminatin Set +
>. Pa Smear Kit +
1?. IUD Kit +
7/24/2019 INSTRUMEN SELF ASSESSMENT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS C.doc
http://slidepdf.com/reader/full/instrumen-self-assessment-izin-operasional-rumah-sakit-kelas-cdoc 11/30
11. Imalnt Kit +
12. US" <ransaginal +
13. US" 2 Dimensi +
1%. *lsCy +
14. 6rCe !isi +
15. StetsCe :aeneC +
1. Sterilisatr Prta-le +
1=. *arditCgray +
1>. Minr Surgery Set +
2?. ,77iCe /istersCy +
21. SuCtin Pum +
22. Utility <rlley +
23. :emari ,-at KaCa +
2%. !ak Instrument KaCa +
24. <rml Kasa +
25. *" +
2. 9ier-eken +
2=. Kursi Drng +
N
OPERSYARATAN KELAS C
KEADAAN
RS SAAT
INI
KETERANG
AN
2>. Standar In7us +
3?. Snde Uterus +
31. <amn <ang +32. !ak Instrumen +
a#at Ina
1. <emat <idur +
2. <ermmeter +
3. :amu Periksa +
%. StetsCe +
4. SuCtin Pum +
5. In7usin Set +
. In7usin Pum +
=. ,ygen Set 6l# Meter +>. eCusitatin Set +
1?. US" 2 Dimensi +
11. Sterilisatr Ua +
12. Minr Surgery Instrument Set +
13. AntideCu-itus Matras +
1%. "yneClgyCal aminatin Set +
14. mergenCy Set +
15. 6ilm Eie#er +
1. 9e-uli8er +
1=. Eena SeCtin Set +
1>. *arditgra +
2?. 6d <rly +
21. :emari ,-at (KaCa) +
22. <ensimeter +
23. :emari Steril +
2%. !ak *ateter +
24. Me&a Suntik !erda +
25. ,erating :am +
7/24/2019 INSTRUMEN SELF ASSESSMENT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS C.doc
http://slidepdf.com/reader/full/instrumen-self-assessment-izin-operasional-rumah-sakit-kelas-cdoc 12/30
2. Manmeter +
2=. Perkakas +
2>. Pinset +
3?. <im-angan !ayi +
31. Instrument <rlley +
32. Me&a Periksa +
33. Patient Mnitr +
3%. K" lektr Pt +
34. <im-angan De#asa +
35. Sterilisatr +
3. Baskm Mandi +
3=. AnatmisCe Pinset +
3>. *irurgiCal Pinset +
%?. Air Eia +
%1. !ak Instrument +
%2. !uli$!uli Panas +
%3. 6l# Meter ,2 +
%%. "ilyserine Suit +
N
OPERSYARATAN KELAS C
KEADAAN
RS SAAT
INI
KETERANG
AN
%4. Irigatr +
%5. Krentang +
%. :emari ,-at KaCa +
%=. 9ier-eken +
%>. Kursi Drng +4?. Standar In7us +
41. Eena SeCtie Set +
42. Slim Fuiger +
43. Me&a ,-at +
4%. "elas <akar +
44. <a-ung ,2 +
45. !a-y InCu-atr +
4. <im-angan De#asa +
4=. Arteri Klem +
4>. !ed Skreen Serm 3 +
5?. Km Kmres +
51. Sutum !ak +
52. Standar Baskm +
53. Pis7t De#asa +
5%. :aser <eray +
54. UE :am +
55. !ranCard +
5. ,ksigen Meter Dinding +
5=. SuCtin Pum Dinding +
5>. <ra77iC :igt +
?. Drler +
1. MiCrsCe :a-t +
2. AutmatiC mergenCy +
3. ! !a-y +
%. mergenCy <rlley +
4. <emat <idur +
5. <ermmeter +
. :amu Periksa +
=. StetsCe +
7/24/2019 INSTRUMEN SELF ASSESSMENT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS C.doc
http://slidepdf.com/reader/full/instrumen-self-assessment-izin-operasional-rumah-sakit-kelas-cdoc 13/30
Kamar <indakan1. Deliery Instrument Set +
2. *urretage Instrument Set +
3. Minr Surgery Instrument Set +
%. Drler +
4. <ensimeter +
5. SuCtin Pum +
. aminatin :am +
=. <im-angan !ayi +
>. ,ygen Set 6l# Meter +
1?. Sterilisatr +
11. 6rCes +
12. EaCum kstraktr +
13. *arditgra +
1%. StetsCe +
14. eCusitatin Set +
15. SuCtin *uretage +
N
OPERSYARATAN KELAS C
KEADAAN
RS SAAT
INI
KETERANG
AN
1. SeCti *aesarian Set +
1=. Anastesi MaCine +
1>. In7usin Pum +
2?. In7usin Barmer +
21. Aut <rans7usin Set +
22. m-ritmi Set +
23. <im-angan !ayi +2%. ,erating :am +
24. Utility <rly +
25. /eaCting Set +
2. Alat Partus Set +
2=. *arditgray Unit +
2>. "yneClgy aminatin +
3?. Manmeter +
31. Alat Pemanas +
32. StetsCe +
33. "unting !engkk +
3%. Pengait IUD +
34. Sekulum +
35. <enakulum +
3. Pinset +
3=. Krentang +
3>. <rml Kasa +
%?. Pean !engkk +
%1. "agang Pisau 9. 3 +
%2. Me&a "ineklgi +
%3. :amu "ineklg +
%%. *irurgiCal Pinset +
%4. Me&a ,-at +%5. !usi +
%. /iminlasti +
%=. 6rCes +
%>. !ak Instrument +
4?. !ak Krentang +
41. 9ier-eken +
42. Snde Uterus +
43. Sim Utarine *urrete +
7/24/2019 INSTRUMEN SELF ASSESSMENT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS C.doc
http://slidepdf.com/reader/full/instrumen-self-assessment-izin-operasional-rumah-sakit-kelas-cdoc 14/30
4%. Partus Instrument Set +
44. PemeCa Ketu-an +
45. Sendk Kuret +
4. <amn <ang +
4=. Metal *ateter +
4>. <a-ung ,2 +
5?. "eneratr Set +
51. Pum SeCtin +
Kamar ,erasi Ke-idanan
1. ,erating <a-le ("yneClgy) +
2. ,erating :am +
3. Anestesi MaCine +
%. Eentilatr dengan Pr-e engukur +
N
OPERSYARATAN KELAS C
KEADAANRS SAAT
INI
KETERANG
AN
4. ,ygen Set 6l# Meter +
5. leCtrsurgiCal Unit +
. UE :am 7r m Sterili8atin +
=. EaCuum Pum +
>. AutClae +
1?. SeCti *aesarian Set +
11. :aaratmy Set +
12. /istereCtmy Set +
13. :aarsCy Set +1%. /istersCy Set +
14. leCtr *uter !ilar +
15. leCtr *uter Mnlar +
1. m-ritmi Set +
1=. InCu-atr !ayi +
1>. MiCr Surgery Set +
2?. ,erating :am +
21. Standar In7us +
22. Standar Baskm +
23. Utility <rly +
2%. ,erating <a-le !eda +
24. leCtriC SuCtin Pum +
25. May <a-le Stand M-ile +
2. *aesarean SeCti Set +
2=. Eentilatr Internal +
2>. Patient Mnitr +
3?. Me&a ,-at +
31. Perkakas +
32. UltrasniC *leaner +
33. D*A* Standar +
3%. K" Mnitr +
34. 6luid Management System +35. SuCtin /ead SiliCne +
3. Mesin Anestesi +
3=. :igasure USAm +
3>. 6lley :a- +
%?. /emdinamiC Mnitring +
%1. "agang Pisau 9. 3 +
%2. Mnitr Sny +
%3. Printer Eide Sny +
7/24/2019 INSTRUMEN SELF ASSESSMENT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS C.doc
http://slidepdf.com/reader/full/instrumen-self-assessment-izin-operasional-rumah-sakit-kelas-cdoc 15/30
%%. Mini Eie#er +
%4. Set ;ait +
%5. ing Alikatr Set +
%. KCer +
%=. *irurgiCal Pinset +
%>. "unting :urus +
4?. Air Eia +
41. ;arum :um-al +
42. !ed Side Mnitr +
43. :emari ,-at KaCa +
4%. Me&a Suntik !erda +
N
OPERSYARATAN KELAS C
KEADAAN
RS SAAT
INI
KETERANG
AN
44. 9idle /lder +
45. <rml Kasa +
4. Satel :ida +
4=. Pean :urus +
4>. Sekulum *Cr !e-ek +
5?. /ak :angen !eCk +
51. SeCulum Sim +
52. Aligatr +
53. Mini :aartmy Set +
5%. :aringsCe +
54. 6lding nduranCe <ester +
55. 6enster Klem +
5. Krmatgra7i "as +
5=. ,ksigen Meter +
5>. <u-ing Sli +
?. !ak !engkk +
IGD Kebianan
1. StetsCe +
2. <im-angan De#asa +
3. <a-ung ,2 +
%. !ak *ateter +4. :amu Srt +
5. Pis7t De#asa +
. Kursi Drng +
=. Standar In7us +
>. leCtriC SuCtin Pum +
1?. mergenCy <rlley +
11. Me&a Periksa +
12. Manmeter +
13. US" 2 Dimensi +
1%. Utility <rlley +
14. "yneClgy aminatin +
15. <im-angan !ayi +
1. Syringe Pum +
1=. G$ay *nneCt <eray +
1>. !a-y !at <u-e +
2?. Me&a ntgen +
21. :emari -at kaCa +
22. Sterilisatr +
23. !ranCard +
7/24/2019 INSTRUMEN SELF ASSESSMENT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS C.doc
http://slidepdf.com/reader/full/instrumen-self-assessment-izin-operasional-rumah-sakit-kelas-cdoc 16/30
6. Pelayanan Anestesilgy dan <erai Intensi7
Alat untuk Pelayanan Anestesi
Alat Utama <indakan Anestesi
*irCuit System Mesin Anestesi
1. Mesin Anestesi Sederana +
2. Mesin Anestesi Standar +
,en System
1.;aCksn ees (De#asa0 Anak dan
9enatus
+
N
OPERSYARATAN KELAS C
KEADAAN
RS SAAT
INI
KETERANG
AN
Perlengkaan :i7e Surt <indakan Anestesi
Air#ay1. :aringsCe Set De#asa Anak!ayi +
2. :aringsCe MC *y +
3. 9asaryngeal <u-e +
%. ,raryngeal <u-e +
4. ndtraCeal <u-e (<<) De#asa
Anak!ayi
+
5. Stylet +
. Magyl 6rCe De#asa0 Anak!ayi +
=. Mut Sreader +
>. SuCtin Aaratus +
!reating
1. Masker Anes!EM (6aCe Mask) Anak$
De#asa !ayi
+
2. :aryngeal Mask :MA +
3. !ag Eale Mask (!EM) !ayi0 Anak0
De#asa
+
%. Simle Mask (Plastik) De#asa0 Anak +
4. ,ksigen <ank <ransrt Small Si8e +
*irCulatin
1. De7i-rillatr +2. Syringe Pum +
3. In7usin Pum +
%. In7usin Pressure !ag +
4. In7use Barmer +
5. Standart In7use +
. <im-angan Dara +
Mnitr <indakan Anestesi
!edside Mnitr
1. Mnitr Sederana +
2. Mnitr Standart +
Mnitr Saturasi ,ksigen
1. Pulse ,ymeter +
Mnitr nd <idal *,2
1. *anmeter +
,en System
7/24/2019 INSTRUMEN SELF ASSESSMENT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS C.doc
http://slidepdf.com/reader/full/instrumen-self-assessment-izin-operasional-rumah-sakit-kelas-cdoc 17/30
1.;aCksn ees (De#asa0 Anak dan
9enatus
+
N
OPERSYARATAN KELAS C
KEADAAN
RS SAAT
INI
KETERANG
AN
Mnitr <ekanan Dara
1. <ensimeter +
Mnitr 6ungsi Paru (Pemeriksaan Suara 9a7as)1. StetsCe +
Alat Penun&ang <indakan Anestesi
1. SA! –Dek Sterille Set +
2. 9ere Stimulatr +
3. Sirmeter Manuil +
%. /eCting Set +
4. In7ant Barmer +
Alat <am-aan <indakan Anestesi
1. ,ygen *nCentratr +
Alat esusitasi dan mergenCy
Alat Utama
1. Eentilatr Standar +
2. Eentilatr *anggi +
Perlengkaan :i7e Surt esusitasi dan mergenCy
Air#ay
1. :aringsCe Set De#asa Anak!ayi +
2. :aringsCe MC *y +
3. 9asaryngeal <u-e +%. ,raryngeal <u-e +
4. ndtraCeal <u-e (<<) De#asa
Anak!ayi
+
5. Stylet +
. Magyl 6rCe De#asa0 Anak!ayi +
=. Mut Sreader +
>. SuCtin Aaratus +
1?. 9eCk *llar +
!reating
1. Masker Anes!EM (6aCe Mask) Anak$
De#asa !ayi
+
2. :aryngeal Mask :MA +
3. !ag Eale Mask (!EM) !ayi0 Anak0
De#asa
+
%. Simle Mask (Plastik) De#asa0 Anak +
4. ;aCksn ees +
7/24/2019 INSTRUMEN SELF ASSESSMENT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS C.doc
http://slidepdf.com/reader/full/instrumen-self-assessment-izin-operasional-rumah-sakit-kelas-cdoc 18/30
N
OPERSYARATAN KELAS C
KEADAAN
RS SAAT
INI
KETERANG
AN
>. SuCtin Aaratus +
!reating
1. Masker Anes!EM (6aCe Mask) Anak$
De#asa !ayi
+
2. :aryngeal Mask :MA +3. !ag Eale Mask (!EM) !ayi0 Anak0
De#asa
+
%. Simle Mask (Plastik) De#asa0 Anak +
4. ;aCksn ees +
5. ,ksigen <ank <ransrt Small Si8e +
*irCulatin
1. De7i-rillatr +
2. Syringe Pum +
3. In7usin Pum +
%. In7usin Pressure !ag +4. In7use Barmer +
5. Standart In7use +
. <im-angan Dara +
Alat Mnitr Pelayanan <erai Intensi7
1. Mnitr Sederana +
2. Mnitr *anggi +
3. Mnitr Sangat *anggi +
%. Pulse ,ymeter +
4. *anmeter +
5. <ensimeter +
. StetsCe +
Alat Penun&ang Pelayanan <erai Intensi7
1. /-$Meter +
2. "luC – StiCk +
3. !ld "as Analy8er +
%. Sirmeter Manuil +
4. /eCting – Set +
5. Dek Sterille Set +
. <,6 "uard +=. In7ant Barmer +
>. Mesin !ulleau Drain +
Alat *anggi Pelayanan <erai Intensi7
1. Alat Pemeriksa /emgl-in +
2. Alat Pemeriksa "ula Dara +
3. Alat Pemeriksa leCtrlit +
%. Alat Pemeriksa :aCtate Dara +
7/24/2019 INSTRUMEN SELF ASSESSMENT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS C.doc
http://slidepdf.com/reader/full/instrumen-self-assessment-izin-operasional-rumah-sakit-kelas-cdoc 19/30
N
OPERSYARATAN KELAS C
KEADAAN
RS SAAT
INI
KETERANG
AN
". Pelayanan Mikr-ilgi
1. !isa7ety *a-inet :eel 2A +
2. Mikrsk (!inkuler0 em-esaran
1???)
+
3. Sink dan ak untuk Pe#arnaan +
%. !unsen +
4. InCu-atr0 suu sd %4* (Suu 2?$%4 *) +
5. InCu-atr0 suu samai =?$>?
* +. e7rigeratr suu % * (Kaasitas yang
-esar 5?? liter)
+
=. 6ree8er $2? * (Kaasitas 2?? liter) +
>. Sentri7us (Elume <a-ung sd 14 mlH
KeCeatan sd 1?.??? rm)
+
1?. <im-angan Analitik (Kaasitas
menim-ang di -a#a 1 gram)
+
11. <im-angan !alanCe untuk media
(Kaasitas sd 1 kilgram)
+
12. Bater Puri7ier +
13.Autkla7 (Elume 5? liter)
+
1%. Alat$alat gelas (<a-ung reaksi0
rlenmeyer0 Piet)
+
/. Pelayanan Patlgi Antmi
uang <u (uang Pemtngan ;aringan dan Pemeriksaan Mikrskik)
1. Brk Statin "rssing Statin +
2. Autsi Set +
3. Pisau Ptng (1 set) +
%. "unting (lurus0 -engkk0 keCil) +
4. "erga&i :istrik +
5. Pinset0 SCalel +. Alat Pengukur (Penggaris !esi) +
=. Alat Pengukur !erat (<im-angan) 1 kg +
>. Alat Pengukur !erat (<im-angan) J 1 kg +
1?. : KaCa Pem-esar +
7/24/2019 INSTRUMEN SELF ASSESSMENT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS C.doc
http://slidepdf.com/reader/full/instrumen-self-assessment-izin-operasional-rumah-sakit-kelas-cdoc 20/30
N
OPERSYARATAN KELAS C
KEADAANRS SAAT
INI
KETERANG
AN
11. <alenan (Alas Pemtng ;aringan) +
uang Pemrsesan ;aringan (/istlgi
1. AutmatiC <issue PrCessing +
2. Manual <issue PrCessing +
3. AutmatiC Staining MaCine +
%. Manual Staining +
4. m-edding *enter +
5. 6ully Mtri8e tary MiCrtme +Bater-at
+
. Manual MiCrtme + Bater-at +
=. *rystat +
>. /llate +
1?. Peralatan "elas untuk PrCessing
Manual
+
11. <imer +
12. MiCrsCe !inCular +
13. Eirtual MiCrsCe +
1%. :emari Asam +
14. P Meter +15. Alkl Meter +
uang Klinik Sitlgi
1. <emat <idur Pasien +
2. :amu Srt +
3. <emat <idur "yneklgy +
%. :amu ntgen +
4. :emari Penyimanan !aan$!aan
69A!
+
5. Me&a <rlly untuk alat +
. Me&a Ker&a +
=. Kursi +
>. Sekulum (*Cr !e-ek) +
1?. AutClae (Sterillisatr :istrik) +
11. Pistn "un +
12. MiCrsCe !inCular +
uang PemrCessan *airan (Sitlgi)
1. Manual Staining ;ar +
2. *yt *entri7uge 14?? rm +
3. *yt Sin +
%. <imer +
4. Piet Set (Dari KeCil sd !esar masing$
masing)
+
5. MiCrsCe !inCular +
. :iuid !ase *ytlgy Manual +
7/24/2019 INSTRUMEN SELF ASSESSMENT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS C.doc
http://slidepdf.com/reader/full/instrumen-self-assessment-izin-operasional-rumah-sakit-kelas-cdoc 21/30
N
OPERSYARATAN KELAS C
KEADAAN
RS SAAT
INI
KETERANG
AN
=. :iuid !ase *ytlgy AutmatiC
MaCine
+
>. Erte +
1?. :emari Pendingin Kulkas +
11. Alkl Meter +
12. /air Dryer +
13. ak Slide +
uang Immunistkimia
1. Mesin Standar AutmatiC Pulasan
Immunistkimia
+
2. 6ully Mtri8e tary MiCrtme
Bater-at
+
3. /tlate +
%. :emari Pendingin %* +
4. 6ree8er $2? * +
5. <imer +
. MiCrsCe !inCular +
=. MiCrsCe Du-le /ead +
uang Imun7luresensi
1. Mikrsk Imun7luresensi :engkaDengan Kamera dan Kmuter + P*
+
uang Diagnsa
1. MiCrsCe !inCular +
2. MiCrsCe Du-le /ead +
3. 6ie /eaded MiCrsCe +*amera
AttaCed +P*
+
%. Me&a untuk Mikrsk +
4. Kursi untuk Diagnsis +
5. :emari !uku (!uild In) +
I. Pelayanan Patlgi Klinik
Peralatan Umum
1. !isa7ety *a-inet :eel 2A +
2. Mikrsk +
3. Sink :a-ratrium +
%. ak untuk Pe#arnaan +
4. Bater-at +
5. e7rigeratr suu 2$= * +
. 6ree8er $2? * +
=. Sentri7us +
>. MiCrsentri7us +1?. Mikriet +
11. Erte Mier +
12. <im-angan Analitik +
13. P/ Meter +
7/24/2019 INSTRUMEN SELF ASSESSMENT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS C.doc
http://slidepdf.com/reader/full/instrumen-self-assessment-izin-operasional-rumah-sakit-kelas-cdoc 22/30
N
OPERSYARATAN KELAS C
KEADAAN
RS SAAT
INI
KETERANG
AN
5. ,ygen <ank <ransrt Small Si8e +
*irCulatin
1. De7i-rillatr +
2. Syringe Pum +
3. In7usin Pum +
%. In7usin Pressure !ag +
4. In7use Barmer +
5. Standart In7use +
. <im-angan Dara +
=. Srt Sine !ard +
>. :ng Sine !ard +
Alat Mnitr esusitasi dan mergenCy1. Mnitr Standar +
2. Mnitr *anggi +
3. Pulse ,ymeter +
%. *anmeter +
4. <ensimeter +
5. StetsCe +
Alat *anggi esusitasi dan mergenCy
1. Alat Pemeriksa /emgl-in +
2. Alat Pemeriksa "ula Dara +
3. Alat Pemeriksa leCtrlit +%. Alat Pemeriksa :aCtate Dara +
Alat Pelayanan <erai Intensi7
Alat Utama
1. Eentilatr Standar +
2. Eentilatr *anggi +
3. Eentilatr !ayi +
Perlengkaan :i7e Surt Pelayanan <erai Intensi7
Air#ay
1. :aringsCe Set De#asa Anak!ayi +
2. :aringsCe MC *y +
3. 9asaryngeal <u-e +
%. ,raryngeal <u-e +
4. ndtraCeal <u-e (<<) De#asa
Anak!ayi
+
5. Stylet +
. Magyl 6rCe De#asa0 Anak!ayi +
=. Mut Sreader +
7/24/2019 INSTRUMEN SELF ASSESSMENT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS C.doc
http://slidepdf.com/reader/full/instrumen-self-assessment-izin-operasional-rumah-sakit-kelas-cdoc 23/30
N
OPERSYARATAN KELAS C
KEADAAN
RS SAAT
INI
KETERANG
AN
1%. InCu-atr +
14. Autkla7 +
15. ,en +
1. IA Sistem +
1=. tatr +
1>. !unsen +
2?. 6ume /d +
21. Bater Puri7ier +
22. Sitsentri7us +
23. Sektr7tmeter +
2%. Peralatan "elas +
Pelayanan
/ematlgi
1. /ematlgy Analy8erH <ree PartsDi77erential (!)
+
2. *agulmeter +
3. Sektr7tmeter +
%. Peralatan :a&u nda Dara (:D) +
Kimia Klinik
Alat Utama
1. *emistry Analy8er +
2. 6tmeter Sektr7tmeter +
3. Analisa gas dara +
%. Urine Analy8er +
;. Pelayanan adilgy
Dianstik
1. 6ilm Eie#er +
2. *assete ' 6ilm G$ay +
3. 6ilm Marker +
%. 6ilm Dryer +
4. *< MultisliCe +
5. US" %D +
. M-ile G$ray +
=. Dental G$ray +
>. PiCture ArCiing *mmuniCatin
System (PA*S)
+
1?. Peralatan Prteksi adiasi +
11. Perlengkaan Prteksi adiasi +
12. mergenCy Kit +
13. Eie#ing ! +
1%. "eneratr Set +
N PERSYARATAN KELAS C KEADAAN KETERANG
7/24/2019 INSTRUMEN SELF ASSESSMENT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS C.doc
http://slidepdf.com/reader/full/instrumen-self-assessment-izin-operasional-rumah-sakit-kelas-cdoc 24/30
ORS SAAT
INIAN
K. Pelayanan ea-ilitasi Medik
1. Me&a Periksa <emat <idur Periksa
aminatin <a-le
+
2. :amu Periksa aminatin :am
:igt/anging :am
+
Dianstik
1. "nimeter +
2. /andgri Stregt Dynammeter +
3. /andeld Dynammeter +
%. 6d <rlley Desentralisasi +
4. InClinmeter +
5. 9e-uli8er ;et +
. 9e-uli8er Ultrasund +
=. ,ymeter Pulse ,ymetry ,ksigen
Saturasi
+
>. Peak 6l# Meter +
1?. Sirmeter +
11. <ensimeter Anaerid
Sygmmanmeter Anerid
+
12. <ensimeter Digital
Sygmmanmeter Digital
+
13. StetsCe Stetsk +
<erai Psiklgi
1. Peralatan Knsultasi dan terai +
6isi <erai Pasi7
1. !at Birl Pl +
2. *ane0 *rutC0 and #alker tis and
ads *ane Set
+
3. *rutCes Set +
%. leCtr Stimulatin ' Analgesia +
4. rgCyCle +
5. aminatin <a-le +
. erCise !yCyCle +
=. :amu In7rared +
>. :aser <erai +1?. Matras Mattress *er 7r mediCal
Purses
+
11. MiCr#ae Diatermy +
12. Para7in !at +
13. Paralell !ars +
N
OPERSYARATAN KELAS C
KEADAAN
RS SAAT
INI
KETERANG
AN
7/24/2019 INSTRUMEN SELF ASSESSMENT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS C.doc
http://slidepdf.com/reader/full/instrumen-self-assessment-izin-operasional-rumah-sakit-kelas-cdoc 25/30
1%. Plat7rm Balker +
14. eCirCal Balker +
15. eerse Balker +
1. lling <riCes Balker +
1=. lling "liding Balker +
1>. Srt#ae Diatermy +
2?. Stair$*lim-ing Balker +21. Standar Balker +
22. Susentin ' Pulley uiment +
23. <ilt <a-le +
2%. <raCtin Unit +
24. <readmill +
25. Kursi da Beel *air +
Senam ("ymnasium)
1. Perangkat ,laraga Senam +
"IP1. Peralatan uang "IP +
!engkel /alus Ker&a Kayu
1. Peralatan /alusKayu ,rttik dan
Prstetik ,P
+
:. Pemulasaran ;ena8a
1. !dy !ags +
2. DisseCtin <a-le +
3. Autsi Instrument +
%. /ead :am +
4. aminatin :am +
5. !dy <rlley +
. Prearatin <a-le +
=. e7rigerated Mrtuary *a-inet +
>. !dy !ags +
1?. DisseCtin <a-le +
M. Instalasi "i8i
Asuan "i8i ra#at Ina
Kegiatan Asuan "i8i
1. Alat Ukur <inggi -adan dan -erat -adan +
2. Alat ukur lingkar lengan atas +
3. Knee /igt (Alat Ukur <inggi :utut) +
%. 6d mdel +
4. Skin7ld +
5. <im-angan !ayi +
N
OPERSYARATAN KELAS C
KEADAAN
RS SAAT
INI
KETERANG
AN
. Alat Ukur Pan&ang !adan !ayi +
7/24/2019 INSTRUMEN SELF ASSESSMENT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS C.doc
http://slidepdf.com/reader/full/instrumen-self-assessment-izin-operasional-rumah-sakit-kelas-cdoc 26/30
=. !ed SCale +
>. !ieleCtriCal Analysis ImedanCe +
1?. *air SCale +
11. Pita Ukur :ingkar Pinggang dan Pinggul +
Kegiatan Pelayanan Makanan
1. Me&a Distri-usi Makanan +2. ak Alat Makan +
3. :emari Alat Makan +
%. Alat Pemanas (Kmr) +
4. e7rigeratr Kusus Makanan *air +
5. e7rigeratr +
. <emat PenCuCian Alat +
=. 6d <rlley Sentralisasi +
>. 6d <rlley Desentralisasi +
1?. <rlley Makanan Kelas EIP +
11. <im-angan Makanan +
12. !lender +13. Alat Makan Kusus De#asa +
1%. Alat Makan Pasien Anak +
Asuan "i8i a#at ;alan (Di uang Knseling "i8i)
1. Alat Ukur <inggi -adan dan -erat -adan
(De#asa dan Anak)
+
2. Alat ukur lingkar lengan atas +
3. 6d mdel +
%. Skin7ld +
4. :emari kaCa (Untuk 6d Samle) +
Penyelenggaraan Makanan (Di uang Penerimaan)
1. <im-angan :antai +
2. <im-angan Duduk +
3. <im-angan Digital +
%. <rlley !arang +
4. Basta7ell +
5. <emat Sama +
Di uang Penyimanan !aan Makanan Kering
1. <im-angan :antai +
2. <im-angan Duduk +
3. Pallet +
%. e7rigeratr +
N
OPERSYARATAN KELAS C
KEADAAN
RS SAAT
INI
KETERANG
AN
4. <emat Sama +
5. *iller % Pintu +
7/24/2019 INSTRUMEN SELF ASSESSMENT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS C.doc
http://slidepdf.com/reader/full/instrumen-self-assessment-izin-operasional-rumah-sakit-kelas-cdoc 27/30
. <angga :iat +
=. /and :i7t +
>. <rlley !arang +
1?. <im-angan :antai +
11. *ntainer !ertutu +
12. A* Slit +
Di uang Penyimanan !aan Makanan Segar
1. <im-angan Duduk +
2. <im-angan Digital +
3. e7rigeratr +
%. <emat Sama +
4. *iller % Pintu +
5. <rlley !arang +
. <im-angan :antai +
=. <im-angan Duduk +
>. *ntainer !ertutu +
1?. *ntainer !ertutu +11. 6ree8er *a-inet +
12. *ld m 6ree8er (<em 14* sd
1= *)
+
13. *ld m *iller (<em 2 * sd = *) +
1%. InseCt Killer +
Di uangan Persiaan !aan Makanan
1. <im-angan Duduk +
2. <im-angan Digital +
3. Mesin Pemtng Daging +
%. Mesin Pemtng Sayuran +
4. !ak *uCi +
5. Penggiling Daging +
. Mier +
=. !lender +
>. Penggiling !um-u +
1?. <alenan +
11. 6d PrCessr +
12. Peeler +
13. <emat Sama +
1%. InseCt Killer +
14. Pisau +
Di uang Penglaan Makanan
1. <im-angan +
2. *king ange (<ungku) +
3. 6rying Pan +
%. "elas Ukur +
4. !ain Marrie +
5. !lender +
. !iling Pan +
N
OPERSYARATAN KELAS C
KEADAAN
RS SAAT
INI
KETERANG
AN
=. !iling Pan +
>. ,en +
1?. /ig Pressure *ker +
7/24/2019 INSTRUMEN SELF ASSESSMENT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS C.doc
http://slidepdf.com/reader/full/instrumen-self-assessment-izin-operasional-rumah-sakit-kelas-cdoc 28/30
11. iCe *ker +
12. Pan Dadar *elk <elur +
13. Du-le Sink /eay +
1%. <emat Sama +
14. <rlley +
15. Kuali ange +
1. e7rigeratr +1=. 6ree8er +
1>. *iller +
2?. :emari Alat +
21. ak Alat +
22. :emari Makanan Matang +
23. Mesin Braing +
2%. PanCi set +
24. InseCt Killer +
25. Me&a Persiaan SnaCk0 Makanan *air +
2. *etakan <elur +
2=. Ba&an +2>. *ntainer <ertutu +
Di uang Distri-usi
1. 6d <rlley Makanan Dengan Pemanas +
2. 6d <rlley Makanan <ana Pemanas +
3. <im-angan Duduk +
Di uang PenCuCi dan Penyimanan Alat
1. Mesin PenCuCi Alat +
2. !ak PenCuCi Alat +
3. :emari +
%. ak Alat +
4. <emat Sama +
Di uang 6rmula
1. Sterilisatr +
2. <emat Sama +
3. "elas Ukur +
%. Mier +
4. !lender +
5. Kmr "as +. <ungku +
=. *king ange (<ungku) +
>. e7rigeratr +
1?. Mesin PenCuCi !tl +
11. !ain Marrie +
12. :emari !aan Makanan Kering +
N
OPERSYARATAN KELAS C
KEADAAN
RS SAAT
INI
KETERANG
AN
13. ak !tl susu +
1%. <rlley +
14. <rlley +
15. ak Alat +
7/24/2019 INSTRUMEN SELF ASSESSMENT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS C.doc
http://slidepdf.com/reader/full/instrumen-self-assessment-izin-operasional-rumah-sakit-kelas-cdoc 29/30
1. !ak PenCuCi Alat +
IV. SARANA DAN PRASARANA
1. !angunan uang "a#at Darurat + +
2. !angunan uang a#at ;alan + +
3. !angunan uang a#at Ina + +
%. !angunan uang !eda +4. !angunan uang a#at Intensi7 +
5. uang Islasi +
. uang Penyimanan Peralatan dan
!arang !ersi
+
=. uang Pera#at +
>. uang Sta7 Dkter + +
1?. uang <unggu Keluarga Pasien + +
11. !angunan uang Islasi +
12. !angunan uang adilgi + +
13. !angunan uang :a-ratrium Klinik + +
1%. !angunan uang 6armasi +14. !angunan uang "i8i +
15. !angunan uang ea-ilitasi Medik +
1.!angunan uang Pemeliaraan Sarana
Prasarana
+
1=. !angunan uang Pengellaan :im-a +
1>. uang Sterlisasi +
2?. !angunan uang :undry +
21. !angunan uang Pemulasaran ;ena8a +
22. !angunan uang Administrasi + +
23. !angunan uang "udang +
2%. !angunan uang Sanitasi +24. !angunan uma Dinas ' Asrama +
NO
PERSYARATAN KELAS C
KEADAAN
RS SAAT
INI
KETERANGAN
25. Am-ulan + 2
2. . Kmite Medis +
2=. . PKMS +
2>. . Perustakaan +
3?. uang ;aga Kass +
31. . Pertemuan +
7/24/2019 INSTRUMEN SELF ASSESSMENT IZIN OPERASIONAL RUMAH SAKIT KELAS C.doc
http://slidepdf.com/reader/full/instrumen-self-assessment-izin-operasional-rumah-sakit-kelas-cdoc 30/30
32. . Diklat +
33. . Diskusi +
3%. Skill :a- dan Audiisual +
34. Sistem In7rmasi uma Sakit + +
35. Sistem Dkumentasi Medis Pendidikan +
3. :istrik + +
3=. Air + +3>. "as Medis +
%?. :im-a *air +
%1. :im-a Padat +
%2. Penanganan Ke-akaran +
%3. Kmunikasi +
V. ADMINISTRASI
1. Status !adan /ukum +
2. Struktur ,rganisasi +
3. <atalaksana <ata Ker&a Uraian <ugas +
%. Peraturan Internal uma Sakit (/!: 'MS!:)
+
4. Kmite Medik +
5. Kmite tik ' /ukum +
. Satuan Pemeriksaan Internal +
=. Surat I8in Praktik Dkter + +
>. Surat I8in Ker&a !idan dan Pera#at + +
1?. Per&an&ian Ker&asama uma Sakit '
Dkter
+ +
11. Akreditasi S +
12. Surat I8in Penyelenggaraan adilgi +
Top Related